Глава 3

Клиническая картина

И диагностика перелома

Верхней челюсти

3.1. АНАТОМИЯ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИИ ПОГРАНИЧНЫХ КОСТЕЙ

Мы считаем необходимым отметить лишь те анатомические особенности верхней челюсти и пограничных костей, которые во многом обусловливают клинические признаки перелома верхней челюсти.

3.1.1. Верхняя челюсть

Верхняя челюсть, парная кость, связана со скуловой, лоб­ной, носовыми, решетчатой, клиновидной, слезной костями. В ней различают тело и четыре отростка: лобный, альвеоляр­ный, небный и скуловой. В теле верхней челюсти расположена воздухоносная верхнечелюстная пазуха, стенки которой пред­ставлены тонкими костными пластинками из компактного вещества. Различают четыре поверхности тела верхней челюс­ти: переднюю, подвисочную, глазничную, носовую.

Передняя поверхность, fades anterior, ограничена подглазнич­ным краем (сверху), скулоальвеолярным гребнем и скуловым отростком (латерально), альвеолярным отростком (внизу), но­совой вырезкой (медиально). Ниже подглазничного края распо­ложено подглазничное отверстие, for infraorbitale, через кото­рое выходит конечная ветвь одноименных нерва и сосудов. Под­височная поверхность, fades infratemporalis, образует границу подвисочной и крылонебной ямок и представлена бугром вер­хней челюсти. К нему прикрепляется косая головка латеральной крыловидной мышцы. Бугор верхней челюсти имеет 3—4 отвер­стия, через которые в толщу костной ткани входят задние вер­хние альвеолярные ветви, принимающие участие в образовании заднего отдела верхнего зубного сплетения.

73

Глазничная поверхность, facies orbitalis, принимает участие в образовании нижней стенки глазницы и формирует подглаз­ничный край. В заднем отделе она вместе с глазничным краем больших крыльев клиновидной кости создает нижнюю глазнич­ную щель, fissura orbitalis inferior. Через нее в глазницу входит подглазничный нерв, п. infraorbitalis, — ветвь верхнечелюстно­го нерва. Последний располагается в подглазничной борозде и в подглазничном канале. Эти анатомические образования рас­положены на глазничной поверхности тела верхней челюсти. На нижней стенке канала располагаются мелкие передние и средние верхние альвеолярные отверстия, — foramina alveolaria superiora anteriora et media. Они ведут в маленькие костные ка­нальцы, распространяющиеся до корней резцов, клыков и малых коренных зубов. В них проходят сосуды и нервы к этим зубам. Медиальный край глазничной поверхности соединяется со слезной костью, с глазничной пластинкой решетчатой ко­сти и с глазничным отростком небной кости. Иногда он обра­зует ячейки, которые непосредственно прилегают к ячейкам лабиринта решетчатой кости.

Носовая поверхность, facies nasalis, соединена с перпенди­кулярной пластинкой небной кости, нижней носовой ракови­ной и крючкообразным отростком решетчатой кости. На этой поверхности между нижней и средней раковинами располага­ется отверстие верхнечелюстной пазухи — верхнечелюстная расщелина, hiatus maxillaris. Кпереди от расщелины находится носослезный канал, открывающийся в полость носа. В образо­вании его принимают участие слезная кость и слезный отрос­ток нижней носовой раковины. Кзади от верхнечелюстной рас­щелины проходит большой небный канал, образованный неб­ной костью и крыловидным отростком клиновидной кости.

Лобный отросток, processus frontalis, внутренним краем со­единен с носовой костью, верхним — с носовой частью лоб­ной кости, задним — со слезной костью. Состоит преимуще­ственно из компактного вещества. Он способен выдержать на­грузку на сжатие снизу вверх до 470—500 кг, что значительно больше силы давления, развиваемого жевательными мыш­цами.

Скуловой отросток, processus zygomaticus, соединяется не­ ровной поверхностью со скуловой костью. Книзу от него по направлению к лунке первого моляра расположен скулоальвео- лярный гребень. Скуловой отросток также состоит в основном из компактного вещества. ,

Небный отросток, processus palatinus, представляет собой горизонтальную костную пластинку. Кпереди и кнаружи он переходит в альвеолярный отросток, внутренней поверхностью соединяется с небным отростком противоположной стороны,

74

сзади — с горизонтальной пластинкой небной кости. По внут­реннему краю отростка расположен носовой гребень, crista nasalis, который соединяется с хрящевой частью перегородки носа. Медиальный край отростка со стороны небной поверх­ности утолщен. На верхней поверхности небного отростка сбоку от носового гребня расположено резцовое отверстие, которое ведет в резцовый канал, canalis incisivus. В передних ²/₃ отрос­ток состоит из компактного и губчатого вещества. В задней трети губчатое вещество отсутствует, и в этом отделе он значитель­но тоньше, чем в переднем. Небный отросток отмечается по­вышенной прочностью.

