лекции фарма / Сердечные гликозиды

Сердечные гликозиды

Классификация:

1. По источникам получения

Наперстянка пурпурная	Дигитоксин
Наперстянка шерстистая	Дигоксин Целанид
Страфан	Страфантин
Майский ландыш	Коргликон
Горицвет весенний	Адонизид

Сердечные гликозиды также содержатся в баярышнике и пионе, которые используются ввиде настоек

2. По фармакокинетике

1. Полярные

• Строфантин

• Коргликон

• водорастворимые, плохо всасываются из ЖКТ, вводятся только в/в

• в крови слабо связываются с белками плазмы, поэтому эффект развивается быстро

• неглубоко проникают в кардиомиоциты, поэтому эффект короткий

• не метаболизируются в печени, выводятся почками в неизмененном виде

• не кумулируют

• используются при ОСН

2. Неполярные

• Дигитоксин

• жирорастворимые, хорошо всасываются из ЖКТ, вводятся per os

• в крови полно связываются с белками плазмы, поэтому эффект развивается постепенно

• глубоко проникают в кардиомиоциты, поэтому эффект длительный

• метаболизируются в печени, выводятся с желчью в тонкий кишечник, откуда способны повторно всасываться

• кумулируют

• используются ХСН

3. Промежуточные

• Дигоксин

• Целанид

Механизм действия:

1. Все сердечные гликозиды состоят из 2 частей: сахаристой (гликон), отвечающей за фармакокинетику, и несахаристой (агликон или генин), отвечающей за фармакодинамику. Своей несахаристой частью сердечные гликозиды связываются с SH-группами мембранного фермента Na⁺/K⁺-АТФ-азы и блокируют его, как следствие в клетке накапливаются ионы Na⁺, что приводит к активации фермента Na⁺/Ca²⁺-ATФ-азы в саркоплазматическом ретикулюме (эндогенном депо Са²⁺), как следствие в цитоплазму поступают ионы Са²⁺, которые снимают тропаниновую блокаду с белка актина, что ведет к образованию большего колличества актино-миозиновых комплексов, а следовательно повышению сократимости миокарда

2. Сердечные гликозиды способствуют поступлению Са в кардиомиоциты из межклеточного пространства

3. Сердечные гликозиды повышают чувстительность β1-адрено-R сердца к эндогенным КАТ

Эффекты:

1. Кардиальные

1. Положительный инотропный, т.е. повышение сократимости миокарда, за счет повышения С(x) внутриклеточного Са²⁺. Увеличение сократимости сердца, более полное изгнание крови из полостей сердца, более полное наполнение кровью полостей сердца, повышенное растяжение стенок сердца и по закону Франка-Старлинга – увеличение сердечного выброса, т.е. систола становится сильной и короткой

2. Отрицательный хронотропный

• в результате увеличения сердечного выброса активируются баро-R дуги аорты, возбуждается n. vagus, возникает брадикардия, удлиннение диастолы

3. Отрицательный дромотропный

• замедляют проведение импульсов по А/В соединениям

4. Положительный батмотропный

• повышают возбудимость эктопических водителей ритма, за счет повышения С(х) внеклеточного К

2. Внекардиальные

1. Седативное действие на ЦНС

2. Мочегонный эффект

• складывается из прямого и косвенного действия на почки:

прямое	блокада Na+/K+-АТФ-азы в почечных канальцах, снижение реабсорбции Na и воды, увеличение диуреза
	имея стероидную структуру, конкурируют с альдостероном за его R в собирательных трубочках, снижение реабсорбции Na и воды, увеличение диуреза
косвенное	снижают застойные явления, повышают скорость клубочковой фильтрации, увеличение диуреза
	снижают застойные явления, в печени ускоряют разрушение альдостерона

Применение:

1. ОСН (полярные сердечные гликозиды)

2. ХСН (неполярные и промежуточные сердечные гликозиды)

3. Кардионеврозы (настойки ландыша, пиона, боярышника)

4. Мерцательная аритмия

5. Фибрилляция предсердий

6. Суправентрикулярные тахикардии

7. Дилятационная кардиомиопатия

8. Легочное сердце

Осложнения:

Осложнения	Коррекция
1. Брадикардия (вплоть до остановки сердца в систоле)	М-холиноблокаторы (атропин)
2. Тахикардия	β-адреноблокаторы (анаприлин)
3. Аритмии	Блокаторы медленных Са-каналов или дифенин
4. ЖКТ – диспепсия, анорексия	Снижение дозы препарата
5. ЦНС (угнетение вплоть до комы и изменения цветовосприятия (желто-зеленые тона))	Отмена препарата

Лечение передозировки:

Этап	Проводимые мероприятия
Отмена препарата
2. Уменьшение всасывания из ЖКТ	Адсорбенты активированный уголь – как минимум 20 таблеток в полстакане воды) Энтерасгель Полифенам Антациды Альмагель Фосфолюгель Маалокс Вяжущие средства Препараты висмута Танин Отвар коры дуба
3. Ускорение выведения препарата из ЖКТ	Слабительные Сернокислая магнезия Рвотные средства Апоморфина гидрохлорид
4. Снижение концентрации препарата в крови	Метод форсированного диуреза сначала в/в капельно вводят большие объемы жидкости, т.е. препарат разбавляют и в конце капельницы в/в струйно вводят сильный диуретик (лазикс)
5. Введение специфического антагониста (антидота)	Унитиол донатор SH-групп, т.е. связывает сердечные гликозиды, восстанавливая активность Na+/K+-АТФ-азы АТ к Fab фрагментам сердечных гликозидов
6. Снижение концентрации Са	Блокаторы Са-каналов Комплексоны ЭДТА – образует нераствор. комплексы с ионами Ca
7. Восполнение дефицита K+	Введение препаратов K (KCl) Комплексные препараты К и Мg Панангин Аспаркам Поляризационная смесь 400 мл 5% глюкозы + 20 мл 10% КСl + 20 мл 25% MgS + 4 Ед инсулина (инсулин и Mg повышают проницаемость ЦПМ для ионов К)
Если проводимые мероприятия оказались малоэффективными, больной переводится на гемодиализ
Симптоматическая терапия (см. таблицу по осложнениям)