Глава 6

ОПЕРАТИВНЫЕ МЕТОДЫ

(ОСТЕОСИНТЕЗ) ВПРАВЛЕНИЯ

И ЗАКРЕПЛЕНИЯ ОТЛОМКОВ

ЧЕЛЮСТЕЙ

6.1. КЛАССИФИКАЦИЯ ОПЕРАТИВНЫХМЕТОДОВ

Оперативные методы (остеосинтез) можно разделить на открытые и закрытые, очаговые и внеочаговые.

Открытый остеосинтез заключается в сопоставлении и скреплении отломков с рассечением мягких тканей в облас­ти перелома (например, костный шов, минипластины с шу­рупами, скобы и др.). Преимущества этого метода очевидны: возможность удаления мелких костных осколков, которые обычно не связаны с мягкими тканями и, будучи оставлен­ными в ране, могут спровоцировать нагноение; точное сопо­ставление отломков и извлечение интерпонированных между ними мягких тканей; выбор наиболее подходящего способа остеосинтеза. Самым существенным недостатком открытого остеосинтеза является усугубление возникшего при переломе нарушения локальной микроциркуляции дополнительным отслаиванием мягких тканей от кости. Это может явиться причиной углубления гипоксии тканей, что приводит к воз­никновению энхондрального остеогенеза, когда костная мо­золь проходит нетипичную для нижней челюсти хрящевую стадию. Таким образом, замедляется образование полноцен­ной ангиогенной костной мозоли [Швырков М.Б. и др., 1981, 1986; Скагер А.А., 1985]. К недостаткам следует также отнес­ти образование рубцов на коже лица, возможный парез ми­мической мускулатуры и в ряде случаев необходимость уда­ления скрепляющего приспособления, т.е. выполнения повтор­ной операции. В последнее время начинает приобретать попу­лярность интраоральный подход к месту перелома, после которого не остается рубцов на коже лица, но повышается опасность инфицирования раны.

203

Закрытый остеосинтез состоит в закреплении отломков без рассечения мягких тканей в области перелома. Мягкие ткани от отломков не отслаивают и микроциркуляцию дополнитель­но практически не нарушают. Скрепляющее устройство может касаться поверхности кости на значительном расстоянии от щели перелома (например, внеротовой аппарат, спица Кирш-нера, окружающий шов). Преимущества этого метода состоят в том, что после скрепления отломков происходит прямой (ангиогенный) остеогенез, т.е. костная мозоль не имеет в сво­ем составе хряща (АА.Скагер), на коже рубцы либо не вид­ны, либо они очень небольших размеров и мало заметны, опасность парезов минимальная. К недостаткам следует отнес­ти трудность в ряде случаев вправления отломков и выполне­ния самого вмешательства «вслепую», необходимость повтор­ного, хотя и очень небольшого и малотравматичного, опера­тивного вмешательства с целью удаления приспособления, фиксирующего отломки.

Остеосинтез может быть очаговым и внеочаговым. Под оча­гом подразумевают щель перелома и травмированные окружа­ющие ткани.

Очаговым остеосинтезом считается такой вид операции, при которой скрепляющее отломки приспособление пересекает щель перелома (костный шов, накостные пластинки, спица Кирщ-нера и др.). Преимущества и недостатки очагового остеосинте-за совпадают с таковыми открытого остеосинтеза.

При внеочаговом остеосинтезе фиксирующее отломки при­способление либо находится вне щели перелома (метод Дин-гмана, Адамса и др.), либо пересекает ее над неповрежден­ными покровными тканями — слизистой оболочкой и кожей (окружающий шов с надесневой шиной, внеротовые аппа­раты).

Положительные и отрицательные свойства внеочагового остеосинтеза такие же, как у закрытого остеосинтеза. К по­ложительным чертам следует добавить то, что внеочаговый ос­теосинтез является единственным безопасным методом скреп­ления отломков при травматическом остеомиелите и после вскрытия гнойников, осложнивших течение перелома че­люсти.

Используя термины «открытый», «закрытый», «очаговый», «внеочаговый», можно составить парное, более точное, назва­ние каждому виду остеосинтеза: открытый очаговый (костный шов, минипластины с шурупами), закрытый очаговый (спи­цы Киршнера, окружающий шов), открытый внеочаговый (вне­ротовые аппараты, окружающий шов), закрытый внеочаговый (внеротовые аппараты, спицы Киршнера, методы Дингмана, Адамса, Вижнел—Бийе).

204

Мы не ставили перед собой задачу произвести обзор ли­тературы, посвященной методам иммобилизации челюстей, и дать им оценку, хотя это и представляет определенный ис­торический интерес. Для описания всех предложенных мето­дов не хватило бы одной книги, да и потребности такой нет. Безусловно, эти методы способствовали прогрессу травмато­логии, но всему свое время. Сейчас в большинстве своем они значительно или безнадежно устарели и вытеснены новыми методами, созданными на основе современных материалов, технологий и научных исследований репаративной регенера­ции кости. В последующих разделах мы коснемся лишь неко­торых методов иммобилизации отломков челюстей, кото­рые, на наш взгляд, рационально использовать в настоящее время.

6.2. ОСТЕОСИНТЕЗ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Остеосинтез верхней челюсти, безусловно, является более прогрессивным и физиологичным, чем двухчелюстное шини­рование, хотя бы уже потому, что сохраняется функция ниж­ней челюсти, незначительно страдает пищеварительная систе­ма, так как используется измельченная, а не жидкая пища, полностью компенсируются энергетические и пластические зат­раты организма, не нарушается внешнее дыхание, речь, обыч­ный режим туалета рта и бронхов и др.

Для иммобилизации верхней челюсти используют от­крытый очаговый остеосинтез — костный шов и мини-пластины с шурупами (при всех типах перело­мов), закрытый очаговый — спицы Киршнера (Ле-фор III) и закрытый внеочаговый остеосинтез — методы Дингмана, Адамса, Вижнел—Бийе, гипсовую шапочку со спицей (при всех типах) и спицу Киршне­ра (Лефор II).

В зависимости от конкретной ситуации может быть приме­нено местное или общее обезболивание. При местном обезбо­ливании предпочтительнее стволовая анестезия у круглого от­верстия и местное введение анестетика в те участки, которые не выключаются при стволовой анестезии. Наркоз проводят интубируя больного через нижний носовой ход.

205

6.2.1. Репозиция и фиксация отломка верхней челюсти с помощью гипсовой шапочки (по Дингману)

Этот вид остеосинтеза применяют прежде всего при заста­релых переломах и переломах верхней челюсти любого типа с трудно сопоставимыми отломками, так как иммобилизации предшествует плавное (в течение нескольких часов или дней) перемещение отломленного фрагмента в правильное положе­ние. Кроме того, показаниями являются преклонный возраст больного и сопутствующие заболевания, не позволяющие про­изводить более травматичные и продолжительные операции.

Противопоказан метод Дингмана при переломах свода че­репа, предположительно необходимой трепанации черепа и плоском затылке пострадавшего.

Сущность метода Дингмана состоит в прикреплении отломленного фрагмента верхней челюсти к гипсо­вой шапочке с помощью проволочной дуги-козырь­ка, проволочных (или пластмассовых) лигатур и назубной гладкой шины-скобы (рис. 6.1).

Как показывает практика, наибольшие трудности возника­ют при изготовлении гипсовой шапочки. Техника ее изготов­ления состоит в следующем: больного усаживают на табурет в центре комнаты, застелив ее пол несколькими простынями. Стальную проволоку диаметром 6—7 мм дугообразно изгиба­ют и примеривают к голове больного. Дуга должна находиться в плоскости козырька и отстоять ото лба больного на 6—8 см, а концы ее — почти касаться висков над ушными раковинами. Во избежание вращения проволочной дуги концы ее загибают на 180°, создавая петли.

Из четырехслойного куска марли свертывают конус и надева­ют на голову больного так, чтобы половина лица была закрыта. На лоб кладут полоску рыхлой ваты толщиной 2 см, а на осно­вания ушных раковин — ватные жгутики для предупреждения возникновения пролежней после наложения гипсовой повязки.

Замачивают в горячей воде 4—5 гипсовых бинтов. Двумя бинтами накладывают круговую повязку, следя за тем, чтобы туры бинта проходили ниже затылочного бугра, над бровями и основанием ушных раковин. На эту повязку помещают пет­ли проволочной дуги, а саму дугу располагают в плоскости козырька на расстоянии 6—8 см ото лба и продолжают нало­жение круговой гипсовой повязки. По окончании бинтования свешивающуюся на лицо марлю поднимают кверху, а высту­пающую на темени — опускают вниз, располагают на гипсо­вой повязке и затирают гипсом, взятым со дна таза, где зама-

206

Рис.6.1. Закрепление верхней челюсти по Дингману с помощью гипсо­вой шапочки, лигатур и назубной шины.

чивали бинты. Такой прием исключает выкрашивание гипса из повязки и попадание его в глаза больного. Гипсовая повязка твердеет и высыхает в течение 24 ч. На протяжении этого вре­мени больной не должен на ней лежать, так как в этот пери­од она легко деформируется и становится непригодной.

Гладкая шина-скоба может быть наложена на зубы верхней челюсти до или после наложения шапочки.

Для проведения лигатур раствор анестетика инъеци­руют в толщу щеки в проекции 4 I 4 и 61 6. Толстой полой игле придают направление от дуги-козырька к одному из указанных зубов и прокалывают ткани сна­ружи в преддверие рта. Через ее просвет вводят про­волочную (или пластмассовую) лигатуру из нержаве­ющей стали диаметром 0,5—0,6мм. Иглу извлекают, а конец проволоки фиксируют к шине. Эту операцию повторяют в области каждого из указанных зубов. На наружных концах лигатур изготавливают петли, в ко­торых в виде удавки закрепляют 3—4 резиновых коль­ца. Изгибают четыре S-образных крючка. Один конец каждого крючка вводят в резиновые колечки, другой надевают на дугу-козырек (рис. 6.2).

207

Рис.6.2. Иммобилизация по Дингману у больного с переломом верхней

челюсти.

Передвигая крючки по дуге-козырьку и меняя, таким об­разом, направление резиновой тяги, перемещают отломленный фрагмент верхней челюсти в нужном направлении.

208

Исчезновение или значительное уменьшение высо­ты костных ступенек в области переломов и восста­новление прикуса, а также прекращение ликвореи из носа (если таковая была) свидетельствуют о со­стоявшейся репозиции отломков.

По прошествии 2—3 нед, отсоединив крючки от дуги, мож­но проверить величину подвижности отломка и решить воп­рос о необходимости продолжения фиксации. Если принято решение прекратить иммобилизацию, лигатуры рассекают нож­ницами, оттеснив кожу вниз, а гипсовую шапочку перереза­ют на затылке, разгибают и снимают с головы больного. Пос­ле этого удаляют назубную шину и производят туалет рта.

Интересна история разработки и становления этого метода. Основа его была заложена M.N.Federspiel (1934), который ис­пользовал гипсовую шапочку без дуги-козырька и лигатуры, идущие из преддверия рта через щеки. Эти лигатуры касались щек и вызывали пролежни на коже. R.O.Dingman (1939) вгип-совал в шапочку для исключения пролежней и фиксации ли­гатур по 3 металлических стержня с каждой стороны. Позднее J.B.Erich (1942) стал закреплять в гипсовой шапочке 3 крон­штейна для укрепления проволочной дуги-козырька, к кото­рой фиксировал лигатуры, идущие изо рта. Таким образом, этот метод правильнее было бы называть методом Федершпиля— Дингмана—Эриха. Однако в мировой практике он известен под именем Дингмана, и мы не стали нарушать эту установившу­юся традицию.

В настоящее время разработано несколько конструкций ап­паратов, основными элементами которых являются металли­ческая дуга (или кольцо) и специальные шурупы с опорными площадками, с помощью которых эту дугу укрепляют на кос­тях мозгового черепа. К этой дуге с помощью лигатур фикси­руют верхнюю челюсть.

6.2.2. Закрепление отломка

верхней челюсти к неповрежденным костям

черепа (по Адамсу)

Внеочаговый закрытый остеосинтез верхней челюсти был предложен W.M.Adams в 1942 г. и, претерпев некоторую мо­дернизацию, является сейчас одним из самых популярных в мире.

Показаниями к этому виду остеосинтеза являются все свежие переломы верхней челюсти с легко вправимыми отлом­ками.

209

Рис.6.3. Закрепление верхней челюсти по Адамсу при переломах по Ле Фор I (а), Ле Фор II и III (б).

Сущность метода Адамса состоит в прикреплении с помощью лигатур отломленной верхней челюсти к неповрежденным костям черепа (рис. 6.3). При переломе верхней челюсти по типу Лефор II и III под стволовой и инфильтрационной анестезией или наркозом прокалывают скальпелем кожу в области угла, образованного лобным и височным отростками скуловой кости. Длинную полую дугообразно изогнутую___ иглу^через образованную рану-проводят, касаясь внут­ренней поверхности скуловой кости, в преддверие рта к области первого верхнего моляра, что контролиру­ется пальцем хирурга, расположенным в этом месте. Через просвет иглы лигатуру пропускают в преддве­рие рта, фиксируют ее конец зажимом, а иглу извле­кают вверх наружу после смазывания ее раствором йода. Повторно иглу проводят из той же раны, скользя по наружной поверхности скуловой кости, в преддве­рие рта к области первого премоляра. Наружный ко­нец лигатуры пропускают в просвет иглы, которую удаляют изо рта. Чтобы исключить ущемление тка­ней, между лигатурой и поверхностью скуловой кос­ти производят попеременное потягивание за концы лигатуры, добиваясь прорезывания мягких тканей и более плотного прилегания к скуловой кости. На коок-ную рану накладывают один шов.

210

Аналогичные манипуляции выполняют на другой стороне лица.

Если произошло ущемление мягких тканей лига­турой и врачом это не было своевременно заме­чено, через несколько дней под кожей на месте введения лигатуры может возникнуть поверхност­ный абсцесс, требующий экстренного вмешатель­ства.

Вслед за вскрытием гнойника сохраняется вяло текущее воспаление со скудным сукровичным отделяемым, которое обычно прекращается лишь после удаления лигатуры. Одна­ко, как показывает практика, с этим можно не спешить, так как гнойник был расположен под кожей и хорошо дрени­руется все то время, что необходимо для сращения от­ломков.

При переломе верхней челюсти по типу Лефор I под стволовой и инфильтрационной анестезией или нар­козом выполняют дугообразный разрез тканей до ко­сти длиной 2 см в области верхнего наружного угла глазницы (в области скулолобного шва). С целью мас­кировки послеоперационного рубца лучше сбрить бро­ви больного и разрез вести вдоль и внутри зоны рос­та волос. Надкостницу отслаивают на чешуе и глаз­ничной поверхностях лобной кости. В ране необхо­димо обнаружить щель перелома и просверлить от­верстие в кости на 1 см выше нее. Через образован­ное отверстие пропускают один конец лигатуры и выводят его из глазницы. С помощью дугообразной полой иглы концы лигатуры попеременно проводят в преддверие рта, касаясь иглой внутренней поверх­ности скуловой кости. Один конец выводят в облас­ти первого верхнего моляра, а второй — в облас­ти первого верхнего премоляра. Кожные раны заши­вают.

В случае несимметричного перелома верхней челюсти (на­пример, по типу Лефор II с одной стороны и Лефор I — с другой) ее отломок фиксируют с одной стороны к скуловой, а с другой — к лобной кости соответственно обнаруженным переломам (рис. 6.4).

После ручной репозиции верхней челюсти (о чем говорят исчезновение костных ступенек и ликвореи, нормализация прикуса) нижние (интраоральные) концы лигатур в зависи­мости от условий могут быть фиксированы к скулоальвеоляр-ному гребню [Чернятина Т.В., Величко А.Л., Свистунов О.А.,

211

Рис.6.4. Рентгенограмма черепа в прямой проекции. Перелом верхней челюсти по Ле Фор I справа и Ле Фор II слева. Справа проволочная лигатура фиксирована к скуловому отростку лобной кости, а слева пе­рекинута через скуловую кость.