Альвеолярный отросток, processus alveolaris, является про­должением тела верхней челюсти книзу и состоит из наруж­ной и внутренней пластинок компактного вещества. Между ними расположено губчатое вещество. Наружная пластинка более тонкая, чем внутренняя, на уровне премоляров — тол­ще, чем у фронтальной группы зубов. Позади третьего боль­шого коренного зуба наружная и внутренняя пластинки схо­дятся, образуя альвеолярный бугор, tuber alveolaris. Край от­ростка, limbus alveolaris, имеет 8 зубных лунок (альвеол) для корней зубов. Последние отделены друг от друга костными межальвеолярными перегородками. Форма и величина луночек соответствуют форме и величине корней зубов.

Верхнечелюстная пазуха — самая крупная из околоносовых пазух. Она может распространяться в альвеолярный, скуловой, лобный и небный отростки. В пазухе различают верхнюю, ниж­нюю, медиальную, переднелатеральную, заднелатеральную стенки, покрытые слизистой оболочкой. Верхняя стенка отде­ляет верхнечелюстную пазуху от глазницы. На большом протя­жении она представлена компактным веществом, ее толщина от 0,7 до 1,2 мм. Она утолщается у подглазничного края и ску­лового отростка. Нижняя стенка подглазничного канала и од­ноименной борозды, проходящей здесь, очень тонкая.

Нижняя стенка пазухи — дно — имеет форму желоба, где соединяются медиальная, переднелатеральная и заднелатераль-ная стенки. Дно желоба или ровное, или представлено бугор­ковыми выпячиваниями над корнями зубов. Толщина компак­тной пластинки, отделяющей дно верхнечелюстной пазухи от лунки второго большого коренного зуба, может не превышать 0,3 мм.

Медиальная стенка состоит целиком из компактного веще­ства и граничит с полостью носа. Большую толщину (около 3 мм) имеет в области передненижнего угла, наименьшую (1,7—2,2 мм) — на середине нижнего ее края. Сзади перехо­дит в заднелатеральную стенку. В месте этого перехода она очень тонкая. Спереди медиальная стенка переходит в пере-

75

днелатеральную, где утолщается. В верхнезаднем отделе стен­ки располагается отверстие — верхнечелюстная расщелина (hiatus maxillaris), соединяющая пазуху со средним носовым ходом.

Переднелатеральная стенка пазухи в области собачьей ямки целиком состоит из компактного вещества и в этом месте яв­ляется самой тонкой (0,2—0,25 мм). Она утолщается по мере удаления от ямки, достигая большей толщины (до 6,4 мм) у подглазничного края глазницы. У альвеолярного, скулового, лобного отростков нижнелатерального края глазницы имеется губчатое вещество. В переднелатеральной стенке расположено несколько луночковых канальцев, где проходят нервные ство­лики и сосуды к фронтальным зубам и премолярам.

Заднелатеральная стенка представлена компактной пластин­кой, которая раздваивается в месте перехода в скуловой и аль­веолярный отростки. Здесь имеется губчатое вещество. В верх­нем отделе она тоньше, чем вблизи альвеолярного отростка. В толще стенки проходят задние луночковые канальцы, где рас­полагаются нервные стволики, идущие к большим коренным зубам. Особенности строения верхней челюсти обусловливают места наименьшего сопротивления силе удара, что определяет характер перелома. Поэтому следует еще раз подчеркнуть, что верхняя челюсть принимает участие в образовании глазницы, полости носа и рта и связана со скуловой, небной, лобной, носовой, слезной, решетчатой, клиновидной костями. Лобная, решетчатая и клиновидная кости вместе с височной образуют переднюю и среднюю черепные ямки.

Стенки верхнечелюстной пазухи представлены тонкими костными пластинками. И тем не менее верхняя челюсть спо­собна противостоять значительным механическим нагрузкам. Связано это с тем, что трабекулы ее губчатого вещества име­ют преимущественно вертикальный тип строения, а компакт­ное вещество — утолщения в определенных участках, или контрфорсы. Их четыре.

