Миастения.

Миастения - слабость скелетных мышц, наследственное аутоиммунное заболевание.

В нервно-мышечных синапсах больных миастенией повышается активность ацетилхолинэстеразы, уменьшается на 70-90% количество Н-холинорецепторов. АХ утрачивает возможность вызывать достаточную для сокращения мышц деполяризацию.

У 85-90% больных в крови присутствуют антитела к Н-холинорецепторам скелетных мышц. Титр антител коррелирует с тяжестью болезни. Антитела, активируя каскад реакций системы комплемента, стимулируют высвобождение протеолитических ферментов с последующим сегментарным некрозом мышечных волокон.

При миастеничеком кризе возникают острые расстройства дыхания и глотания, иногда с летальным исходом. Провоцирующими факторами являются инфекции, психоэмоциональный стресс, беременность, роды. Для интенсивной терапии миастенического криза проводят искусственную вентиляцию легких.

Для патогенетического лечения миастении применяют антихолинэстеразные средства с прямым Н-холинмиметическим влиянием (галантамин, прозерин, пиридостигмин, дистигмин, оксазил). Эти препараты увеличивают у больных миастенией объем движений и мышеч­ную силу, улучшают двигательную активность, придают ощущение лег­кости. Нежелательные М-холиномиметические эффекты устраняют введением под кожу атропина или метацина.

Передозировка антихолинэстеразных средств сопровождается развитием холинергического криза в виде спутанного сознания, атаксии, слабости скелетных мышц, мускариноподобных симптомов. Необходима экстренная дифдиагностика миастенического и холинергического криза (прозерин в/м - через 15-20 минут восстановление мышечной функции при миастении).

Атония гладких мышц.

Антихолинэстеразные средства показаны при атонии пищевода, кишечника, мочевого пузыря и паралитической непроходимости кишечника и слабости родовой деятельности.

Декураризация.

Для устранения миопаралитического эффекта антидеполяризующих миорелаксантов вливают в вену галантамин, прозерин, хзинотилин на фоне защиты М-холинорецепторов атропином.

Антихолинэстеразные средства противопоказаны при ирите, иридоциклите, брадикардии, стенокардии, недавно перенесенном инфар­кте миокарда, органических заболеваниях сердца, выраженной арте­риальной гипотензии, тиреотоксикозе, бронхиальной астме, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, спастических состояниях кишечника, желче- и мочевыводящих путей, тетании, эпилепсии, болезни Паркинсона.

Острое отравление ФОС

Острое отравление возникает при передозировке средств для ле­чения глаукомы, поступлении в организм инсектицидов, акарицидови боевых отравляющих веществ. Описан прием ФОС с целью самоубий­ства. 80% случаев интоксикации пестицидами приходится на отравле­ние ФОС.

Чаще всего ФОС попадают в организм через рот (небрежное хранение бы­товых пестицидов, употребление овощей и фруктов, обработанных ядохимика­тами), кожные покровы (пребывание на складах пестицидов, случайное загряз­нение одежды), ингаляционно (неострожное распыление пестицидов). ФОС как липофильные вещества хорошо растворяются в липидах клеточных мембран и жировых депо. Всасывание начинается уже в полости рта, продолжается в желудке, тонком и толстом отделах кишечника. Значительная часть молекул сорбируется на эндотелии сосудов, эритроцитах, депонируется в жировой ткани, уча­ствует в энтерогепатической циркуляции. Повторное поступление депонирован­ного вещества в кровь вызывает рецидив интоксикации. Карбофос и хлорофос преобразуются в активные метаболиты.

Патогенез отравления обусловлен необратимым ингибированием ацетилхолинэстеразы. Значительное накопление ацетилхолина сопро­вождается перевозбуждением М- и Н-холинорецепторов ЦНС и пери­ферических синапсов. Холинопозитивный эффект завершается бло­кадой центральных холинорецепторов и периферических Н-холиноре­цепторов. ФОС оказывают также неантихолинэстеразные и нехоли-нергические эффекты - сенсибилизируют М-холинорецепторы, повы­шают выделение ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах, активируют перекисное окисление липидов, освобождают ионы кальция, фосфорилируют ферменты.