1981], к назубной проволочной шине-скобе, съемному зубно­му протезу, зубонадесневой или надесневой шине. Концы ли­гатур должны быть фиксированы к шинам или протезу с обе­их сторон обязательно в двух точках, чтобы исключить пока­чивание, опрокидывание верхней челюсти в переднезаднем направлении.

О том, чего Адаме не предлагал. В ряде случаев грубое сме­щение верхней челюсти удается устранить, но кое-где еще можно пальпировать небольшие костные ступеньки; прикус стал лучше, но не восстановлен полностью и требуется «тон­кая доводка». Для этого можно временно использовать нижнюю челюсть. С этой целью на одну из лигатур надевают несколько резиновых колец, после чего концы лигатуры временно скру­чивают. То же выполняют с другой стороны. Резиновые кольца надевают на зацепные петли шины, наложенной на нижние зубы. Производят, таким образом, черепно-нижнечелюстную репозицию верхней челюсти (рис. 6.5). Такой прием дает очень хорошие результаты, позволяя перемещать и «вколачивать»

212

Рис.6.5. Рентгенограмма черепа в передней полуаксиальной проекции

больного с несимметричным переломом верхней челюсти, у которого

произведена черепно-нижнечелюстная репозиция с использованием

S-образных крючков и метода Адамса.

верхнюю челюсть на свое место. Обычно через 2—3 дня кост­ные ступеньки исчезают, прикус нормализуется. После снятия резиновых колец убеждаются в незначительной подвижности (реже в полной неподвижности) верхней челюсти. Однако концы лигатур следует раскрутить и прикрепить к верхнече­люстной шине (или протезу), иначе верхняя челюсть может опуститься вниз.

Для консолидации верхней челюсти требуется 4—5 нед. Что­бы убедиться в сращении отломков, необходимо ослабить ли­гатуры на шине и попытаться сместить, покачать верхнюю челюсть за передние зубы одной рукой, контролируя пальца­ми другой руки возможную подвижность отломков в местах бывших переломов.

После окончания лечения для удаления лигатуры достаточ­но перерезать один из ее концов, оттеснив ножницами слизи­стую оболочку кверху, и резко потянуть за другой. Обычно эта

213

процедура не требует обезболивания. Однако при использова­нии толстой или малоэластичной проволоки иногда не удает­ся извлечь ее таким образом из трепанационного отверстия в лобной кости. Приходится рассекать ткани по послеопераци­онному рубцу, перерезать лигатуру в ране и извлекать ее через преддверие рта. Рану зашивают.

Адаме предлагал при переломе верхней челюсти по типу Лефор II и III фиксировать лигатуру к нижнему краю орбиты. Операция во многом похожа на ту, что выполняется при пе­реломах по типу Лефор I. Однако нельзя считать это вмеша­тельство целесообразным, так как остаются заметные рубцы в подглазничной области, может возникнуть лимфостаз нижне­го века и операция становится более продолжительной, чем фиксация к скуловой кости.

Мы не рекомендуем при переломе верхней челюсти по типу Лефор III использовать для закрепления отломка стенки но­совой вырезки или переднюю носовую ость, так как, во-пер­вых, фиксируется только наименее смещенный передний от­дел челюсти и, во-вторых, лигатура, идущая сверху вниз, все­гда лежит на десне и уже через сутки под ней образуется про­лежень на слизистой оболочке, а затем и на кости. Иногда происходит секвестрация тонких костных пластинок, напоми­нающих рыбью чешую.

J.Kufner (1970) предлагал закреплять верхнюю челюсть проволокой к шурупу, вводимому на 1 см выше носолобного шва. Эта операция не нашла широкого распространения ввиду непрочного закрепления верхней челюсти.

6.2.3. Фиксация отломка верхней челюсти

к костям свода черепа

(по Вижнела—Бийе; Швыркову; Пибусу)

Этот вид иммобилизации используют достаточно редко, так как нечасто происходит перелом верхней челюсти и лобной ко­сти единым блоком. Для закрепления этого большого фрагмен­та рядом авторов [Vigneul J.C., Billet R., 1971; Швырков М.Б., 1976] независимо друг от друга было предложено фиксировать лигатуры во фрезевых отверстиях, наложенных в теменной кости (рис. 6.6).

Методика проведения лигатур к шине, наложенной на зубы верхней челюсти, не отличается от таковой по Адамсу. Голову больного перед операцией бреют. Дуго­образным разрезом в теменно-височной области обра­зуют языкообразный лоскут, основание которого об-

214

Рис.6.6. Фиксация верхней челюсти по Вижнела—Бийе.

ращено вниз. Он содержит височную артерию. Отсла­ивают мягкие ткани от кости и находят щель пере­лома. Позади нее накладывают два фрезевых отвер­стия на расстоянии 1—2 см друг от друга, используя коловорот и фрезы различной формы. Обычно из от­верстий, пульсируя, начинает выделяться кровь, что говорит об эпидуральной гематоме. В отверстия вдоль внутренней поверхности костей в направлении осно­вания черепа вводят длинные узкие марлевые турунды и с их помощью удаляют кровь. При полном опорож­нении гематомы турунды перестают окрашиваться кровью. Применяя проводник Оливекруны, через отвер­стия проводят проволочную (или капроновую) лигату­ру. Оба конца ее с помощью длинной полой иглы, ис­пользуя приемы, описанные выше, проводят в преддве­рие рта.

Мягкотканый лоскут помещают на место и послойно заши­вают, оставляя под ним на одни сутки резиновый дренаж. После этого производят ручное вправление отломленного фрагмен­та, контролируя это пальцами рук, и фиксируют концы лига­тур к верхнечелюстной шине (рис. 6.7). Дальнейшее лечение больного проводят вместе с нейрохирургом.

Если нейрохирургом была произведена диагностическая или лечебная трепанация черепа, образованные отверстия могут

215

Рис.6.7. Рентгенограмма черепа. Сочетанный перелом верхней челюс­ти и лобной кости единым блоком. Отломок фиксирован проволочными лигатурами к теменным костям с использованием фрезевых отверстий, а — прямая, б — боковая проекция.

216

быть использованы для закрепления лигатур с вышеуказанной целью.

После окончания лечения удалить проволочную лигатуру простым потягиванием за один из ее концов не представляет­ся возможным. Для ее извлечения следует произвести неболь­шой разрез тканей в области фрезевых отверстий, обнажить лигатуру, перекусить ее кусачками и вытянуть оба конца в преддверие рта. Кожную рану зашивают. Это же повторяют с другой стороны.

Прооперировав несколько больных с аналогичными пере­ломами, мы тоже были вынуждены выполнять повторные опе­рации с целью удаления лигатур. Чтобы исключить довольно

217

непростую процедуру проведения лигатуры через фрезевые отверстия и повторную операцию с целью ее удаления, было предложено (М.Б.Швырков) накладывать лишь одно фрезевое отверстие и вводить в него крючок, изготовленный из спицы Киршнера. Этот крючок имеет S-образную форму, а его изгибы расположены под углом 90° относительно друг друга. После вве­дения одного конца крючка между твердой мозговой оболочкой и теменной костью второй изгиб его оказывается плотно прижа­тым к наружной поверхности этой кости. Именно в этот изгиб помещают середину лигатуры, заранее изогнутой в виде шпильки. Дальнейшие действия не отличаются от описанных выше (рис. 6.8). При использовании такого крючка после окончания лече­ния достаточно перерезать один конец лигатуры, оттеснив ножницами слизистую оболочку преддверия рта вверх на 1 см, и потянуть за другой. Удаление крючка обычно не требуется.

Большим преимуществом этого вида остеосинтеза является то, что одновременно с закреплением верх­ней челюсти и лобной кости удаляют внутричереп­ную гематому, т.е. производят декомпрессию голов­ного мозга, что способствует более быстрому улуч­шению состояния больного.

В 1971 г. P.K.Pybus при сочетанных переломах верхней че­люсти и лобной кости предложил укреплять отломок лигату­рами на темени. Для этого выполняют дугообразный разрез до кости в теменно-затылочной области и отслаивают лоскут. За один прием длинную полую иглу не удается провести в пред­дверие рта. Поэтому ее сначала проводят из раны теменной области в рану височной области, пропускают через нее лига­туру, а иглу извлекают из тканей. Затем из этой раны после­довательно иглу и лигатуру пропускают в преддверие рта и извлекают иглу через ротовую щель. Аналогичную процедуру повторяют с другой стороны. Внутриротовые концы лигатур прикрепляют к шине, предварительно наложенной на зубы верхней челюсти. После репозиции отломленного участка кон­цы лигатур крепко скручивают в ране на темени (рис. 6.9). Рану зашивают.

Как показал наш опыт, очень важно (и довольно трудно) правильно выбрать место фиксации лигатуры на своде черепа. В противном случае она начинает смещаться вперед, вызывая пролежень и воспаление мягких тканей. У больных с башен­ным (яйцеобразной формы) черепом этот способ совершенно непригоден. Однако при отсутствии опыта у врача и инстру­ментария для наложения фрезевых отверстий этот метод мо­жет быть полезен. С целью предотвращения смещения лигатуры по своду черепа вперед можно рекомендовать введение в кость

218

Рис.6.9. Иммобилизации верхней челюсти по Пибусу.

шурупа, используемого для крепления минипластинок. Для удале­ния лигатур приходится выполнять небольшой разрез в после­операционной области и, перекусив их кусачками, потягива­нием извлекать из тканей.

6.2.4. Иммобилизация отломков

верхней челюсти с помощью спиц Киршнера

Закрепление верхней челюсти спицами Киршнера возмож­но только при свежих переломах по типу Лефор II и III. Иногда в границах этих переломов происходит расчленение верхней челюсти на несколько фрагментов. Спицы Киршнера в таких случаях окажут незаменимую помощь. Для иммобилизации вер­хней челюсти при переломах по III типу (нижнему) достаточ­но инфильтрационной и проводниковой анестезии, при пере­ломах по II типу (среднему) показаны стволовая и инфильт-рационная анестезия либо наркоз.

Для введения спицы Киршнера в кость может быть исполь­зована бормашина, в наконечник которой вставляют специ­альный переходник с цангой для ее фиксации. Некоторые вра­чи, не имея такого переходника, изгибают плоский конец спицы на 180°, максимально сжимают эту часть плоскогубца-

219

ми, добиваясь диаметра бора, и вставляют в наконечник. Для введения спицы в кость М.А.Макиенко (1967) была сконстру­ирована специальная низкоскоростная дрель АОЧ-3. С этой же целью может быть использована небольших размеров обыкно­венная слесарная дрель с пусковой кнопкой на ручке. Такую дрель можно модернизировать и вывести включатель на нож­ную педаль.

При переломах по типу Лефор III спицу под углом около 45° вводят в скуловую кость в направлении уздечки верхней губы. Пройдя через скуловой отросток верх­ней челюсти, спица пересекает щель перелома и вне­дряется в альвеолярный отросток предварительно ре-понированной верхней челюсти (закрытый очаговый ос­теосинтез). Для временной фиксации этого фрагмен­та ассистент прижимает нижнюю челюсть больного к верхней. Если спица упирается в корень зуба, то продвижение ее прекращается. Иногда спица, пройдя через альвеолярный отросток, выходит на твердом небе. В таком случае ее немного извлекают наружу до погружения под слизистую оболочку твердого неба. Аналогичную операцию выполняют с противоположной стороны челюсти (рис. 6.10).

Кусачками максимально прижимают кожу около выступа­ющего конца спицы и откусывают его. Приподняв кожу паль­цами над торцом спицы, добиваются погружения его под кожу.

Остеосинтез верхней челюсти при переломах по типу Ле­фор II является закрытым внеочаговым остеосинтезом при горизонтальном расположении спиц и закрытым очаговым — при косом расположении спиц. В первом варианте после репо­зиции верхней челюсти спицу проводят от одной скуловой кости до другой, нанизывая на нее верхнюю челюсть. Если обнаружи­вают покачивание верхней челюсти вокруг этой оси, то либо проводят вторую спицу параллельно первой, либо вводят вто­рую спицу в косом направлении, как это было описано выше. Второй вариант предусматривает введение двух спиц в косом направлении, как при переломе по типу Лефор III.

Спустя 6—7 нед спицы удаляют. Нащупывают их концы под кожей и отмечают это место краской. Затем производят инфиль-трационную анестезию и рассекают кожу и клетчатку в обо­значенном месте. Тупым путем выделяют конец спицы, захва­тывают его крампонными щипцами и вращательными движе­ниями извлекают из кости. Рану зашивают.

При крупнооскольчатых переломах верхней челюсти, о кото­рых говорилось выше, после репозиции отломков их скрепляют между собой и с неповрежденными скуловыми костями 3—5

220

Рис.6.10. Рентгенограмма черепа в носолобной проекции. Перелом верх­ней челюсти по типу Ле Фор II, фиксированной двумя спицами.

спицами. Многооскольчатые переломы верхней челюсти возни­кают при очень тяжелых травмах, когда лишнее вмешательство может стоить жизни больному. Остеосинтез спицами Киршнера в таких случаях является методом выбора среди других способов иммобилизации. Использование спицы не требует разрезов и обнажения отломков, а введение ее малотравматично.

При застарелых переломах верхней челюсти с трудно сопос­тавимыми отломками спица Киршнера может быть использо­вана в сочетании с гипсовой шапочкой. После изготовления та­кой шапочки с дугой-козырьком (см. раздел 6.2.1) проводят спицу под скуловой костью через скулоальвеолярные гребни ниже щели перелома, можно сразу же позади этих гребней (тип Лефор II) или через скуловые кости (тип Лефор I). На высту­пающие через кожу концы спиц надевают резиновые кольца и с помощью проволочных крючков соединяют их с дугой. Передвигая крючки по дуге, перемещают верхнюю челюсть в нужном направлении. Такой прием используют обычно при недостаточном количестве зубов для фиксации шины или при заболеваниях пародонта. Во избежание травмирования тела больного и повреждения белья на острые концы спиц надева­ют кусочки резиновой пробки.

221

6.2.5. Закрепление отломков

верхней челюсти с помощью накостных

металлических мини-пластин и шурупов

В настоящее время для иммобилизации сломанной верхней челюсти широко используют различной формы и размеров мини-пластины с шурупами разной длины и диаметра. Всемир­но известными фирмами «Медикон», «Мартин», «Лейбингер» разработаны укладки, состоящие из двух чемоданов: в одном — большой набор мини-пластин и шурупов, в другом — специ­альные титановые инструменты для работы с ними. Мини-пластины изготавливают из титана или нержавеющей стали. Некоторые фирмы для уменьшения коррозии стальных плас­тинок покрывают их нитридом титана. Длина мини-пластин от 2 до 24 см, толщина — 1—1,4 мм. Шурупы для крепления мини-пластин имеют диаметр 2 и 2,3 мм, длину — от 5 до 19 мм. В упрощенном варианте необходимо иметь бормашину (или дрель), сверла под наконечник бормашины диаметром 2,35 мм с сечением рабочего конца 1,5 мм и длиной этого конца от 5 до 20 мм, измеритель длины костного канала, шурупы дли­ной от 5 до 19 мм, мини-пластины различной формы и дли­ны, плоскую и крестовидную отвертку, крампонные щипцы, кусачки и зубоврачебный пинцет. При отсутствии специально­го сверла сечением 2,35 мм можно использовать слесарное свер­ло диаметром 1,5 мм, закрепив его в патроне дрели.

Показанием к этому остеосинтезу являются любые пере­ломы верхней челюсти с легко вправимыми отломками (рис. 6.11).