• Лобно-носовой контрфорс соответствует фронтальной группе зубов. Упирается на несколько утолщенные стен­ ки альвеолы клыков, располагаясь вдоль края носового отверстия и лобного отростка верхней челюсти до носо­ вого отростка лобной кости.

• Скулоальвеолярный — начинается от второго премоля- ра, первого и второго моляров. Продолжается по скуло- альвеолярному гребню по направлению к телу скуловой кости и скуловому отростку лобной кости. По скуловой дуге давление передается на височную кость. Является наиболее мощным контрфорсом, воспринимающим дав­ ление, возникающее в указанных выше зубах.

76

• Крылонебный — начинается у задних отделов альвеоляр­ ного отростка и соответствует бугру верхней челюсти и крыловидному отростку клиновидной кости. В его обра­ зовании принимает участие также пирамидальный отро­ сток небной кости, который заполняет крыловидную вырезку крыловидного отростка.

• Небный контрфорс образован небным отростком верх­ ней челюсти и представлен двумя продольными желоба­ ми, идущими по дну носа. В области носовой вырезки со­ единяется с лобно-носовым контрфорсом, который в свою очередь связан со скулоальвеолярным в области вер­ хнего и нижнего краев глазницы. Альвеолярный отрос­ ток объединяет скулоальвеолярный, крылонебный и неб­ ный контрфорсы.

Вышеуказанные анатомические особенности обусловливают устойчивость верхней челюсти к жевательному давлению и ее способность противостоять значительным механическим воздей­ствиям.

3.1.2. Скуловая кость

Скуловая кость (os zygomaticum) — парная кость, состоящая из толстых пластинок компактного и небольшого слоя губчато­го вещества. В ней различают щечную, глазничную, височную поверхности. Щечная поверхность (латеральная) — выпуклая, четырехугольной формы, своим передненижним краем контак­тирует со скуловым отростком верхней челюсти. Верхняя часть представлена лобным отростком, который соединяется со ску­ловым отростком лобной кости, а задней своей частью — с большим крылом клиновидной кости. Нижнелатеральный угол образует височный отросток, который прилежит к скуловому отростку височной кости и образует вместе с ним скуловую дугу. На щечной поверхности располагается скулолицевой нерв.

Глазничная поверхность принимает участие в образовании дна и латеральной стенки глазницы. На ней находится ску-логлазничное отверстие, в которое входит скуловой нерв.

Височная поверхность обращена к подвисочной ямке. На ней расположено скуловисочное отверстие, из которого выходит скуловисочный нерв. Указанные выше три отверстия принад­лежат скуловому каналу, начинающемуся скулоглазничным отверстием (на глазничной поверхности), который затем раз­дваивается и открывается скулолицевым и скуловисочным от­верстиями на соответствующих поверхностях. В канале прохо­дят одноименный нерв, артерия и вена.

77

3.1.3. Небная кость

3.1.4. Слезная кость

Небная кость (os palatinum) — парная кость, расположен­ная между верхней челюстью (спереди) и крыловидными от­ростками клиновидной кости (сзади). Принимает участие в образовании стенок глазницы, носа, полости рта. Состоит из двух пластинок: горизонтальной (lamina horisontalis) и перпен­дикулярной (lamina peipendicularis).

Горизонтальная пластинка передним краем соединена с небным отростком верхней челюсти, образуя заднюю часть твердого неба. Задний край ее ограничивает хоаны. Вдоль ме­диального края со стороны носовой поверхности расположен носовой гребень (crista nasalis), к которому присоединяется сошник. На небной поверхности у заднего края находится неб­ный гребешок (crista palatina). Кпереди от него — борозда неб­ных сосудов и нервов. В латеральных отделах горизонтальных пластинок расположено большое небное отверстие (кпереди), которое является нижним отделом большого небного канала. Кзади от большого небного отверстия имеются два малых неб­ных отверстия, которыми открываются мелкие канальцы — ответвления большого небного канала. От наружного отдела заднего края кости отходит пирамидальный отросток, который заполняет крыловидную вырезку крыловидного отростка кли­новидной кости и ограничивает крыловидную ямку снизу.

