Вопрос 2. Классификация операций на тканях периодонта
В зависимости от целей оперативного вмешательства, степени сложности, объема оперативные методики систематизируют следующим образом.
1. Гингивальные операции. Их проводят в пределах свободной и прикрепленной десны.
1.1. Кюретаж
1.2. Гингивотомия.
1.3. Гингивэктомия.
2. Мукогингивальные операции. Они проводятся на свободной, прикреплен ной десне и альвеолярной слизистой.
2.1. Френулотомия.
2.2. Пластика короткой уздечки губ и языка.
2.3. Вестибулопластика.
2.4. Закрытие изолированных рецессии десны.
3. Остеомукогингивальные операции. Их осуществляют на десне, альвеолярной слизистой оболочке и на костной ткани альвеолярного отростка.
3.1. Лоскутные операции
3.2. Модифицированные лоскутные операции
3.3. Операции апикального смещения лоскута.
Вопрос 3. Гингивальные операции
Кюретаж.Закрытый кюретаж. Классическим показанием к данному способу лечения являются неглубокие десневые карманы. Вместе с тем практика показывает, что кюретаж как паллиативный способ хирургического лечения может быть проведен и при более глубоких костных карманах.Противопоказаниемк кюретажу следует считать фиброзно измененную стенку десневого кармана, истончение десны, абсцедирование.
Техника операции. После обезболивания при помощи острого экскаватора кюретки проводят тщательное удаление над- и поддесневых зубных отложений, после чего полируют поверхность корня зуба при помощи скейлера. На втором этапе операции производят выскабливание внутренней стенки кармана. В заключение карман промывают струей стерильного изотонического раствора натрия хлорида. После образования кровяного сгустка десну закрывают защитной повязкой сроком на 1 неделю. С течением времени при благоприятных условиях за счет организации сгустка и сокращения десны глубина кармана уменьшается. Недостатками кюретажа являются отсутствие визуального контроля за стенками и дном кармана во время операции и практически отсутствие возможности полного удаления эпителия.
Кюретаж открытыйпредложен с целью преодоления недостатков закрытого кюретажа, а именно: более полноценно удалить зубные отложения и грануляции из карманов глубиной от 4 до 6 мм. Операцию проводят как минимум через неделю после предварительного удаления зубных отложений и устранения воспаления.
Техника операции. Скальпелем проводят фестончатый скошенный внутрь разрез до основания кармана. После отслаивания лоскутов удаляют остатки зубного камня и грануляции, лоскуты деэпителизируют, корневые поверхности зубов сглаживают, биомодифицируют. Участок вмешательства промывают антисептическим раствором — перекисью водорода или фурацилином, но не хлоргексидином! При отсутствии достаточного количества крови в ране стенки карманов слегка травмируют, чтобы сформировался надежный кровяной сгусток. Обработанные лоскуты укладывают на место. В межзубных промежутках накладывают узловые швы, а затем — периодонтальную повязку. При операции по Рамфьорду повязку сохраняют в течение первых 3 сут, после чего оперированный участок ведется без защитной повязки. По методике Лемецкой швы не накладывают вообще, зато повязку сохраняют в течение 9 сут, меняя каждые 3 дня. Такое упрощение способствует максимально широкому использованию методики врачами-практиками.
Гингивотомия— рассечение десны. Показаниями к гингивотомии являются периодонтальный абсцесс, глубокие и узкие периодонтальные карманы. Техника операции Под местным обезболиванием вертикальным разрезом рассекают стенку кармана на всю глубину. Распатором отсепаровывают края рассеченного десневого края, затем кюретажной ложкой выскабливают периодонтальный карман, удаляют зубные отложения, проводят деэпителизацию внутренней поверхности отслоенных лоскутов. В конце операции лоскуты укладывают на прежнее место и фиксируют швами. При вскрытии периодонтальных абсцессов предпочтение чаще отдают горизонтальному разрезу, который проводят по нижнему полюсу гнойника, полость промывают растворами антисептиков и дренируют.
Гингивэктомия— иссечение десны показано при наличии истинных десневых карманов. Одним из непременных условий для удачного исхода гингивэктомии является достаточное количество зоны прикрепленной десны (не менее 2 мм), которая должна остаться после иссечения кармана на всю глубину. Данная методика не проводится при костных карманах. Техника операции После анестезии определяют глубину кармана в области каждого зуба на протяжении планируемого для операции участка. Глубину кармана измеряют как с вестибулярной, так и с язычной поверхности. При помощи скальпеля № 11 или № 15 иссекают десневую стенку кармана на уровне его дна. Плоскость разреза должна быть несколько скошена в апикальном направлении. Для сохранения архитектоники десны разрез делают фестончатым. Межзубную часть десны иссекают. Иссеченная маргинальная часть десны удаляется кюреткой. Обнажившуюся поверхность корня тщательно обрабатывают, полируют. Гемостаз обеспечивают тампонадой десны марлевыми салфетками с 3 % раствором перекиси водорода. Во многих случаях ликвидация периодонтальных карманов на дистальной поверхности последних моляров сопряжена с техническими трудностями, обусловленными топографо-анатомическими особенностями. Дистальные периодонтальные карманы иссекают при помощи скальпеля. Проведение гингивэктомии за последним зубом мудрости нередко затруднено из-за наличия там значительно утолщенной десны. Иссечение десны при помощи горизонтального разреза в таких случаях не оправдано, так как приводит к образованию обширной долго заживающей раневой поверхности. Избежать этого можно путем проведения сходящихся вертикальных разрезов с вестибулярной и небной, или лингвальной поверхности кармана. Клиновидный участок десны удаляют, истончают изнутри оставшиеся края лоскутов и ушивают отдельным узловым швом. Раневая поверхность десны в других участках закрывается периодонтальной повязкой на срок 10—14 дней. Эпителизация раневой поверхности начинается через несколько дней после операции. Полная эпителизация заканчивается через 2 недели. К этому периоду формируется зубодесневое прикрепление. При этом фибробласты из супраальвеолярной ткани, граничащей с поверхностью зуба, пролиферируют с образованием новой соединительной ткани. Если репаративные процессы наступают вблизи поверхности зуба, свободной от зубного налета, формируется десневой край, ничем не отличающийся от здоровой десны. Важно, что высота свободной десны после заживления раны может отличаться в области отдельных зубов. Восстановление новой свободной десны в процессе заживления раневой поверхности сопровождается разрастанием дешевого края в коронарном направлении от линии разреза, и это приводит к формированию десневой щели. Полное заживление десны после гингивэктомии наступает через 4—5 недель, хотя поверхность десны может выглядеть вполне здоровой уже через 2 недели. В процессе заживления десны может отмечаться незначительное ремоделирование гребня альвеолярного отростка, что выявляется рентгенологически.