Для закрепления отломков при переломе по типу Лефор I рассекают мягкие ткани в области переломов лицевых костей (надпереносье, верхний наружный угол глазницы и скуловая дуга), скелетируют кость, находят щели переломов и производят руч­ное вправление отломков под визуальным контролем. Во избе­жание заметных рубцов на лице некоторые авторы предлага­ют выполнять венечный разрез, отслаивать от свода черепа и смещать вперед (на лицо) мягкие ткани, что позволяет об­нажить через одну рану все места переломов. Подобранную по форме и размерам мини-пластину прикладывают к кости в об­ласти перелома и с помощью щипцов добиваются плотного при­легания ее к поверхностям отломков. На каждом отломке че­рез имеющиеся на мини-пластине отверстия просверливают не менее 2—3 каналов, причем диаметр сверла должен быть не­много меньше диаметра шурупа. Эти размеры легко подобрать, так как они обозначены на платах чемодана. Специальным устройством замеряют глубину каналов, подбирают нужной длины шурупы и вворачивают их специальной отверткой. Это

222

Рис.6.11. Использование мини-пластин с шурупами для фиксации по­врежденных костей лицевого черепа.

производят поочередно в области всех переломов. Кожные раны зашивают.

При переломе по типу Лефор II во избежание последующего лимфостаза ткани рассекают вдоль ресничного края нижнего века. Их осторожно распрепаровывают и достигают подглазничного края, от которого отслаивают надкостницу на протяжении 1,5 см в обе стороны от щели перелома. То же выполняют с дру­гой стороны. Затем обнажают щели переломов в области над­переносья и скулоальвеолярного гребня. После репозиции отлом­ков подбирают подходящие по форме и размерам мини-плас­тины, с помощью щипцов добиваются их плотного прилега­ния к кости и фиксируют шурупами, длина которых соответ­ствует глубине просверленных костных каналов. Раны зашива­ют и дренируют.

С целью закрепления отломка при переломе по Лефор III пластинки располагают на переднебоковой поверхности челюсти и альвеолярном отростке в области резцов и первого моляра или второго премоляра.

Остеосинтез с помощью мини-пластин и шурупов обеспе­чивает прочную фиксацию отломков, но требует много вре­мени и оставляет после себя много рубцов. При использова-

223

нии спиц Киршнера удается достичь таких же результатов, но без рубцов и при значительно меньших временных затратах.

Ранее считалось, что титановые мини-пластины исключи­тельно инертны и не требуют своего удаления. Однако бога­тейший опыт основоположника этого метода француза M.Champi позволил ему показать на 2-м Средиземноморском конгрессе (1993) титановые мини-пластины с язвами корро­зии и однозначно высказаться за их удаление даже при отсут­ствии клинических проявлений несовместимости, а лишь на основании жалоб больного на некоторые неприятные ощуще­ния в области нахождения мини-пластин. Мы в своей практи­ке тоже обнаруживали следы коррозии мини-пластин и даже их преломы. Однако ни М.Шампи, ни мы не видели следов коррозии на шурупах. В связи с тем что шурупы и мини-плас­тины изготавливают из идентичного металла, можно предпо­ложить, что здесь сказывается различие форм, тем более, что такие же явления зарегистрированы и при использовании не­которых других материалов.

6.2.6. Скрепление отломка

верхней челюсти с помощью костного шва

Костный шов является наиболее древним видом остеосин-теза. У одной египетской мумии, захороненной 4000 лет до нашей эры, был обнаружен наложенный при жизни этого человека костный шов золотой проволокой. Использование костного шва для скрепления верхней челюсти предшествова­ло применению накостных мини-пластин и создало для них базу. Накостные мини-пластины оказались более совершенным и более прочным приспособлением, чем костный шов, и по­этому он стал применяться значительно реже.

Показанием к наложению костного шва являются све­жие переломы и переломы с легко вправимыми отломками.

Для костного шва используют проволоку из нержавеющей стали марок 1Х18Н9Т, ЭП-400, ЭЯТ-1, проволоку из титана, тантала и капроновую нить диаметром 0,6—0,8 мм. Для прове­дения проволоки через каналы, проделанные в отломках, тре­буется обнажить их концы с наружной и внутренней сторон.

При переломах верхней челюсти по типу Лефор I разрезы выполняют в области скуловой дуги и скулолобного шва вдоль брови (см. раздел 6.2.2), предварительно сбрив волосы. Скелетируют кость, причем в области скулолобного шва распатор вводят в полость глазницы, отслаивают надкостницу и оттесняют клет­чатку глазницы. Бором или сверлом, диаметр которого несколь­ко превосходит сечение проволоки, просверливают костные каналы, отступя от щели перелома на 1 см. Содержимое глаз-

224

ницы защищают плоским инструментом. Проведя проволоку (или капроновую лигатуру) через костные каналы, производят ре­позицию отломков, контролируя не только их положение в ране, но и прикус, и скручивают концы проволоки. Излишки проволоки скусывают, оставляя скрученный конец длиной 0,5 см, который подгибают к кости. Раны зашивают и вводят на одни сутки резиновый дренаж.

При переломах верхней челюсти по типу Лефор II костный шов всегда удается наложить на подглазничный край. Разрез мягких тканей такой же как описано в разделе 6.2.5. Эта опе­рация отличается от наложения мини-пластины тем, что над­костницу отслаивают и с подглазничного края, и на нижней стенке глазницы. Отступя в обе стороны от щели перелома на 1 см, просверливают каналы и вводят в них проволоку. После репозиции отломков в ране проверяют контакт зубных рядов, концы проволоки скручивают, коротко обрезают и подгибают к кости, а раны зашивают.

Иногда удается наложить костный шов в области скулоаль-веолярного гребня, что бывает необходимо при переломах по Лефор II и III. Для этого выполняют линейный разрез слизи­стой оболочки и надкостницы несколько ниже свода преддве­рия рта параллельно альвеолярному отростку. Скелетируют скулоальвеолярныи гребень и по обе стороны от щели перело­ма просверливают каналы в переднезаднем направлении. В один канал проволоку вводят пинцетом, а в другой — с помощью специального проводника. Отломки репонируют и фиксируют костными швами. Наложить костный шов в этом месте удается далеко не всегда, так как щель перелома проходит либо слиш­ком высоко, либо слишком низко и через образованные кана­лы провести проволоку не представляется возможным. Поэто­му прежде чем приступать к этой операции, необходимо уточ­нить локализацию щели перелома.

Одно из преимуществ накостных мини-пластин как раз и состоит в том, что не требуется извлекать фиксирующее при­способление из противоположного конца канала, как это не­обходимо при наложении костного шва.

6.3. ОСТЕОСИНТЕЗ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

С целью иммобилизации отломков нижней челюсти приме­няют открытый очаговый остеосинтез (костный шов, накостные мини-пластины с шурупами, скобы с заранее за­данными свойствами, клей остеопласт, быстротвердеющую пластмассу, окружающий шов без надесневой шины, внутри-|Костные стержни и иногда спицы Киршнера), закрытый очаговый остеосинтез (спицы Киршнера, окружающий

18-348 225

шов), закрытый внеочаговый остеосинтез (окружа­ющий шов с шиной, S-образные и унифицированные крюч­ки, внеротовые клеммовые и спицевые аппараты) и откры­тый внеочаговый остеосинтез (окружающий шов с шиной, внеротовые клеммовые и спицевые аппараты).

Обычно остеосинтез используют в тех случаях, когда кон­сервативные методы не дали желаемого результата или когда после обследования больного стало ясно, что консервативные методы не обеспечат адекватной репозиции и эффективной фиксации отломков.

Показаниями для остеосинтеза являются свежие, заста­релые, неправильно срастающиеся линейные или оскольчатые переломы нижней челюсти любой локализации с дефектом или без дефекта костной ткани:

• переломы в пределах зубного ряда при недостаточном чис­ ле устойчивых зубов на обеих челюстях;

• переломы в пределах зубного ряда с образованием боль­ шого беззубого отломка;

• переломы в пределах зубного ряда со значительным сме­ щением отломков и невозможностью их репозиции иным

путем;

• переломы за зубным рядом со смещением отломков;

• патологический перелом, возникший в результате роста опухоли или хронического остеомиелита;

• крупно- и мелкооскольчатые переломы тела и ветви ниж­ ней челюсти;

• дефекты тела и ветви челюсти с сохранением мыщелко- вого отростка;

• остеопластика нижней челюсти;

• реконструктивные операции при врожденной или приоб­ ретенной деформации нижней челюсти.

При описании конкретного вида остеосинтеза будут даны дополнительные рекомендации для каждого из них.

Операцию остеосинтеза нижней челюсти проводят под про­водниковой, в том числе стволовой, и инфильтрационной анестезией или под наркозом с интубацией через нижний носовой ход. При открытом очаговом остеосинтезе в области мыщелкового отростка, угла и боковых отделов тела нижней челюсти кожу и подлежащие мягкие ткани рассекают на 1,5— 2 см ниже основания челюсти, чтобы не повредить краевую ветвь нижней челюсти (R.marginalis mandibulae) лицевого не­рва. В передних отделах тела нижней челюсти разрез тканей выполняют в подподбородочной области. Послойно обнажают основание челюсти, рассекают надкостницу и распатором ске-летируют кость на протяжении не менее 2 см в обе стороны

226

от щели перелома. После осмотра щели перелома и прилежа­щих участков кости, удаления свободнолежащих костных оскол­ков, извлечения кровяных сгустков и внедрившихся между от­ломками мягких тканей, уточнения характера смещения отлом­ков, способа их репозиции и временного удержания для нало­жения скрепляющего приспособления останавливают свой вы­бор на виде остеосинтеза, запланированного до операции, или решают применить другой способ (или способы) остеосинтеза. Закрытый очаговый остеосинтез может быть осуществлен лишь при условии легкого вправления отломков руками. Это же условие позволит использовать внеротовые клеммовые и спицевые аппараты — закрытый внеочаговый остеосинтез. Некоторые виды закрытого внеочагового остеосинтеза (окру­жающий шов, S-образные и унифицированные крючки) не нуждаются в таком условии, так как сами производят репози­цию и закрепление отломков нижней челюсти.

6.3.1. Закрепление отломков с помощью костного шва

Как указывалось выше (см. раздел 6.2.6), для костного шва используют проволоку или капроновую нить диаметром 0,6— 0,8 мм. Для создания каналов в отломках применяют борма­шину с наконечником и сверла необходимого диаметра или фиссурные боры № 9, 11, 13, концы которых затачивают на вращающемся точильном камне в виде трехгранной пирами­ды. Проводить конец лигатуры через каналы с внутренней поверхности отломка наружу лучше всего с помощью прово­лочной петли длиной 10—15 см.

Из показаний к остеосинтезу (см. раздел 6.3) для костного шва следует исключить мелкооскольчатые и косые переломы ниж­ней челюсти и переломы с дефектом кости. В случае мелкоос-кольчатого перелома при скелетировании челюсти эти оскол­ки, лишенные связи с мягкими тканями, подлежат удалению, так как обязательно превратятся в секвестры; их удаление мо­жет привести к образованию дефекта челюсти. Наложение ко­стного шва при костном дефекте приводит к сближению от­ломков, нарушению прикуса, деформации челюсти и, следо­вательно, лица больного.

При косом переломе скручивание концов костного шва приводит к наползанию концов отломков друг на друга, что сопровождается укорочением этой половины челюсти, нару­шением прикуса и деформацией лица пациента.

После рассечения мягких тканей на каждом отломке челюс­ти отслаивают надкостницу с наружной, нижней и внутренней

8* 227

Рис.6.12. Варианты наложения костного шва на нижнюю челюсть.

Репонирующие швы: а, б, в — косые. Фиксирующие швы: г, д — прямые; е — крестообразный; ж — матрацный. Репонирующе-фиксирующие; з—^-образный; и —и -образный и прямой; к — два косых; л — косой и прямой; м — косой с пе­рекидыванием лигатуры через основание нижней челюсти; н — крестообразный с перекидыванием лигатуры через основание нижней челюсти.

поверхностей, удаляют обнаруживаемые иногда костные оскол­ки, сгустки крови и уточняют направление и степень смещения отломков, что определяет расположение трепстационных кана­лов на них, направление и последовательность скручивания про­волочных лигатур.

Сопоставив отломки в ране, обязательно контролируют вос­становление прикуса. Этот момент является очень важным, так как в некоторых случаях, казалось бы, правильная репозиция отломков в ране не сопровождается восстановлением нормаль­ного прикуса. Обычно для фиксации отломков применяют две лигатуры. Одна из них при скручивании оказывает противодей­ствие смещающему отломки усилию и потому может быть на­звана репонирующей (рис. 6.12, а-в). Другая лигатура закреп­ляет отломки в правильном положении и поэтому считается фиксирующей (рис. 6.12, г-ж). Понятно, что первыми должны быть скручены концы репонирующей лигатуры, а затем фик­сирующей. Обратный порядок скручивания лигатур может при­вести к закреплению отломков в порочном (неправильном) положении. Такое разделение костных швов на репонирующие

228

и фиксирующие преследует цель объяснить роль каждого из них в процессе остеосинтеза. В ряде случаев может быть использо­вано такое расположение костных каналов и лигатур, при ко­тором образуется репонирующе-фиксирующий костный шов (рис. 6.12, з-н).

С учетом сказанного выше просверливают каналы в отлом­ках, отступя от щели перелома в обе стороны на 0,8—1 см и подведя к внутренней поверхности нижней челюсти для защиты мягких тканей металлический шпатель или распатор. После наложения костных швов рану послойно зашивают, оставляя в ней резиновый выпускник на 1—2 сут.

При двойных, тройных и двусторонних переломах тактика операции несколько иная. После обнажения отломков в месте одного перелома в них просверливают каналы и вводят прово­лочные лигатуры, слегка скрутив их концы, края раны вре­менно сближают одним провизорным швом и закрывают сте­рильными салфетками. Переходят к обнажению следующего перелома, повторяя ту же процедуру. После просверливания каналов в области последнего перелома и введения в них про­волочных лигатур выполняют репозицию отломков, контроли­руя их контакт в ране и восстановление прикуса, и поочеред­но скручивают лигатуры в области всех переломов. Раны по­слойно зашивают, дренируют и накладывают бинтовую повязку.

Для облегчения скрепления отломков до операции на зубы может быть наложено межчелюстное скреп­ление по Айви. Однако проведенные через петли лигатуры окончательно не скручивают, а оставляют выступающими изо рта. После репозиции отломков в ране выступающие изо рта концы лигатур скручи­вают и тем самым фиксируют большие отломки при правильном соотношении зубных рядов (по прику­су). Затем корригируют в ране положение меньших (чаще беззубых) отломков и накладывают костные швы. Раны послойно зашивают. Межчелюстное ли­гатурное скрепление после этого может быть снято.

Комбинированное использование костного шва и назубных шин

возможно в случае расположения одного перелома за забным рядом, а другого — в пределах зубного ряда с образованием меньшего отломка, имеющего, однако, не менее двух устой­чивых зубов, например перелом в области угла нижней челю­сти справа и в области | 2 3. Наиболее рациональной можно счи-тать следующую тактику: сопоставляют отломки в области | 2 3 и закрепляют проволочной петлей, наложенной на рядом сто­ящие нижние зубы (1, 1 | 4). Изгибают гладкую шину-скобу и прочно привязывают к ней все зубы большого (среднего) от-

229

ломка. К зубам меньшего отломка (слева) ее только наживля­ют, т.е. проводят лигатуры, делают 1—2 оборота, и концы проволок выводят изо рта.

Приступают к остеосинтезу. После обнажения линии пере­лома в области угла челюсти отломки сопоставляют по прику­су и с целью закрепления отломков в области | 2 3 прочно скру­чивают концы проволочных лигатур, выступающих изо рта. Затем просверливают каналы в отломках и накладывают кост­ные швы в области угла челюсти.

В некоторых случаях костного Шва оказывается недостаточ­но для фиксации отломков, поэтому приходится комбиниро­вать его с другими приспособлениями, чаще всего со спицей Киршнера.