Перпендикулярная пластинка, lamina perpendicularis, явля­ется тонкой костной пластинкой и образует задний отдел бо­ковой стенки полости носа. Прилежит к верхней челюсти, со­ставляя продолжение ее носовой поверхности. На ее медиаль­ной (носовой) поверхности расположены два горизонтальных гребня: нижний, раковичный — место прикрепления нижней носовой раковины и верхний, решетчатый — место прикреп­ления средней раковины решетчатой кости. У заднего края латеральной поверхности перпендикулярной пластинки распо­лагается в вертикальном направлении большая небная бороз­да, которая принимает участие в образовании большого неб­ного канала вместе с соответствующими бороздками верхней челюсти и крыловидного отростка клиновидной кости. В пос­леднем проходят небные нервы и сосуды. Сверху перпендику­лярная пластинка разделяется на два отростка: передний — глазничный, принимающий участие в образовании задней ча­сти нижней стенки глазницы и закрывающий часть ячеек ре­шетчатой кости, и задний — клиновидный, прилегающий jc телу клиновидной кости и сошнику. Эти отростки разделены клиновидно-небной вырезкой, образующей вместе с телом клиновидной кости клиновидно-небное отверстие, через ко­торое сосуды и нервы проходят в полость носа.

78

Слезная кость (os lacrimale) — парная, самая маленькая и тонкая из костей лицевого черепа. Располагается в переднем отделе медиальной стенки глазницы между лобным отростком верхней челюсти и глазничной пластинкой решетчатой кости. Верхним краем соединена с носовой частью лобной кости, нижним — с верхней челюстью; медиальная поверхность ее прилежит к решетчатой кости, покрывая передний отдел ее лабиринта, а латеральной — обращена в полость глазницы. На латеральной поверхности вертикально расположен задний слез­ный гребень, а кпереди от него — слезная борозда. Последняя образует с одноименной бороздой на лобном отростке верх­ней челюсти ямку слезного мешка, fossa sacci lacrimalis.

3.1.5. Носовая кость

Носовая кость (os nasale) — парная кость, образующая ко­рень и часть спинки носа. Медиальным краем носовая кость соединена с противоположной костью, латеральным — с лоб­ным отростком верхней челюсти, верхним — с носовым кра­ем лобной кости. Нижний край ограничивает верхнюю часть грушевидного отверстия. Внутренняя поверхность имеет решет­чатую борозду, в которой располагается передний решетчатый нерв и 1—2 мелких носовых отверстия, которые открываются на наружной поверхности.

3.1.6. Лобная кость

Лобная кость (os frontale) участвует в образовании крыши, основания черепа, стенок глазниц, носовой полости. В лобной кости различают лобную чешую, носовую и глазничные части. В чешуе различают две поверхности: наружную и внутреннюю. Наружная поверхность выпуклая, имеет 2 лобных бугра и под ними полулунной формы валики — надбровные дуги. Между лобными буграми и надбровными дугами образуется площад­ка — надпереносье (glabella). Латерально расположены скуло­вые отростки, которые соединены со скуловыми костями. Вер­хний край чешуи соединяется с теменной и большим крылом клиновидной кости. Снизу чешуя отделена от носовой части небольшой вырезкой, составляющей носовой край. Внутренняя поверхность чешуи — вогнутая, имеет отпечатки мозговых извилин и в середине — вертикальный лобный гребень.

79

Носовая часть расположена между глазничными частями. Она представлена неровным участком кости подковообразной фор­мы, который ограничивает спереди и по бокам решетчатую вырезку (incisura ethmoidalis). Передний отдел носовой части соединяется спереди с носовыми костями и лобным отрост­ком верхней челюсти, а задним краем — с передним краем продырявленной пластинки решетчатой кости. Задние отделы носовой части содержат ячейки, которые соприкасаются с решетчатой костью и образуют крышу ячеек ее.

В глазничной части различают верхнюю и нижнюю поверх­ности и четыре края. Передний образован надглазничным кра­ем; латеральный спереди соединяется со скуловой костью, сзади — с большими крыльями клиновидной кости; задний прилежит к малым крыльям клиновидной кости; медиальный присоединяется к слезной и глазничной пластинке решетча­той кости. Верхняя поверхность обращена в полость черепа, нижняя направлена в глазницу. Спереди и латерально распо­ложена ямка слезной железы. Лобная кость содержит покры­тую слизистой оболочкой лобную пазуху, заполненную возду­хом и сообщающуюся с носом через носолобный канал (canalis nasofrontalis). Он открывается в средний носовой ход.