Возникают психомоторное возбуждение, дезориентация, паничес­кий страх, повышение сухожильных рефлексов, клонико-тонический судороги, генерализованная фасцикуляция. Эти симптомы возбужде­ния сменяются сопором или комой с арефлексией и параличом ске­летных мышц. В начале интоксикации развиваются тахикардия и артериальная гипертензия, затем - брадикардия, атриовентрикулярная блокада и снижение АД. Постоянно наблюдаются рвота, бурная перис­тальтика кишечника, непроизвольные дефекация и мочеиспускание, слезотечение, обильная саливация, профузное потоотделение (боль­ной купается в собственном поту). Зрачки сужены до размеров булавочной головки, при ярком освещении становятся еще более узкими. Миоз очень стойкий, сопровождается спазмом аккомодации, гиперемией конъюктивы и болью в глазу.

Ведущий синдром при интоксикации ФОС - дыхательные расстройства:

• ларингоспазм, бронхоспазм, бронхорея

• паралич дыхательного центра

• судороги дыхательных мышц (при приступе дыхание прекращается)

• паралич дыхательных мышц из-за десенситизации Н-холинорецепторов

• отек легких, ателектаз, гнойный бронхит, пневмония.

При вдыхании аэрозолей и попадании на кожу ФОС вызывают преимущественно нарушение зрения и потливость, при приеме внутрь - анорексию, рвоту, саливацию, спазм кишечника, диарею.

Специфические антидоты - атропи, реактиваторы холинэстеразы, имеющие оксимную группу (дипироксим, аллоксим, диэтилксим и изонитрозин).

Оксимная группа несет более выраженный отрицательный заряд, чем эстеразный центр блокированного фермента, поэтому устанавливает с ФОС прочную связь. Каталитическая функция ацетилхолинэстеразы восстанавливается. Реактиваторы эффектины на начальной стадии отравления, так как потом ацетилхолинэстераза становится резистентной.

ДИПИРОКСИМ - сильный реактиватор холинстеразы, как четвертичный амин действует только в периферических синапсах. ИЗОНИТРОЗИН имеет третичный азот, менее эффективен, но хорошо проникает в ЦНС. В больших дозах эти средства усиливают нервно-мышечный блок.

При первых признаках интоксикации (возбуждение, миоз, потливость, слюистечение) вводят под кожу 2-3 мл 0,1% раствора атропина сульфата и 1 мл 15% раствора дипироксима. Если симптомы отравления не исчезают, используют; повторно атропин и дипироксим в тех же дозах. При более тяжелой интоксикации (сопорозное или коматозное состояния, судороги, бронхоспазм н бронхорея) вливают в вену 3 мл 0,1% раствора атропина сульфата и вводят в вену или мышцы 1 мл 15% раствора дипироксима. Затем введение атропина повторяют по 1-3 мл каждые 5-6 минут до полного купирования бронхореи и расширения зрачков. Дипироксим назначают в мышцы с интервалом 1-2 часа. За сутки средняя доза атропина составляет 50 мг (высшая разовая доза -- 1 мг, высшая суточная доза - 3 мг). Средняя доза дипироксима - 450-600 мг. Изонитрозин вводят в мышцы или вену по 3 мл 40% раствора каждые 30-40 минут, суточная доза 3-4 г. В последующие 2-3 дня проводят поддерживающую атропинизацию. При значительных нарушениях бронхиальной проходимости дополнительно необходима ингаляция М-холиноблокаторов - ипратропия бромида (атровент) или тровентола.

Транквилизатор сибазон (уменьшает выделение ацегилхолина) и магния сульфат применяют для купирования психотических реакций и судорог. Блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нифедипин, дилтиазем) тормозят зависимое от ионов кальция освобождение ацетилхолина, оказывают антиоксидантное, нейропротективное и кардиопротективное действие, улучшают микроциркуляцию.

При длительном контакте с ФОС возможно хроническое отравление - полиневрит, вялый паралич конечностей, сменяемый спастическим параличом. Причиной неврологических расстройств являются набухание, распад и вторичная демиелинизация нервных стволов, дегенерация проводящих путей спинного мозга. Особенно опасны триарилфосфаты и фторсодержащие алкилфосфаты. В годы "сухого закона" тысячи американцев погибли от параличей, став жертвами подпольных алкогольных напитков на основе малайскою имбиря, загрязненного трифторкрезилфосфатом.