Комбинация костного шва со спицей, расположенной на ос­новании челюсти. После скелетирования и сопоставления отлом­ков в каждом из них на расстоянии 1 см от щели перелома и 1,5 см от основания челюсти проделывают по одному сквоз­ному каналу. Затем через каждый из каналов проводят по од­ной лигатуре и выводят в подчелюстную область. Фиссурным бором на основании челюсти создают желоб глубиной 1 мм и длиной 3 см, пересекающий щель перелома. В концах этого желоба просверливают вертикальные слепые каналы глубиной 3 мм. Из отрезка спицы Киршнера изгибают скобу длиной 3 см и величиной изогнутого плеча 2—3 мм. Эту скобу помеща­ют в желоб, изогнутые плечи вводят в слепые каналы и зак­репляют двумя вертикальными костными швами.

Комбинация костного шва с двумя спицами. После репозиции отломков в них просверливают сквозные каналы, как указано выше. В каждый из них снаружи вводят проволочные петли, которые выводят в рану. Отрезок спицы длиной 3 см вставля­ют в проволочные петли, которые подтягивают, прижимая спицу к внутренней поверхности челюсти. Отступя от проде­ланных сквозных каналов 5—6 мм в противоположные сторо­ны от щели перелома, просверливают слепые каналы до губ­чатого слоя челюсти. Необходимо следить, чтобы все четыре отверстия лежали на одной прямой. Из отрезка спицы изгиба­ют скобу, разводят концы проволочных лигатур и между ними помещают скобу так, чтобы изогнутые концы ее входили в слепые каналы. Концы лигатур скручивают и прочно прижи­мают отломки к спицам, находящимся на наружной и внут­ренней поверхностях нижней челюсти. Возможно сочетание трех

спиц.

Комбинация костного шва и спиц Киршнера обеспечивает несколько более прочную фиксацию отломков, но не исклю­чает главного недостатка костного шва — отвисание большего отломка вниз и возникновение ложного треугольной формы

230

дефекта. Это обусловлено наложением костного шва внерото-вым доступом ниже геометрической продольной оси нижней челюсти. Указанный недостаток исключается при интраораль-ном наложении костного шва на стенки лунок удаленных зу­бов. Однако прочность этого остеосинтеза невелика и требует одновременного использования назубных шин, окружающего шва и др.

Обычно костные швы не снимают. Однако если развивается травматический остеомиелит или возник свищ без признаков остеомиелита, а как реакция организма на инородное тело, его следует удалить.

6.3.2. Иммобилизация отломков

с помощью мини-пластин и шурупов

Этот вид иммобилизации является усовершенствованием операции наложения костного шва. Его преимущества состоят в том, что мини-пластина обеспечивает более прочное скреп­ление отломков и надкостница отслаивается лишь с одной наружной поверхности нижней челюсти, что по сравнению с костным швом значительно меньше нарушает микроциркуля­цию в области перелома. О приспособлениях и инструментах для остеосинтеза см. в разделе 6.2.5.

Показаниями для наложения мини-пластин с шурупа­ми являются любые переломы нижней челюсти, за исключе­нием мелкооскольчатых. Особенно показаны мини-пластины при крупнооскрльчатых и косых переломах, при дефектах тела и ветви нижней челюсти с сохранением мыщелкового отрост­ка и реконструктивных операциях (рис. 6.13).

Оперативное вмешательство проводят под местным обезбо­ливанием или наркозом с интубацией через нижний носовой ход.

После рассечения мягких тканей в подчелюстной области отломки скелетируют только с наружной стороны челюсти на 2—2,5 см в обе стороны от щели перелома. Отломки репони-руют и в зависимости от характера и направления щели пере­лома выбирают и примеривают мини-пластину такой длины, чтобы на каждом из отломков можно было просверлить от 2 до 3 каналов. При необходимости пластину подгибают, обязательно Добиваясь ее плотного прилегания к кости. Не снимая пластину с челюсти, через ближайшее к щели перелома отверстие, но не ближе 7—8 мм от нее, просверливают челюсть насквозь. Чтобы исключить повреждение мягких тканей на внутренней поверх­ности челюсти, к ним подводят плоский инструмент. При быстром вращении сверла во избежание ожога кости отломки

231

Рис.6.13. Рентгенограмма больного с двусторонним переломом нижней челюсти. Отломки в области линейного перелома тела челюсти слева скреплены одной титановой мини-пластиной, а в области оскольчатого перелома угла и ветви челюсти справа — двумя мини-пластинами.

Рис.6.14. Рентгенограмма больного с двусторонним переломом нижней челюсти. Отломки челюсти в области левого мыщелкового отростка скреп­лены рентгенонеконтрастнои углеродной мини-пластиной и четырьмя шу­рупами, а в области тела челюсти справа — спицей Киршнера.

и сверло поливают струей холодного стерильного изотоничес­кого раствора хлорида натрия.

Измерив костный канал, подбирают шуруп соответствую­щей длины или на 1—2 мм больше и вкручивают отверткой на всю глубину. Необходимо следить за тем, чтобы не произош­ло смещения отломков и пластины. Второй шуруп вводят так­же на этом же отломке. Проверяют положение отломков и состояние прикуса и в случае необходимости вносят коррек­цию. На другом отломке шуруп также завинчивают в канал, просверленный на расстоянии 7—8 мм от щели перелома. Анало­гичным образом ввинчивают другие шурупы, удаляясь от щели перелома. Оптимальным считается использование не менее двух шурупов на каждом отломке (рис. 6.14). После проверки проч­ности скрепления отломков рану послойно_< зашивают, остав­ляя в ней резиновый дренаж на одни сутки. Накладывают сте­рильную повязку.

При двойном, тройном и двустороннем переломе остеосин-тез с помощью мини-пластин производят так же, как при наложении костного шва (см. раздел 6.3.1).

232

В случае крупнооскольчатого перелома при скелети-ровании особенно осторожно отслаивают надкостни­цу на осколке, чтобы не лишить его питания. После репозиции отломков и осколка мини-пластину раз­мещают в виде мостика, перекидывающегося через осколок с отломка на отломок. Вначале мини-плас­тиной и шурупами скрепляют отломки, которые за­жимают осколок, а затем одним или двумя шурупа­ми фиксируют осколок.

Выше описан наиболее распространенный в настоящее вре­мя вариант остеосинтеза. Однако проделанные в последние годы инженерные расчеты убеждают в необходимости перехода к интраоральному проведению остеосинтеза с помощью мини-пластин и шурупов (S.O.R.G. et cet.).

Опасность отвисания большего отломка, о чем было сказа­но в разделе 6.3.1, сохраняется и при использовании мини-пластин. Поэтому рациональнее закреплять отломки мини-пла­стиной, помещенной выше продольной геометрической оси

233

нижней челюсти, что сразу же исключает возможность такого смещения.

Вторым преимуществом интраорального подхода является отсутствие рубцов на коже лица и вероят­ности повреждения краевой ветви нижней челюсти лицевого нерва. Третье преимущество — отсутствие довольно обширной травмы, связанной с рассече­нием большого массива мягких тканей и отслаива­нием мощных жевательной и внутренней крыловид­ной мышц. Четвертое преимущество — небольшая кровопотеря, и наконец, пятое — значительное со­кращение продолжительности операции. Инженерные расчеты, проведенные Strasbourg Osteo-synthoesis Research Group, показали, что при пере­ломах нижней челюсти в пределах от 5~| до |5 отлом­ки следует скреплять двумя параллельными мини-пластинами, расположенными на расстоянии не менее 5 мм одна над другой.

При таких операциях разрез тканей до кости производят на 0,5 см ниже переходной складки длиной 4 см. Отслаивают над­костницу и сразу же обнажают щель перелома. При просвер­ливании каналов для первой мини-пластины отступают вниз от десневого края на величину удвоенной длины коронки ря­дом стоящего зуба, а еще лучше просверлить канал на указан­ном расстоянии в межзубном промежутке. Порядок просвер­ливания каналов и скрепления отломков остается таким же. как описано выше.

При переломах тела нижней челюсти в области моляров про­изводят такой же разрез, но используют одну мини-пластину, располагая ее выше геометрической продольной оси нижней че­люсти с учетом длины корней зубов (она равна длине двух коронок) и локализации нижнечелюстного канала (рис. 6.15). В случае перелома угла нижней челюсти разрез тканей до кости выполняют в области двух последних моляров и продол­жают его вдоль передней поверхности ветви челюсти на про­тяжении 2—3 см. Отслаивают ткани и находят щель перелома. Имеются два варианта расположения мини-пластины. Первый: мини-пластину располагают на косой линии нижней челюсти и просверливают каналы глубиной 1 см сверлом (или бором), подведенным к кости через полость рта. Отверткой с цангой подносят к каналу шуруп и ввинчивают его. Последовательность сверления каналов и ввинчивания шурупов описана выше.

Второй вариант: мини-пластину располагают на наружной поверхности угла нижней челюсти. Однако просверлить каналы в кости указанным выше способом не представляется возмож-

234

Рис.6.15. Оптимальное количество мини-пластин и их расположение при переломах нижней челюсти различной локализации (схема).

ным. В этом случае используют троакар, которым снаружи про­калывают мягкие ткани до наружной поверхности угла ниж­ней челюсти, извлекают из него мандрен, вводят через про­свет троакара сверло и трепанируют каналы в соответствии с отверстиями мини-пластины (рис. 6.16). Пинцетом подносят шуруп через рану к отверстию в мини-пластине, а через про­свет троакара вводят в рану отвертку, которую вставляют в шлиц шурупа и ввинчивают его в канал. Последовательность завинчивания шурупов описана выше. При большом смещении отломков и для большей прочности иногда используют оба варианта.

Дефекты костной ткани при неогнестрельном переломе нижней челюсти могут образовываться в момент травмы или в процессе оперативного вмешательства (открытый очаговый остеосинтез при мелкооскольчатом переломе). В результате за­болевания (новообразование, остеомиелит) могут возникать так называемые патологические переломы нижней челюсти. Если в первом случае осложнением перелома является дефект кос­ти, то во втором — перелом является осложнением основного заболевания.

Травматические неогнестрельные дефекты нижней челюсти обычно сопровождаются рвано-ушибленной раной мягких тка­ней лица. Через эту рану хорошо видны отломки. Иногда ее приходится немного расширять. До остеосинтеза, но после вве­дения больного в наркоз выполняют временное межчелюстное закрепление всех отломков, имеющих зубы, в правильном по­ложении, что контролируют по восстановлению прикуса. Мень­шие или беззубые отломки перемещают в правильное положе­ние, ориентируясь на закрепленные отломки, зубы верхней

235

Рис.6.16. Щечный крючок (щекодержатель) и троакар для просверлива­ния каналов в нижней челюсти через кожу.

челюсти, неповрежденный симметричный участок челюсти и на форму лица. Замеряют расстояние между отломками (величина костного дефекта) и длину неповрежденной половины челюс­ти и сохраняют эту мерку до конца операции. Подбирают по форме и длине мини-пластину толщиной 2 мм. Если такой пла­стины нет, можно сложить 2—3 обычные мини-пластины, ко­торые обеспечат такую же толщину и прочность. Первый канал просверливают на закрепленном отломке на расстоянии 1 см от его конца и фиксируют мини-пластину шурупом. Затем сверлят еще 3—4 канала и ввертывают шурупы. Используя мерку, ото­двигают меньший отломок на нужное расстояние, прикладыва­ют мини-пластину и просверливают первый канал тоже на рас­стоянии 1 см от его конца. Чтобы уменьшить нагрузку на каж­дый шуруп, ввертывают еще 2—3 шурупа.

Такое положение мини-пластины препятствует в основном вертикальному перемещению отломков, так как пластина прак-

236

Рис.6.17. Рентгенограмма нижней челюсти в боковой проекции больного с переломом в области угла. Интраоральным подходом отломки скреплены рентгенонеконтрастной углеродной пластиной и титановыми шурупами.

тически не изгибается по ребру. При больших дефектах тела нижней челюсти требуется устранить еще перемещение отлом­ков в горизонтальной плоскости, так как пластина в своей широкой плоскости имеет меньшую прочность и может изги­баться. Для этого в дополнение к мини-пластине, наложенной на наружную поверхность челюсти, используют вторую плас­тину, закрепляя ее на основании челюсти.

Тактика закрепления отломков мини-пластинами при кос­тном дефекте, возникшем в процессе открытого очагового остеосинтеза, ничем не отличается от описанного выше.

При патологическом переломе остеосинтезу должно пред­шествовать удаление опухоли или секвестра. Однако перед этим на каждом отломке на некотором расстоянии от его предпо­лагаемого конца бором делают отметку и расстояние между ними сохраняют в виде мерки, которая поможет при репози­ции отломков. В остальном тактика остеосинтеза похожа на описанную выше.

Обычно титановые мини-пластины не удаляют. Однако иног­да приходится это делать. Подробнее см. раздел 6.2.5.

Перспективными для остеосинтеза являются углеродные пластины (с титановыми шурупами), по модулю упругости приближающиеся к кости. В живом организме углерод входит в состав всех органических соединений, поэтому углеродные

237

пластины не вызывают несовместимости, как титановые (см. раздел 6.2.5). Форма углеродных пластин подобна титановым, методика операции такая же (рис. 6.17). Наши клинические испытания углеродных пластин дали положительные результа­ты [Болдырев И.П., Швырков М.Б., Осипова Л.М. и др., 1993]. При больших травматических дефектах нижней челюсти эффек­тивную и надежную фиксацию обеспечивает более широкая углеродная пластина.

6.3.3. Закрепление отломков скобами

из металла с заранее заданными свойствами

Для изготовления скоб используют проволоку диаметром 1,6 мм из сплава никеля (50,8 ат%) и титана (49,2 ат%). Осо­бенность изделий из никелида титана (ТН-1ХЭ) состоит в том, что они становятся мягкими и легко деформируются в среде с отрицательной температурой и восстанавливают свои первона­чальные свойства (форму и жесткость) при температуре тела теплокровного животного. Никелид титана отличается инерт­ностью к биологическим тканям, высокой коррозионной стой­костью и хорошими механическими свойствами.

В.К.Поленичкин (1987) впервые предложил три формы скоб с заранее заданными свойствами для иммобилизации отлом­ков костей лицевого скелета. Наиболее удачными и удобными в использовании оказались скобы, указанные на рис. 6.18. Ско­ба под литерой А используется при поперечных переломах ниж­ней челюсти и переломах с небольшим наклоном щели перелома; скоба под литерой Б показана при очень косых скользящих пе­реломах, так как длинное плечо проникает в оба отломка и препятствует их соскальзыванию.

При остеосинтезе скобой А под местным обезболи­ванием или наркозом рассекают ткани в области перелома нижней челюсти и скелетируют отломки только с наружной стороны. Отступя от щели пере­лома 1—1,5 см, просверливают сквозные каналы, как при наложении костного шва. Приготовленную ско­бу в течение 15—20 с охлаждают струей хлорэтила, растягивают двумя крампонными щипцами и встав­ляют ее концы в костные каналы предварительно репонированных отломков (рис. 6.19). Крампонные щипцы быстро снимают и I пальцем правой руки надавливают на скобу в течение 30—40 с. При со­гревании скоба с заранее заданными свойствами начинает восстанавливать свою исходную форму,

238

Рис.6.18. Скобы В.К.Поленичкинадля скрепления отломков нижней челюс­ти: скоба А используется при попереч­ных переломах нижней челюсти; ско­ба Б показана при косых (скользящих) переломах.

Рис. 6.19. Этапы (а, б, в) нало­жения скобы А при поперечных переломах нижней челюсти.

6.20. Этапы наложения скобы (а,б,в) при косых переломах нижней челюсти.

239

Рис.6.21. Рентгенограмма больного с переломом в области угла нижней челюсти справа. Отломки скреплены скобой из металла с заранее за­данными свойствами.

концы ее стремятся сблизиться, что создает комп­рессию отломков, равную 7,0+0,2 кгс. Шероховатые поверхности щели перелома, крепко сжатые таким усилием, препятствуют смещению отломков.

При очень косых переломах нижней челюсти отломки на­ползают друг на друга, что приводит к укорочению этой по­ловины челюсти. В таких случаях используют скобу Б, у кото­рой один из концов в 1,5—2 раза длиннее другого. После от­слаивания надкостницы с наружной и нижней поверхности челюсти просверливают два канала. Канал, создаваемый для длин­ного конца, начинается на основании челюсти одного из отлом­ков, пересекает под прямым углом щель перелома и внедряется в другой. Второй канал образуют на другом отломке описанным выше способом. Охлажденную струей хлорэтила скобу растя­гивают крампонными щипцами и длинный конец вводят в канал на основании челюсти, а короткий конец — в канал на другом отломке. Таким образом осуществляют внутрикостно-накостную фиксацию отломков компрессирующим устройством (рис. 6.20). Рану послойно зашивают и дренируют.

240

Скобы из никелида титана с заранее заданными свойствами обладают положительными качествами накостных минипластин (обнажение челюсти с од­ной стороны), внутрикостных спиц и компрессион­ных аппаратов, при этом отсутствуют громоздкие внеротовые конструкции (рис. 6.21).

6.3.4. Фиксация отломков с помощью спиц Киршнера

Необходимый инструментарий для остеосинтеза нижней челюсти спицей Киршнера указан в разделе 6.2.4.

Спица Киршнера — многоплановое приспособление, кото­рое может использоваться для закрытого очагового и внеочаго-вого и открытого очагового остеосинтеза. Поэтому абсолютных противопоказаний к применению спиц Киршнера нет. Так, закрытый очаговый остеосинтез противопоказан при трудно-вправимых отломках, остеомиелите и остеопластике. Закрытый внеочаговый остеосинтез показан при остеомиелите тела че­люсти и не показан при трудновправимых отломках, остео­пластике и дефекте челюсти. В то же время показаниями к от­крытому очаговому остеосинтезу служат трудновправимые от­ломки, остеопластика, реконструктивные операции, дефекты челюсти, а противопоказаниями — мелкооскольчатые перело­мы. Другие показания, указанные в разделе 6.3, применимы к остеосинтезу спицей Киршнера.

Самым распространенным считают закрытый очаговый ос­теосинтез. Кажущаяся простота его выполнения лишь в опыт­ных руках является таковой, занимая 2—5 мин. Операцию обычно выполняют под проводниковым и инфильтрационным обезбо­ливанием. Сущность метода состоит в проведении спицы Кир­шнера из одного отломка в другой. Длина спицы в каждом отломке должна быть не менее 3 см (см. рис. 6.14).

Перед операцией убеждаются в возможности сопоставления отломков руками и обозначают краской линию перелома и ос­нование челюсти. При переломе бокового отдела тела нижней че­люсти спицу начинают вводить в месте перехода этого отдела в подбородок.

Нащупав пальцем место перегиба челюсти, отмеча­ют его краской. Вправленную в наконечник спицу прикладывают к коже так, чтобы ее конец находился на уровне отметки щели перелома, и в точке введе­ния спицы на ней с помощью крампонных щипцов наносят первую отметку. Отступя от нее в сторону наконечника на 3 см, делают вторую отметку.

241

Проколов кожу спицей под углом приблизительно 30° в на­меченной точке, достигают наружной поверхности челюсти на 1 см выше ее основания. Включив бормашину (или дрель), тре­панируют корковый слой кости и внедряются в губчатое ве­щество. Продолжают введение спицы параллельно основанию челюсти до первой отметки на спице или до ощущения про-валивания в щель перелома. Вращение спицы прекращают, немного извлекают ее, производят репозицию отломков (кон­троль по прикусу) и продолжают введение спицы еще на 3 см до второй отметки. Откусывают кусачками спицу максимально близко к коже и заправляют выступающий конец под кожу, образовав над ним руками кожную складку.

При введении спицы необходимо помнить, что она долж­на располагаться под нижнечелюстным каналом. В случае об­наружения небольших вращательных движений отломков вок­руг спицы вводят вторую спицу параллельно первой, что бы­вает довольно трудно осуществить. Второй вариант предотвра­щения вращательных движений — введение спицы под углом через оба отломка со стороны основания челюсти.

При невозможности репонировать отломки руками вслед­ствие их большого смещения, интерпозиции мягких тканей или образовавшейся первичной (еще мягкой, но достаточно уп­ругой) костной мозоли выполняют открытый очаговый ос-теосинтез. Для этого обнажают отломки от мягких тканей уже известным способом, сопоставляют их под контролем глаз, следя за восстановлением нормального контакта зубных рядов, и проводят спицу из отломка в отломок, как указано

выше.

При переломах в области угла нижней челюсти начинают вве­дение спицы либо через основание челюсти, направляя ее вверх и назад, либо через задний край ветви в горизонтальном направлении (рис. 6.22). Иногда задний край ветви челюсти бывает очень тонким и спица при вращении соскальзывает с него. Для предотвращения соскальзывания необходимо шаровидным бором сделать канал глубиной 3—4 мм и через него ввести спицу в оба отломка.

Закрытый очаговый остеосинтез в области подбородка выпол­няют так же, как в области бокового отдела тела челюсти, но в техническом исполнении он проще.

В подбородочном отделе возможно с успехом использовать закрытый внеочаговый остеосинтез спицей Киршнера, который малоизвестен, хотя в техническом исполнении достаточно прост и обеспечивает хорошую фиксацию отломков. Существует два варианта исполнения этого вида остеосинтеза. Первый вариант используют при переломах в подбородочном отделе. Спицу вводят во фронтальной плоскости в самом начале бокового отдела тела челюсти на 1 см выше ее основания, перфорируют насквозь и

242

Рис.6.22. Рентгенограмма больного с переломом в области угла нижней челюсти. Отломки скреплены спицей Киршнера, введенной через осно­вание челюсти.

вводят в подъязычную область, продвигают параллельно внут­ренней поверхности подбородочного отдела, внедряются и пер­форируют насквозь противоположную половину челюсти. Вве­дение двух спиц параллельно обеспечивает очень прочную фик­сацию даже при наличии костного дефекта (рис. 6.23).

Второй вариант имеет больше возможностей и поэтому при­меним при переломах нижней челюсти в пределах от~5] до [J. Линейку (или шпатель) одним концом помещают на зуб или альвеолярную часть одного из отломков на расстоянии 1 см от щели перелома, а второй конец располагают в любом участке другого отломка. Первую спицу вводят в кость на расстоянии 1 см от линии перелома и основания челюсти, перфорируют нижнюю челюсть, продвигают параллельно линейке через мягкие ткани дна рта и, достигнув противоположного отлом­ка, трепанируют его насквозь. Откусывают излишек спицы и погружают его под кожу. Перемещают линейку так, чтобы определить маршрут второй спицы, после чего ее вводят опи­санным выше способом. Две введенные крест-накрест спицы обеспечивают прочную фиксацию отломков. Спица, введенная на 1 см выше основания нижней челюсти, проходит ниже под-нижнечелюстных слюнных протоков, крупных сосудов и нервов.

243

Рис.6.23. Рентгенограмма больного с двусторонним переломом нижней челюсти. В подбородочном отделе отломки скреплены двумя параллель­но расположенными спицами, проведенными через ткани дна полости рта; в области угла справа остеосинтез произведен титановой пластин­кой и шурупами.

Рис.6.24. Рентгенограмма больного с переломом мыщелкового отрост­ка нижней челюсти справа. Отломки скреплены спицей Киршнера, кото­рая проникает в среднюю черепную ямку.

Заманчивым кажется остеосинтез перелома в области мыщел-кового отростка введением спицы со стороны угла нижней че­люсти. Однако при этом могут возникнуть два серьезных ослож­нения. Первое (мы его наблюдали в нашей клинике): при не­большой толщине губчатого слоя, что встречается довольно часто, возможны ожог коркового слоя вращающейся спицей и последующий остеомиелит. Второе: при неправильном опреде­лении длины ветви челюсти возможно проведение спицы не только через ветвь и мыщелковый отросток, но и через его го­ловку с проникновением конца спицы в среднюю черепную ямку (рис. 6.24). Такой больной поступил к нам из другой кли­ники: нарушения функций головного мозга не обнаружены, хотя спица была погружена в вещество мозга на 1 см, но рот боль­ного не открывался вследствие артродеза. После удаления спи­цы больной свободно открыл рот почти в полном объеме.

Поэтому при переломах мыщелкового отростка предпочти­тельным является открытый очаговый остеосинтез. После обна-

244

жения отломков поднижнечелюстным доступом обнаружива­ют смещение меньшего отломка — мыщелкового отростка. Конец его может быть повернут наружу или к средней линии. В любом случае ветвь челюсти оттягивают вниз, а конец мы­щелкового отростка смещают наружу таким образом, чтобы хорошо была видна плоскость излома. В него вводят спицу на глубину меньше его длины. Отломку придают правильное по­ложение и приподнимают ветвь челюсти. На ее наружную по­верхность укладывают спицу, введенную в мыщелковый отро­сток, и вдоль нее проводят линию твердым острым инструмен­том длиной 3 см. В проекции нижнего конца этой линии зах­ватывают спицу крампонными щипцами, извлекают из раны, изгибают под углом 90° и, отступя 0,7 см, откусывают кусач­ками. Вдоль отметки на ветви челюсти фиссурным бором под­готавливают желоб длиной 3 см для спицы. В середине и в конце желоба просверливают два сквозных канала. Проволочную лига­туру складывают в виде «шпильки» и оба конца ее вводят в

245

Рис.6.25. Ортопантомограмма больного с двусторонним переломом мы-

щелковых отростков, фиксированных спицами Киршнера; справа спица

закреплена в желобе капроновой лигатурой, слева — с помощью петли,

огибающей задний край ветви челюсти.

Рис.6.26. Ортопантомограмма больного с переломом в области угла нижней челюсти справа. Отломки фиксированы по В.В.Донскому.

верхний канал на внутреннюю поверхность ветви, оставляя петлю снаружи. Затем эти концы выводят наружу по разные стороны отломка. Длинный конец спицы последовательно вво­дят в проволочную петлю и в мыщелковый отросток, отломки репонируют, укладывая спицу в желоб и погружая короткий загнутый конец в нижний к^анал. Для фиксации спицы в жело­бе нал ней скручивают концы проволочной лигатуры. При этом проволочная петля затягивается внутрь и плотно прижимает спицу к дну желоба. Рану послойно зашивают и дренируют.

Описанный способ закрепления мыщелкового отростка при­годен как при наклоне плоскости перелома наружу, так и при наклоне внутрь. В представленном выше способе остеосинтеза проволочная лигатура предназначена лишь для удержания спи­цы и вполне может быть заменена шелковой лигатурой или нитью хромированного кетгута (рис. 6.25).

В описываемом ниже способе проволочная лигатура играет очень активную роль, обеспечивая прочное закрепление отлом­ков и создавая по сути дела компрессионный остеосинтез [На­заров М.С., 1966]. Этот вид остеосинтеза возможен только в подбородочном отделе нижней челюсти. После рассечения тка­ней и репозиции отломков производят открытый очаговый остеосинтез спицей Киршнера. Кусачками укорачивают спицу, оставляя выступающие из кости концы длиной 4—5 мм. На них накладывают проволочную петлю, концы которой скручива­ют, сближая отломки и создавая взаимодавление их друг на друга. Такой компрессионный остеосинтез прочно закрепляет

246

отломки. После сращения отломков, спустя 2—3 мес, через сантиметровый разрез мягких тканей удаляют сначала спицу, а затем и проволочную петлю.

Еще одно оригинальное использование спицы Киршнера было предложено В.В.Донским (1976) для закрепления отлом­ков при переломе в области угла нижней челюсти. В ретрома-лярной области создают и отслаивают полутрапециевидный лоскут, удаляют зуб мудрости и костные осколки из щели перелома. После репозиции отломков, расположив спицу Кир­шнера параллельно и на уровне шеек моляров, вводят ее в ветвь нижней челюсти на глубину 1,5—2 см. Затем с помощью двух плоскогубцев изгибают свободный конец спицы вдоль нижне­го зубного ряда, а излишек удаляют кусачками. Иммобилиза­ция отломков наступает после привязывания изогнутого кон­ца спицы к зубам лигатурной проволокой (рис. 6.26). Рану пос­ле припудривания антибиотиком зашивают. Автор с помощью жевательных проб Гельмана установил, что при одно- и дву­сторонней фиксации отломков спицей жевательная способность восстанавливается быстрее, чем после шинирования.

6.3.5. Репозиция и иммобилизация отломков с помощью окружающего шва

Впервые окружающий шов применил Black в 1885 г. Упо­минания о нем имеются в лекциях Джильмера, прочитанных им в Чикагском университете в 1901 г. Однако распростране-

247

ние этот шов получил лишь спустя 40 лет после того, как был применен и описан R.Ivy в 1922 г.

Вправление и закрепление отломков нижней челюсти с использованием окружающего шва показано при отсутствии зубов на челюстях, недостаточном количестве устойчивых зу­бов, образовании беззубых отломков, травматическом остео­миелите, остром воспалении в области перелома, патологичес­ком переломе, отказе больного от других видов остеосинтеза. Окружающий шов может быть применен при одиночных, двой­ных, двусторонних и множественных переломах любой лока­лизации, крупно- и мелкооскольчатых. С применением окру­жающего шва можно производить открытый и закрытый очаго­вый и закрытый внеочаговый остеосинтез.

Для наложения окружающего шва необходимы проволочная или капроновая лигатура диаметром 0,6—0,8 мм, дугообразно изогнутая толстая полая игла без канюли (игла для выравни­вания давления во флаконе при переливании крови и крове­заменителей), крампонные щипцы, кусачки и ножницы для резания металла. Операцию выполняют чаще в поликлиничес­ких условиях под инфильтрационной и проводниковой анес­тезией.

Обычно накладывают по одному окружающему шву с каждой стороны от щели перелома, отступив от нее 1,5—2 см, и один или реже два шва — с проти­воположной стороны тела нижней челюсти (закры­тый внеочаговый остеосинтез). При таком располо­жении окружающих швов обеспечивается хорошее скрепление отломков.

Проколов остроконечным глазным скальпелем кожу и клет­чатку в поднижнечелюстной области, вводят в рану толстую полую иглу и нащупывают основание нижней челюсти. Каса­ясь щечной поверхности тела челюсти, продвигают иглу пер­пендикулярно вверх и выводят ее через слизистую оболочку в преддверие рта (рис. 6.27, а). Через просвет иглы пропускают лигатуру и захватывают ее конец кровоостанавливающим за­жимом. После смазывания выступающего в рот участка иглы раствором йода ее извлекают изо рта, перемещая вниз. Повтор­но вводят иглу в кожную рану, нащупывают основание челю­сти и, скользя по язычной поверхности, продвигают ее в про­екции уже проведенной лигатуры в полость рта (рис. 6.27, б). Наружный (нижний) конец лигатуры проводят через просвет иглы в полость рта и иглу удаляют через ротовую щель. Подтя­нув оба конца лигатуры вверх, убеждаются в плотном приле­гании лигатуры к кости. Если обнаруживается втяжение тка­ней, это свидетельствует об их ущемлении лигатурой. Для его

Рис.6.27. Этапы наложения окружающего шва (схема). Объяснение в

тексте.

устранения совершают несколько «пилящих» движений, что необходимо для рассечения мягких тканей и, следовательно, для более плотного прилегания лигатуры к поверхности челю­сти.

Для наложения 3—4 окружающих швов требуется 10—15 мин. Раны в поднижнечелюстной области зашивают или сближают лейкопластырем и прикрывают стерильной марлевой наклей­кой.

Окружающий шов может быть использован для одночелюс-тного и двучелюстного закрепления отломков.

Одночелюстная фиксация отломков показана при одиночных, двойных и двусторонних переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда; двучелюстная иммобилизация — при одиночных переломах за зубным рядом, двойных, двусторонних и множествен­ных переломах.

Для одночелюстной фиксации окружающий шов использу­ют изолированно в комбинации с надесневой (при отсутствии зубов), зубонадесневой (при наличии небольшого количества зубов) шинами или со съемным зубным протезом (рис. 6.27, в).

Методика изготовления надесневой (зу­бонадесневой) шины: под проводниковой анесте­зией выполняют репозицию отломков и изготавли­вают индивидуальную слепочную ложку из трех слоев

248

249

зуботехнического воска. При изготовлении зубонадес-невой шины во избежание в последующем завыше­ния прикуса срезают участки воска с готовой сле-почной ложки, обнажая коронки зубов до полови­ны их длины. Из этой слепочной ложки удаляют внутренний слой воска, что позволит в дальнейшем получить пластмассовую надесневую (зубонадесне-вую) шину такой же толщины. Затем смазывают полость и преддверие рта вазелиновым маслом и с помощью восковой ложки снимают слепок быстро-твердеющей пластмассой.

Удалив слепочную ложку изо рта больного до затвердева­ния пластмассы, ножницами обрезают ее излишки. После зат­вердевания пластмассы слепочную ложку удаляют, а шину обрабатывают фрезой, бором, наждачной бумагой. Во избежа­ние завышения прикуса на гребне шины делают желоба для окружающих швов. С той же целью в межзубных промежутках зубного протеза проделывают каналы для проведения окружа­ющих швов. Кроме того, укорачивают границы зубного проте­за и шины на 2 мм.

После наложения окружающих швов и коррекции положе­ния отломков помещают на альвеолярную часть челюсти изго­товленную шину (или съемный зубной протез), предваритель­но смазанную изнутри тонким слоем быстротвердеющей пла­стмассы. Скручивают над шиной (или протезом) концы про­волочных лигатур и прочно фиксируют отломки челюсти (рис. 6.28). Излишки жидкой пластмассы,сейчас же удаляют.

Окружающие швы и укрепленная на альвеолярной части челюсти шина (или протез) принимают на себя всю нагрузку, возникающую при движении нижней челюсти. Спустя 8—12 дней после операции многие больные самостоятельно перехо­дят с «челюстной» диеты на общую, особенно если у них были использованы съемные зубные протезы.

Закрытый очаговый остеосинтез осуществляют при значитель­ном наклоне щели перелома в переднезаднем направлении. Техника проведения лигатуры остается прежней, однако очень важно правильно выбрать место ее расположения. Для этого до операции краской обозначают основание челюсти, верхний и нижний концы щели перелома. Из этих точек проводят две линии перпендикулярно к основанию челюсти. У основания челюсти расстояние между этими линиями делят пополам, определяя таким образом место для наложения окружающего шва. Этот шов может сочетаться с использованием шины (или зубного протеза), но может применяться и самостоятельно. В последнем случае в проекции лигатур выполняют линейные разрезы слизистой оболочки и надкостницы до кости и поме-

250

Рис.6.28. Одночелюстная фиксация отломков нижней челюсти с помо­щью окружающих швов и зубонадесневой пластмассовой шины.

щают лигатуры в эти раны на кость. Концы лигатур скручива­ют, коротко обрезают и оставшийся конец подгибают таким образом, чтобы исключить травму слизистой оболочки десны, щеки и губы. Скрученная лигатура сжимает отломки в верти­кальном направлении и не позволяет им перемещаться про­дольно, т.е. наползать друг на друга, что приводит к сохране­нию длины поврежденной половины челюсти.

Иногда такой окружающий шов может быть использован при проведении открытого очагового остеосинтеза. Необходимость в этом возникает при невозможности закрытого ручного вправ­ления отломков или при наложении костного шва. При очень косых переломах во время скручивания концов лигатур кост­ного шва происходит наползание отломков друг на друга. Что­бы исключить это, вначале накладывают окружающий шов описанным способом, а затем — костный шов.

Как указывалось выше, окружающий шов может быть ис­пользован для межчелюстного вытяжения и скрепления отлом­ков нижней челюсти. Такая необходимость появляется при ле­чении больных, которые имеют небольшое число зубов на нижней челюсти или не имеют их вовсе и пользуются съем­ными зубными протезами. При наличии достаточного количе­ства устойчивых зубов на верхней челюсти их используют для наложения шины с зацепными петлями. После наложения окружающих швов концы каждого из них скручивают, отку­сывают излишки, оставляя концы длиной 1 см, и изгибают в

251

Рис.6.29. Отломки нижней челюсти фиксированы съемным зубным про­тезом и окружающими швами, а межчелюстное скрепление осуществля­ется с помощью верхнего съемного зубного протеза, пришитого костны­ми швами к альвеолярному отростку верхней челюсти.

виде крючка, направленного вниз. На эти крючки и зацепные петли шин надевают резиновые колечки и производят межче­люстное вытяжение и скрепление отломков.

Если у больного имеется нижний съемный зубной протез и один из переломов расположен в области тела челюсти, зуб­ной протез используют для закрепления отломков тела челю­сти, а межчелюстное скрепление — для иммобилизации отлом­ков'в области другого перелома (или переломов), расположен­ного за зубным рядом.

При необходимости применить межчелюстное вытяжение и скрепление, но невозможности наложить на зубы верхней че­люсти шину с зацепными петлями с успехом может быть ис­пользован верхний съемный зубной протез (или надесневая, зу-бонадесневая шина), пришитый костными швами к альвеолярно­му отростку верхней челюсти (рис. 6.29).

До операции изготавливают надесневую пластмассовую шину по описанной выше методике. На верхнем съемном зубном протезе в межзубных промежутках бором трепанируют 6—7 сквозных каналов. Из ортодонтической или кламмерной про-

252

волоки изгибают крючки в виде буквы «Г» и, заполнив кана­лы быстротвердеющей пластмассой, вставляют в них хвосто­вики крючков. Крючки не должны выступать из протеза более чем на 5 мм. Границу протеза укорачивают на всем протяже­нии на 2 мм. Между искусственными премолярами с обеих сторон и первым и вторым резцами с одной стороны проде­лывают сквозные каналы.

Поместив протез в рот больного, бором или свер­лом трепанируют альвеолярный отросток выше гра­ницы базиса протеза в проекции готовых каналов, направляя его снаружи внутрь и сверху вниз до ка­сания с небной поверхностью базиса протеза. Оста­ющиеся отметки указывают места, где необходимо просверлить отверстия в протезе.

Через подготовленные в альвеолярном отростке каналы проводят проволочные лигатуры, наносят на внутреннюю по­верхность базиса протеза тонкий слой замешанной быстротвер­деющей пластмассы, смазывают протезное ложе вазелиновым маслом, проводят через небные отверстия концы проволочных лигатур и накладывают на челюсть съемный протез. Небные концы лигатур через проделанные между премолярами и рез­цами каналы выводят в преддверие рта и скручивают с вести­булярными концами. Выдавившуюся пластмассу немедленно удаляют. Концы проволок коротко обрезают и подгибают во избежание травмирования слизистой оболочки. После анало­гичной фиксации верхней надесневой шины необходимо из­готовить и укрепить на ней пластмассовые столбики (пелоты) диаметром 1 — 1,5 см индивидуальной высоты, которая конт­ролируется при измерении верхней, средней и нижней третей лица.

С целью межчелюстного вытяжения и скрепления отломков нижней челюсти резиновые колечки надевают на крючки верх­него зубного протеза (или шины) и окружающих швов. Для сравнения напомним, что при застарелых переломах, когда вынуждены прибегать к сильному и длительному межчелюст­ному вытяжению с помощью назубных проволочных бимаксил-лярных шин, часто связочный аппарат зубов, включенных в шины, не выдерживает нагрузки и зубы приобретают подвиж­ность. При использовании пришитого верхнего съемного зуб­ного протеза и окружающих швов сильное межчелюстное вы­тяжение может осуществляться продолжительное время, так как давление приходится не на периодонт, а непосредственно на кость.

Некоторые авторы предлагают использовать для межчелю­стного вытяжения и скрепления проволочные лигатуры, ук-

253

репленные на передней носовой ости, стенках носовой вы­резки и скулоальвеолярном гребне в сочетании с окружаю­щим швом.

Для обнажения этих костных образований необхо­димо делать разрезы длиной от 3 до 5 см и затем трепанировать кость для введения проволочных ли­гатур. Серьезным недостатком этих способов являет­ся, во-первых, необходимость рассечения тканей довольно большой протяженности и создания боль­ших тоннелей на поверхности верхней челюсти в направлении передней носовой ости, носовой вы­резки и скулоальвеолярного гребня; во-вторых, вы­веденные из раны лигатуры лежат на поверхности альвеолярного отростка и вызывают пролежни сли­зистой оболочки и кости, что иногда заканчивается образованием небольших секвестров; поэтому для защиты слизистой оболочки требуется изготовить надесневую шину или использовать съемный зубной протез; в-третьих, нет возможности варьировать на­правление резиновой тяги для перемещения отлом­ков.

Указанные недостатки существенно ограничивают показа­ния к использованию данного метода остеосинтеза.

С целью межчелюстного вытяжения и скрепления отломков нижней челюсти может быть использован метод Адамса (см. раздел 6.2.2).

Для этого концы проволочных лигатур, закреплен­ных на скуловой кости, скручивают в преддверии рта и изгибают в виде крючка. Резиновые колечки наде­вают на этот крючок и окружающие швы. Недостат­ком является низкая вариабельность направления резиновой тяги, однако фиксация репонированных отломков очень прочная.

Указанный недостаток в значительной мере можно устра­нить, если с помощью лигатур, идущих от скуловой кости, фиксировать верхний съемный зубной протез (или шину) с вмонтированными в него зацепными крючками, как описано выше. На эти крючки и окружающие швы надевают резино­вые колечки.

Для снятия окружающих и костных швов с верхней челюс­ти достаточно кусачками оттеснить слизистую оболочку на 0,5 см, перекусить лигатуру и вытянуть ее из тканей.

6.3.6. Сопоставление и закрепление отломков с помощью S-образных и унифицированных крючков

Эти методы предложены М.Б.Швырковым, В.С.Стародуб­цевым, В.В.Афанасьевым и др. в 1971, 1975 гг.

Показаниями для наложения S-образных крючков при переломах челюстей служат:

• отсутствие значительного количества зубов на нижней че­ люсти;

• пародонтит II—III степени;

• низкие коронки зубов;

• глубокий прикус;

• гипертрофический гингивит.

Для изготовления крючка необходимы крампонные щипцы и проволока из нержавеющей стали марки 1Х18Н9Т сечением 1,2—1,5 мм. Крючок состоит из тела (рис. 6.30), малого и боль­шого изгибов. Радиус большого изгиба равен 5—6 мм, его длина составляет половину окружности, радиус малого изгиба — 1,5 мм, длина прямого плеча — 5 мм. Конец большого изгиба затачивают, как инъекционную иглу. Крючки различаются по величине: расстояние между центрами изгибов может быть равно 30, 32, 34 мм. Стерилизуют их кипячением или в сухо-жаровом шкафу и хранят в 70 % растворе этилового спирта.

Рис.6.30. S-образный крючок, накладываемый на нижнюю челюсть для

вытяжения и скрепления отломков, а — большой изгиб; б — тело крючка; в — малый изгиб.

Перед операцией накладывают верхнечелюстную назубную шину с_ зацепными петлями или фиксируют костными швами верхний съемный зубной протез, как описано в разделе 6.3.5. Операцию выполняют под мандибулярной анестезией с допол­нительным введением 1—2 мл раствора анестетика в подкож­ную клетчатку у основания челюсти. Крючок захватывают крам-понными щипцами в месте перехода его тела в малый изгиб; II пальцем левой руки (для правши), введенным в преддверие

254

255

Рис.6.31. Отдельные моменты наложения S-образного крючка на ниж­нюю челюсть: пунктиром обозначен крючок перед проколом слизистой оболочки преддверия рта; сплошной линией — крючок, продвинутый под край нижней челюсти.

рта, оттягивают левую щеку больного максимально вниз, а 1 палец помещают на основание челюсти. Заостренный конец большого изгиба крючка вводят в нижний свод преддверия рта и направляют вниз, скользя по наружной поверхности челюс­ти. После доведения крючка до основания челюсти продвига­ют его конец немного ниже и поворачивают вокруг продоль­ной оси на 90°, одновременно придавая ему вертикальное положение (рис. 6.31); I пальцем, находящимся на основании челюсти, через кожу надавливают на крючок и вводят его жало на внутреннюю поверхность тела нижней челюсти. Для проверки правильности его расположения подтягивают крючок вверх. В случае неудовлетворительной фиксации при подтягивании он соскальзывает с челюсти в мягкие ткани. С помощью крампон-ных щипцов его извлекают, несколько изменяют профиль из­гиба и вновь вводят по раневому каналу.

При наложении крючков во фронтальном отделе и правой половине челюсти I палец левой руки помещают в преддверие рта, а II палец — на основание челюсти. Все дальнейшие дей­ствия аналогичны описанным выше.

S-образные крючки располагают по одному с каждой сто­роны, отступя от щели перелома на 1,5 см, и по одному или по 2 на каждом из отломков в зависимости от их величины. После этого производят межчелюстное вытяжение и скрепле­ние с помощью резиновых колечек (рис. 6.32). Для наложения 3—4 крючков с учетом времени, потраченного на обезболива­ние, требуется 10—15 мин.

После окончания лечения крючок захватывают крампонны-ми щипцами немного выше уровня слизистой оболочки, низ-

256

Рис.6.32. Рентгенограмма больного с переломом в области угла нижней челюсти справа. С целью межчелюстной иммобилизации отломков ис­пользованы S-образные крючки, наложенные на нижнюю челюсть, и уни­фицированные крючки, укрепленные на верхней челюсти.

водят вниз для смещения его жала ниже основания челюсти, поворачивают на 90° вокруг оси тела крючка и, совершая ду­гообразное движение, извлекают из мягких тканей.

У некоторых больных невозможно использовать S-образные крючки, так как нет условий для наложения шины на имею­щиеся верхние зубы. Поэтому нами были предложены унифи­цированные крючки, которые можно укреплять на обеих челю­стях при недостаточном количестве или полном отсутствии зубов.

Показаниями для использования унифицированных крючков при переломах челюстей являются:

• отсутствие значительного количества зубов на обеих че­ люстях;

• пародонтит II—III степени;

• низкие коронки зубов;

257

Рис.6.33. Унифицированный крючок.

а — длинное плечо (хвостовик), вводимое в трепанационный канал; б — корот­кое плечо с зацепным крючком для надевания резиновых колечек.

глубокий прикус;

гипертрофический гингивит;

широкие межзубные промежутки;

конические зубы;

полное отсутствие зубов при наличии съемных зубных

протезов.

Унифицированные крючки изгибают в виде буквы «Г» из проволоки диаметром 1,2 мм из нержавеющей стали марки 1Х18Н9Т (рис. 6.33). Размер длинного плеча крючка (хвостови­ка) 12—14 мм, короткого — 5—6 мм. На конце короткого плеча изгибают зацепной крючок. Длина отогнутого отрезка 5 мм. Крючки стерилизуют кипячением или в сухожаровом шкафу и хранят в 70 % растворе этанола.

Для создания каналов в альвеолярном отростке используют сверла диаметром 1,4 мм или боры № 3—5, у которых шлифо­ванием удлиняют на 1,5 см тонкую часть бора, несущую рабо­чую головку.

После проводниковой анестезии на верхней челюсти невра-щающийся бор (сверло) располагают в преддверии рта в меж­зубном промежутке немного выше верхушек корней зубов, придав ему небольшой наклон сверху вниз; II палец левой руки помеща­ют на небную поверхность для контроля прохождения бора. Включают бормашину и трепанируют альвеолярный отросток насквозь, о чем свидетельствует появление вибрации под паль­цем. Слизистую оболочку не перфорируют. Унифицированный крючок захватывают крампонными щипцами в месте перегиба и вводят хвостовик в трепанационный канал. Конец его дол­жен ощущаться под слизистой оболочкой небной поверхности альвеолярного отростка, а зацепной крючок отстоять от десны на 2—3 мм. Если короткое плечо касается десны или очень выступает, крючок заменяют другим с более длинным или коротким хвостовиком соответственно. При узком альвеоляр­ном отростке иногда приходится укорачивать хвостовик с по-

258

мощью кусачек. У некоторых больных форма альвеолярного отростка несколько отличается от той, которая была исполь­зована при конструировании крючка, и он выпадает из кана­ла при потягивании его вниз. В этом случае необходимо изме­нить угол, образованный длинным и коротким плечами крючка.

Просверливание костных каналов на нижней челюсти от­личается лишь тем, что бору придают небольшой наклон снизу вверх.

В зависимости от расположения и количества переломов на нижней челюсти укрепляют от 4 до 10 унифицированных крюч­ков, на что требуется 15—20 мин с учетом времени, необхо­димого для обезболивания. На зацепные крючки надевают ре­зиновые колечки и производят межчелюстное вытяжение и скрепление отломков.

После окончания лечения резиновые колечки снимают, а унифицированные крючки извлекают анатомическим пинце­том.

6.3.7. Иммобилизация отломков быстротвердеющими пластмассами

Для закрепления отломков можно использовать быстротвер-деющую пластмассу «Протакрил» и костный клей «Остеопласт».

Показаниями к этому виду остеосинтеза являются лю­бые переломы нижней челюсти, за исключением высоких пе­реломов шейки нижней челюсти и оскольчатых переломов.

С целью скрепления отломков пластмассой «Протакрил» [по Магариллу Е.Ш., 1965] отломки скелетируют только с наруж­ной поверхности челюсти и репонируют. На отломках на про­тяжении 1,5 см в обе стороны от щели перелома с помощью боров образуют желоб шириной 0,5 см на всю толщину кор­кового слоя кости, слегка проникая в губчатое вещество. Ши­рину желоба немного увеличивают к его дну. Для гемостаза желоб туго тампонируют марлей, пропитанной 3 % раствором перекиси водорода. Затем замешивают быстротвердеющую пла­стмассу протакрил и выжидают несколько минут для ее со­зревания. Когда пластмасса приобретет резиноподобное состо­яние и перестанет прилипать, из нее готовят цилиндр, при­мерно равный размерам желоба.

Ассистент удерживает отломки челюсти в правильном по­ложении, а хирург пальцами вдавливает пластмассу в желоб. Отломки и пластмассу продолжают удерживать еще в течение 4—5 мин до окончания полимеризации. При этом пластмасса нагревается, расширяется и лучше фиксируется в желобе. Из­лишки пластмассы удаляют с помощью металлической фрезы

9* 259

и боров, а пластмассовые опилки — струей 3 % раствора пе­рекиси водорода или марлевыми шариками, смоченными в этом же растворе. Рану зашивают и дренируют.

Технология получения клея «Остеопласт» была разработана Г.В.Головиным и П.П.Новожиловым в 1955 г. Он был изготов­лен на основе модифицированных резорциновых эпоксидных смол с органическими наполнителями (фибринный порошок, сухая плазма крови, костная мука, суперфосфат, фосфорная мука, индифферентные порошкообразные металлы) со сроком отвердевания при комнатной температуре 5—10 мин. Клей со­стоит из двух компонентов: базис-остеопласта и фиксаж-осте -опласта (катализатора). Перед использованием эти компонен­ты стерилизуют на водяной бане в течение 45 мин и затем смешивают из расчета 20—25 капель фиксаж-остеопласта на 2 мл базис-остеопласта. При смешивании происходит экзотер­мическая реакция и температура смеси достигает 60°. Она ста­новится сиропообразной, легко текучей, и в таком состоянии ее наносят на поверхность кости.

Под анестезией обнажают место перелома, надкостницу отслаивают только с наружной поверхности челюсти, сопос­тавляют отломки и приступают к подготовке места для нане­сения клея. На поверхности отломков в обе стороны от щели перелома на протяжении 1 — 1,5 см могут быть нанесены на­сечки или бороздки [Циценовецкий М.А., 1960], образованы желоб металлической фрезой [Мальчикова Л.П., 196Г] и не­большие углубления в виде ласточкиного хвоста [Тихонов Э.С., 1962]. Ввиду того что прилипаемость остеопласта зна­чительно снижается на жирной поверхности и полностью утрачивается во влажной среде, поверхность отломков обез­жиривают спиртоэфирной смесью (1:1) и просушивают су­хим теплым воздухом с помощью фена. В то время как асси­стент фиксирует репонированные отломки, хирург наносит готовый клей на поверхность кости. Толщина слоя остеопла­ста не должна превышать 2 мм, длина —- 3—4 см и шири­на — 1 — 1,5 см. Отломки удерживают в неподвижном состоя­нии 10—15 мин, поступающую кровь удаляют отсосом или марлевыми шариками. При постукивании инструментом по затвердевшему остеопласту раздается характерный металличес­кий звук. После этого приступают к зашиванию раны. Однако полимеризация остеопласта продолжается, и окончательное отвердение наступает через 30—40 мин. Образовавшаяся кле­евая пластинка имеет предел прочности, равный при растя-

260

жении 560 кг/см, при сжатии — 1300 кг/см, при статичес­ком изгибе — 1500 кг/см, что обеспечивает очень высокую прочность на месте остеосинтеза.

При переломе нижней челюсти происходят серьезные на­рушения микроциркуляторной системы, что иногда приводит к омертвению участка челюсти и развитию травматического остеомиелита. В представленных операциях остеосинтеза быст-ротвердеющие пластмассы наносят дополнительную травму, усугубляющую эти нарушения. Воздействие спиртоэфирной смеси на зону предстоящей репаративной регенерации нельзя считать полезным. В настоящее время остеосинтез пластмассой «Протакрил» применяется редко, а промышленный выпуск остеопласта так и не был налажен.

6.3.8. Классификация внеротовых аппаратов

Имеется несколько моделей внеротовых аппаратов для фик­сации отломков нижней челюсти, которые по способу креп­ления на кости логично разделить на две большие группы. В первую группу могут быть включены аппараты со специ­альными зажимами (клеммами), которые укрепляют на поверхности нижней челюсти, а выступающие наружу части используют для скрепления отломков челюсти. Во второй группе внеротовых аппаратов используют спицы, один конец кото­рых проводят через всю толщу тела нижней челюсти, а второй конец, оставшийся снаружи, служит для скрепления отлом­ков.

С учетом способа воздействия на отломки эти аппараты следует разделить на статические (пассивно удерживающие отломки в заданном положении), компрессионные (созда­ющие взаимодавление — компрессию, сжатие — концов от­ломков) и компрессионно-дистракционные (способ­ные в зависимости от стоящих задач создавать сжатие концов отломков или растяжение — дистракцию — костной мозоли).

6.3.9. Фиксация отломков

с помощью статических аппаратов

Первый отечественный статический аппарат для закрепле­ния отломков при дефекте нижней челюсти был разработан В.Ф.Рудько в 1949 г. Позднее появились аппарат Ю.И.Вернад­ского (1957), зажимы которого сконструированы наподобие вилки; аппарат Я.М.Збаржа (1957), конструкция зажимов и шарнирных соединений которого несколько отличается от

261

Рис.6.34. Аппарат Рудько в собранном виде.

предыдущих аппаратов; аппарат Панчохи (1961) с устройством для репозиции отломков. Аппараты указанных и многих других авторов устроены по одному принципу и имеют лишь неболь­шие отличия в конструктивном решении отдельных деталей. В каждом аппарате есть накостные зажимы для каждого от­ломка, которые с помощью винтового устройства закреп­ляют на теле нижней челюсти немного выше ее основания; универсальные зажимы или шарниры, создающие единую жесткую систему, соединяя накостные зажимы посредством штанги.

Аппарат Рудько состоит из накостных зажимов (клемм) в виде крючков и прижимного винта в канале каждого крючка, универсальных зажимов, соединяющих крючки со штангой, которая имитирует непрерывность нижней челюсти (рис. 6.34). Этот аппарат, созданный для остеопластики, позднее стали применять для лечения больных с линейными и осколь-чатыми переломами нижней челюсти при отсутствии зубов на отломках. Для остеосинтеза сломанной нижней челюсти при­меняют накостные зажимы с заостренным концом крючка, что облегчает его введение в ткани через небольшой разрез мяг­ких тканей.

Перед операцией на коже лица обозначают краской направ­ление щели перелома, основание челюсти и место введения клемм на расстоянии 2 см от щели перелома. Под проводни­ковой и инфильтрационной анестезией выполняют первый линейный разрез длиной 1—1,5 см до кости вдоль основания челюсти, из его центра ведут вверх второй разрез кожи и под-

262

кожной клетчатки (до щечной мышцы) такой же длины. Мы рекомендуем Т-образный разрез, потому что очень часто мяг­кие ткани зажимаются между клеммами аппарата и нижней челюстью. Тупым инструментом раздвигают ткани на основа­нии и отчасти на внутренней поверхности челюсти. Рукой или с помощью крампонных щипцов крючок накостного зажима вводят в рану и перемещают его заостренный конец на внут­реннюю поверхность тела челюсти, обязательно добиваясь кон­такта с этой поверхностью и основанием челюсти. С помощью торцевого ключа завинчивают прижимной винт до плотного контакта с наружной поверхностью челюсти. Удерживая рукой отломок челюсти, покачиванием зажима проверяют прочность его фиксации на кости. Аналогичным образом закрепляют на челюсти вторую клемму. Если около зажимов сохраняются не­большие раны, их зашивают. Универсальный зажим широким каналом надевают на наружное плечо клеммы, а в узкий ка­нал вставляют объединяющую накостные зажимы штангу. После репозиции отломков (контроль по восстановлению прикуса) гайки на каждом универсальном зажиме туго затягивают. Не­большие раны и кожу вокруг накостных зажимов прикрывают йодоформной марлей, которую заменяют через день. При не­обходимости накладывают швы.

Наложенный аппарат требует постоянного ухода, тщатель­ной обработки клемм и кожи вокруг них антисептическими растворами (растворы йода, хлоргексидина и др.), так как через щелевидное пространство между зажимом и кожей возможно инфицирование мягких тканей и кости. Через 8—10 дней пос­ле операции вследствие точечных контактов заостренных уча­стков накостных зажимов с костью и ее перегрузки в этих местах начинается резорбция костной ткани и возникает под­вижность накостных зажимов. Для ее устранения торцевым ключом подтягивают прижимные винты. Однако начавшееся рассасывание костной ткани не прекращается, и винты при­ходится подкручивать каждые 5—6 дней и даже чаще.

Обычно аппарат снимают через 4—5 нед. Иногда же при слишком интенсивной резорбции кости на месте зажимов об­разуются сквозные дефекты округлой формы, аппарат и от­ломки становятся подвижными и аппарат приходится снимать преждевременно. Перед его удалением демонтируют универсаль­ные зажимы и штангу. Под инфильтрационной анестезией об­разовавшиеся вокруг клемм рубцы иссекают, клеммы расша­тывают и извлекают дугообразным движением, а рану заши­вают и прикрывают асептической наклейкой.

Среди статических аппаратов особо стоят аппараты ЕК [Ер­молаев И.И., Кулагов СИ., 1979] и Дацко (1988), которые в качестве элементов крепления к кости имеют не зажимы, а

263

,

Рис.6.35. Аппарат ЕК наложен на нижнюю челюсть больного

с двусто­ронним переломом нижней челюсти.

спицы. Это выгодно отличает их от клеммовых аппаратов и по способу введения крепящих элементов (спиц), и по реакции кости на инородное тело, передающее на нее определенную нагрузку. Хорошо известно, что чрезмерная нагрузка на кость вызывает ее рассасывание. Суммарная площадь спиц, проведен­ных сквозь кость, больше, чем у накостных зажимов, имею­щих точечный контакт с костью, поэтому давление на каж­дую единицу площади меньше и резорбция кости вокруг спиц возникает крайне редко. Чаще всего причинами этого являют­ся нарушение технологии введения спиц, перегрев и ожог кости.

264

В аппарате ЕК в каждый отломок нижней челюсти вводят по одной, реже по две спицы в ряд в горизонтальной плоско­сти, объединяют их с помощью штанги, имеющей форму уд­линенной рамки, планок и гаек (рис. 6.35).

А.А.Дацко разработал три модели аппаратов, в которых спицы вводят попарно в наружную поверхность и основание нижней челюсти, укрепляют в дугообразных планках, объеди­няя их либо с помощью шарнирно соединенных прямолиней­ных планок, либо с использованием двух параллельных дуг от аппарата Рудько и зажимов, модернизированных Ю.И.Вернад­ским, либо на металлическом корпусе, искривленном по ус­редненной величине нижней челюсти.

В конструкции аппаратов предусмотрен компрессионно-ди-стракционный узел, возможности которого, судя по описанию, автор не использовал. Даже при наличии костных дефектов он предпочитал сомнительную свободную остеопластику остео­пластике местными тканями, которую можно осуществить с помощью компрессионно-дистракционного аппарата.

6.3.10. Фиксация отломков

с помощью компрессионных аппаратов

Первым в нашей стране разработал и применил в клинике компрессионный аппарат С.И.Каганович (1964). С целью укреп­ления аппарата в каждый отломок под углом вводят по две спицы, попарно объединяют их между собой и затем — с на­ружной компрессионной системой. На протяжении всего пе­риода лечения вращением гаек производят компрессию отлом­ков. Как показали наблюдения автора, отломки срастались, однако постоянная компрессия приводила к укорочению по­врежденной половины челюсти, нарушению окклюзии и де­формации лица больного. Аналогичные осложнения были опи­саны Г.Г.Мингазовым (1978), R.Becker (1974), J.Hartel (1975).

С целью создания компрессии отломков М.М.Соловьев и Е.Ш.Магарилл (1966) модифицировали аппарат Рудько, ук­репляя на накостных зажимах специальное компрессирующее устройство — тальреп (рис. 6.36).

Компрессионный аппарат, разработанный А.А.Колмаковой (1970), был очень прост по устройству и состоял из двух шуру­пов с уплощенными поверхностями на месте головок, в каж­дой из которых имелось по два отверстия. Эти шурупы ввинчи­вали в каждый отломок и соединяли с помощью двух коротких штанг с резьбой, вводимых в отверстия на шурупах. Вращением гаек на штангах создавали компрессию отломков. Скрепление отломков у экспериментальных животных (собаки) было недо­статочно прочным, о чем говорит энхондральный остеогенез в

265

Рис.6.36. На клеммы аппарата Рудько наложен тальреп (обозначен бук­вой Т), позволяющий создавать компрессию отломков.

щели перелома. Как указывалось выше (см. раздел 6.3.9), посто­янное чрезмерное давление на кость резко интенсифицирует резорбтивные процессы, поэтому длительная компрессия (сдав­ливание) концов отломков аппаратом вызывает значительную убыль костной ткани и укорочение кости. В настоящее время компрессию используют кратковременно (7—10 сут) и лишь как способ запуска (пусковой механизм) репаративнои регенерации кости. В дальнейшем приступают к дистракции (растяжению) новообразованной костной мозоли для прекращения резорбции и поддержания репаративного остеогенеза на высоком уровне, о чем пойдет речь в следующем разделе.

6.3.11. Остеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов

Теоретические основы компрессионно-дистракционного* остеосинтеза были заложены биологом Л.В.Полежаевым в 1939 г. В опытах на амфибиях он производил ампутацию кисти конеч­ности.

В контрольной группе раны заживали с образованием куль­ти. У животных опытной группы он осуществлял дозирован­ное микроразрушение иглой возникшей ампутационной блас­темы, что приводило к восстановлению всей четырехпалой конечности. Здесь отмечается определенное сходство с клини­ческими наблюдениями при компрессионно-дистракционном остеосинтезе.

Компрессия — сжатие, давление; дистракция — растяжение.

266

Роль дозированной деструкции (разрушения) в регенерации в дальнейшем неоднократно подтверждалась многими автора­ми. В настоящее время можно считать доказанным, что дест­рукция и регенерация представляют собой диалектическое един­ство, связь между компонентами которого определяется особы­ми белками-регуляторами.

Пусковым механизмом репаративного остеогенеза является механическая травма кости (перелом, остеотомия), вызываю­щая интенсификацию физиологической остеокластической резорбции. При этом выделяются неколлагеновые белки—ре­гуляторы остеогенеза (морфогенетические белки кости, мор-фогены). Клетками-мишенями для морфогенетических белков кости (МБК) являются низкодифференцированные перивас-кулярные клетки (перициты), которые поэтапно трансформи­руются в препреостеобласты [Фриденштейн А.Я., Лалыкина К.С., 1973; M.R.Urist, 1984]. Эти клетки не способны строить кость, так как энергично пролиферируют, создавая огромное количество потомков. Каждый препреостеобласт, совершив около 50 делений, через ряд переходных форм превращается в остеобласт, который, наконец, начинает строить кость. При участии этих клеток через 7—10 дней образуется первичная костная мозоль, и регенерация постепенно начинает затухать, так как остеогенные клетки, замуровываясь в кость, выбыва­ют из регенерации. Такое развитие событий можно наблюдать при нормальной консолидации закрепленных или незакреплен­ных костных отломков после перелома (или остеотомии) ниж­ней челюсти.

Совершенно другая картина наблюдается при использова­нии компрессионно-дистракционных аппаратов. МБК, о кото­рых шла речь выше, названы регуляторами короткодистантно-го действия, так как их влияние распространяется лишь на 400—500 нм от места выделения. Отсюда становится понятной необходимость создания компрессии отломков, которая, с одной стороны, уменьшает расстояние между отломками, при­ближая его к оптимальному для воздействия этих белков-регу­ляторов, а с другой стороны, способствует рассасыванию ко­сти и дополнительному выходу из нее этих белков. Как было показано недавно, остеоиндуктивные факторы в костной тка­ни заблокированы специфическим ингибитором, препятству­ющим их взаимодействию с клетками-мишенями [Сумароков Д.Д., Швырков М.Б., Шамсудинов А.Х. и др., 1988]. Поэтому обязательным условием выделения остеоиндуктивных факторов как in vitro, так и in vivo является деминерализация кости, происходящая при компрессии и сопровождающаяся удалени­ем ингибитора остеоиндукции. Дистракция, начатая после 7— 10 дней компрессии, вызывает микроскопическое разрушение

267

Рис.6.37. Аппарат ЕКО-1, предназначенный для компрессии и дистрак-

ции отломков нижней челюсти.

1 — гайка для крепления муфт; 2 — гайка спицы; 3 — спицы; 4 — планки; 5 — качающаяся муфта; 6 — гайка винтовой штанги; 7 — винтовая штанга.

(как в опытах Л.В.Полежаева) новообразованной (еще неми­нерализованной) костной мозоли и тем самым способствует выделению новых порций МБК. Они заставляют новую пор­цию перицитов превратиться в остеобласты. Последние по­строят новый участок кости, который при дистракции будет частично разрушен с выделением новых порций МБК, и весь цикл повторится снова. Таким образом, дистракция не только не дает регенерации затухнуть, но и стимулирует ее; при не­ограниченной во времени дистракции может быть построено неограниченное количество костной ткани. Непременным ус­ловием нормального костеобразования является прочная им­мобилизация отломков кости при постоянной дистракции.

Известны компрессионно-дистракционные аппараты ЕК-1Д [Ермолаев И.И., Кулагов СИ., 1981], ЕКО-1 [Ермолаев И.И., Каганович СИ., Осипян Э.М., 1981], разработанные М.Б.Швыр­ковым, А.Х.Шамсудиновым (1984), О.П.Чудаковым (1985).

Показания к компрессионно-дистракционному остеосин-тезу:

• свежие переломы нижней челюсти;

• замедленная консолидация отломков (вследствие плохой

268

иммобилизации отломков или особенностей репаративной регенерации у больного);

• травматический остеомиелит (до или после секвестрэкто- мии);

• дефект нижней челюсти (травматический неогнестрель­ ный, огнестрельный, послеоперационный);

• ложный сустав.

Для скрепления отломков с помощью аппарата ЕК-1Д в наружную поверхность отломков вводят по одной спице, при­чем в больший отломок могут быть введены 2—3 спицы. Эти спицы с помощью гаек и планок объединяют прямой или дугообразной рамкой, что создает жесткую конструкцию. В слу­чае необходимости на рамке может быть укреплено компрес-сионно-дистракционное устройство (тальреп), которое позво­ляет смещать отломки на расстояние до 1,5 см.

При использовании аппарата ЕКО-1 попарно под углом вводят спицы в каждый отломок нижней челюсти (рис. 6.37). Каждую пару спиц с помощью шарнирных элементов укреп­ляют на направляющих штангах, которые в свою очередь с помощью гаек фиксируют на двух полуосях с резьбой по всей длине. Полуоси соединены телескопически и в этом месте шарнирно укреплена подковообразная пружина, которая со­здает постоянную дистракцию с темпом 1 мм в сутки. Направ­ляющие штанги можно свободно перемещать,вдоль полуосей с помощью компрессионных и дистракционных гаек. При кли­ническом применении аппарата [Осипян Э.М., 1982] величи­на устраняемых костных дефектов нижней челюсти не превы­шала 2 см. Конструкция аппарата ЕКО-1 позволяет репониро-вать смещенные отломки и прочно закреплять их на весь пе­риод сращения.

О.П.Чудаковым было сконструировано «устройство для ле­чения нижнечелюстных переломов», которое по сути является компрессионно-дистракционным аппаратом (рис. 6.38). Этот аппарат содержит клеммовые зажимы (как в аппарате Рудько), укрепляемые на теле челюсти через раны в поднижнечелюст-ной области, и муфты, которые осуществляют закрепление этих зажимов в сквозной продольной выемке на дугообразной штан­ге. Последняя состоит из двух равновеликих плоских дуг, об­разующих в месте соединения репонирующий блок, обеспечи­вающий репозицию отломков в сагиттальной плоскости при их смещении до 4 см. При необходимости около любой муфты может быть смонтирован компрессионно-дистракционный блок.

Экспериментальные и клинические испытания этого устрой­ства провела А.З.Бармуцкая (1987) под руководством О.П.Чу-дакова. Она пришла к выводу, что темп дистракции должен быть

269

Рис.6.38. Устройство Чудакова для лечения нижнечелюстных переломов, с помощью которого можно производить дистракцию и компрессию от­ломков.

0,5 мм каждые 24 ч или 1 мм через 48 ч, начиная с 11-го дня после 10-дневной компрессии. С помощью этого устройства обеспечивается хорошая фиксация отломков в течение всего периода лечения. Однако у ряда больных возникали пролежни в кости на месте наложения зажимов, что говорит о малой площади опоры и вследствие этого чрезмерном давлении на кость. Авторы устраняли дефекты нижней челюсти длиной до 2 см.

Показания к использованию компрессионно-дистракцион-ного аппарата М.Б.Швыркова и А.Х.Шамсудинова, кроме пе­речисленных выше, включают неправильно срастающиеся пе­реломы и уже сросшиеся переломы сроком до одного года после травмы (смещение отломков по длине и наложение их друг на друга), а также ложный сустав, врожденную или при­обретенную деформацию нижней челюсти.

Компрессионно-дистракционный аппарат (рис. 6.39) состоит из спиц (3) с винтовой нарезкой, которые укрепляют в ниж­ней челюсти; планок (4) различной формы, объединяющих спицы в группы; гаек (2), с помощью которых происходит соединение спиц; муфт (5) и гаек (1), которыми муфты кре­пят к планкам (4); винтовой штанги (7), объединяющей муф­ты, а следовательно, отломки челюсти; гаек (6), которыми муфты (5) прикрепляют к штанге и производят компрессию и дистракцию отломков нижней челюсти.

В зависимости от величины отломка на нем размещают одну или две группы спиц по 2—4 штуки в каждой. Группы спиц

270

'

Рис.6.39. Принципиальная схема компрессионно-дистракционного аппа­рата Швыркова и Шамсудинова. Объяснение в тексте.

объединяют планкой (4), выбор формы которой зависит от расположения спиц, что в свою очередь обусловлено строени­ем кости на месте введения спиц.

Спицы вводят в наиболее толстые участки нижней челюс­ти, где корковые пластинки имеют значительную толщину. Так, на теле челюсти вводят 3 спицы в линию под нижнечелюст­ным каналом. На ветви челюсти спицы вводят в передний, наиболее толстый ее край и для уменьшения нагрузки на каж­дую спицу используют 3—4 спицы, объединяя их в группу с помощью крестообразной планки.

Перед операцией на коже лица краской обозначают основа­ние челюсти, линию (линии) перелома и место введения пер­вой (ближайшей к щели перелома) спицы на каждом из от­ломков. Первую спицу вводят на расстоянии 1,5 см от щели перелома. В этом месте инфильтрируют ткани до кости 2 мл раствора анестетика. Спицу зажимают в патроне электродрели или в специальной цанге, вставленной в наконечник бормашины. В месте инъекции кожу прокалывают невращающейся спицей до кости. Перед включением мотора с целью предотвращения наматывания мягких тканей на спицу ассистент прижимает кожу инструментом (гаечным ключом, пинцетом и пр.). Во избежа­ние ожога кости и последующего «спицевого» остеомиелита скорость вращения спицы должна быть минимальной, с крат­ковременными, но достаточно частыми остановками.

Для удержания отломка челюсти и для контроля прохожде­ния спицы через всю толщу челюсти хирург вводит II палец левой руки в рот больного и помещает на язычной поверхно-

271

сти в проекции вводимой спицы, а I палец в это время нахо­дится на основании челюсти. Необходимо следить за тем, что­бы спица не перфорировала слизистую оболочку язычной по­верхности челюсти, но на 1 — 1,5 мм выступала из кости.

После введения первой спицы на нее надевают предваритель­но выбранную планку крайним отверстием к щели перелома и располагают в нужном положении. Через ближайшее к спице отверстие вводят в мягкие ткани иглу и впрыскивают раствор анестетика. Снимают планку и, ориентируясь на инъекционное отверстие на коже, вводят спицу в кость, как было указано выше. При этом хирург с одной стороны, а ассистент с другой конт­ролируют параллельность введения второй и всех последующих спиц данной группы с первой спицей. Используя таким обра­зом планки, вводят спицы «по месту» их крепления, что обес­печивает высокую точность и легкость надевания планки.

После введения спиц в отломки на них навинчивают по одной внутренней гайке, надевают объединяющую планку и закрепляют наружными гайками. Аналогичную процедуру вы­полняют на всех отломках. Постоянно следят за тем, чтобы расстояние от внутренних гаек и планки до кожи было не менее 1 см. Перед закреплением планок проверяют положение отвер­стий, в которых будут фиксированы муфты, а через них — и штанга: они должны находиться в одной плоскости после руч­ного вправления отломков.

При одиночном переломе нижней челюсти обычно доста­точно двух групп спиц и одной прямой штанги. Однако фик­сация отломков будет прочнее, если на большем отломке раз­местить две группы спиц. В случае двустороннего или двойного перелома таких групп будет уже четыре — по одной с каждой стороны от щели перелома. С целью фиксации отломков дуго­образно изогнутую штангу по контуру нижней челюсти при­кладывают к отверстиям для муфт двух планок и, перемещая выступ с отверстием для муфты третьей планки, добиваются их расположения в одной плоскости. Таким же образом подго­няют и четвертую планку.

Муфты фиксируют к планкам с помощью гаек и винтовую штангу поочередно пропускают через муфты. По мере введе­ния винтовой штанги в муфты на нее навинчивают гайки из расчета по одной гайке с каждой стороны муфты. При боль­шой кривизне штанги удобнее сначала надеть муфты и навин­тить гайки, а затем укрепить муфты на планках.

После репозиции отломков гайками закрепляют муфты на штанге, что создает жесткую единую систему, имитирующую целостность нижней челюсти. Вращением гаек в сторону пере­лома создают компрессию отломков. Вращая гайки в противо­положную от щели перелома сторону, производят дистракцию

272

Рис.6.40. Компрессионно-дистракционный аппарат Швыркова и Шам-судинова, наложенный на нижнюю челюсть больного.

костной мозоли. Этим приемом пользуются для разрыва кост­ной мозоли при неправильно сросшихся отломках даже годо­валой давности.

После репозиции таких отломков производят сильную ком­прессию в течение 10 дней с целью вызвать усиленную резорб­цию костной ткани, добиться выхода МБК и достичь конгру­энтности поверхности концов отломков. После закрепления отломков вокруг спиц каждой группы наматывают узкие йо-доформные марлевые полоски, которые в течение первой не­дели меняют ежедневно. При этом удаляют засохшие комочки сукровицы, кожу обезжиривают спиртом, эфиром и смазыва­ют раствором йода.

Обычно через неделю выделения из щелевидного простран­ства между спицами и кожей значительно уменьшаются, и

273

10-348

такую обработку производят реже. Этому можно обучить боль­ного и выписать домой с обязательной явкой на амбулатор­ный прием 2 раза в неделю. Постоянно требуется контроль за гайками, которые в случае необходимости подтягивают. После окончания лечения снимают штангу, проверяют прочность сращения отломков покачиванием их руками и, если подвижно­сти нет, снимают планки и вывинчивают спицы. В случае об­наружения небольшой подвижности, что случается крайне редко, отломки вновь фиксируют штангой на 2 нед.

Компрессионно-дистракционный аппарат (КДА) прочно фик­сирует отломки, что позволяет больному уже в ближайшие дни употреблять обычную пищу, за исключением наиболее жест­ких продуктов (рис. 6.40).

Аппарат создавался прежде всего для лечения ране­ных с огнестрельными переломами, дефектами ниж­ней челюсти и окружающих мягких тканей. Поэтому КДА позволяет производить бескровную остеоплас­тику нижней челюсти. Разработаны четыре способа несвободной остеопластики и один способ остео­пластики местными тканями [Швырков М.Б., 1984, 1987]. С помощью КДА можно устранять костные дефекты величиной от 1 до 15 см. В процессе дист-ракции вместе с костным дефектом мы одновремен­но замещали дефекты мягких тканей — кожи, сли­зистой оболочки, сосудов, нервов, мышц, слюнных протоков и пр.

Огнестрельные переломы значительно сложнее неогнестрель­ных, и поэтому использование компрессионно-дистракцион-ного аппарата гарантирует успех при лечении больных с таки­ми переломами.

Данные литературы и личный опыт указывают на явное преимущество спиц, используемых во всех видах аппаратов (статичный, компрессионный, компрессионно-дистракцион­ный) перед накостными зажимами. Несмотря на кажущуюся непрочность и даже хрупкость тонких спиц, с их помощью осуществляются не только компрессия и дистракция отломков нижней челюсти, но и прочная их иммобилизация в течение нескольких месяцев. Резорбции костной ткани вокруг спиц, объединенных в группы, обычно не происходит.

В последние 6—7 лет в Западной Европе и Америке актив­но разрабатываются компрессионно-дистракционные аппара­ты для нижней и верхней челюстей в основном для устране­ния врожденных и приобретенных деформаций, причем для устранения этих деформаций у детей предпочтение отдается внутриротовым аппаратам.