3.1.7. Решетчатая кость

Решетчатая кость (os etmoidale) состоит из средней части и двух боковых. Средняя часть представлена небольшой горизон­тальной решетчатой пластинкой (lamina cribrosa) и большой перпендикулярной (lamina perpendicularis). Боковые части — это большое количество воздухоносных ячеек, ограниченных тон­кими костными пластинками и образующих решетчатый лаби­ринт. Ячейки покрыты слизистой оболочкой.

Решетчатая кость расположена в решетчатой вырезке лоб­ной кости. Решетчатая пластинка ее входит в состав мозгового черепа. Остальные части принимают участие в образовании скелета носовой полости и внутренней стенки глазницы. Ре­шетчатая пластинка спереди и по бокам соединена с лобной костью, сзади — с передним краем клиновидной кости. Через мелкие отверстия в ней проходят ветви обонятельных нервов. От решетчатой пластинки по средней линии отходит вверх петушиный гребень (crista galli), к которому прикрепляется передний конец большого серповидного отростка твердой моз­говой оболочки. Перпендикулярная пластинка, спускаясь вниз, образует переднюю часть перегородки носа, соединяется с лобной костью, носовыми костями, сошником, клиновидным гребнем и хрящевой частью перегородки носа.

80

Ячейки лабиринта разделяются на три группы. С латераль­ной стороны они прикрыты тонкой костной глазничной пла­стинкой, обращенной в полость глазницы. С внутренней сто­роны большинство ячеек остаются открытыми и прикрывают­ся соседними костями: лобной, слезной, клиновидной, неб­ной и верхней челюстью. Глазничная пластинка входит в со­став медиальной стенки глазницы. Медиальная поверхность лабиринта ограничивает верхнюю часть носовой полости и снабжена обращенными в полость носа двумя тонкими кост­ными пластинками — верхней и средней носовыми ракови­нами.

3.1.8. Клиновидная кость

Клиновидная кость (os sphenoidale) располагается в сере­дине основания черепа. В ней выделяют тело и три пары отро­стков: малые и большие крылья и крыловидные отростки. Тело составляет среднюю часть кости. В ней находится клиновидная пазуха, покрытая слизистой оболочкой и заполненная возду­хом. Верхняя поверхность тела, обращенная в полость черепа, имеет в середине углубление — турецкое седло. Малые крылья клиновидной кости отходят от тела с каждой стороны двумя корнями. Между ними находится зрительный канал, через ко­торый проходят зрительный нерв и глазничная артерия. Верх­няя поверхность крыльев обращена в полость черепа, нижняя — в глазницу. Передним краем они соединены с лобной костью, задним — выступают в полость черепа. Нижняя поверхность малых крыльев вместе с большими ограничивает верхнюю глаз­ничную щель, через которую проходят глазодвигательный, блоковый, глазничный и отводящий нервы и верхняя глазнич­ная вена. Большие крылья отходят от нижнебоковых отделов тела клиновидной кости. В них различают 4 отверстия и 4 края. Мозговая поверхность обращена в полость черепа. На ней оп­ределяются 3 отверстия: круглое f.rotundum, овальное f.ovale, остистое f.spinosum. Височная поверхность (наружная) разде­лена подвисочным гребешком на две поверхности. Верхняя принимает участие в образовании височной и нижнеподвисоч­ной ямок. Глазничная поверхность обращена вперед и образу­ет заднюю часть наружной стенки глазницы. Верхнечелюстная поверхность обращена к верхней челюсти. Большие крылья соединяются с чешуйчатой частью височной, скуловой, темен­ной и лобной костей. Название краев больших крыльев соот­ветствует прилежащим костям: чешуйчатый, скуловой, темен­ной, лобный.

Крыловидные отростки отходят от клиновидной кости в

81

месте соединения тела с большими крыльями. Они состоят из медиальной и латеральной пластинок, которые впереди со­единены, а сзади разделены глубокой крыловидной ямкой. Внизу между ними имеется крыловидная вырезка, в которую входит пирамидальный отросток небной кости. Принимает участие в образовании большого небного канала (вместе с небной костью и верхней челюстью). В основании крыловид­ного отростка в переднезаднем направлении расположен кры­ловидный канал. Медиальная пластинка внизу оканчивается загнутым крыловидным крючком, hamulus pterigoideus. В вер­хнем отделе заднего края медиальной пластинки находится ладьевидная ямка, f.scophoidea, где прикрепляется m.tensor velli palatina, а к верхнему отделу ее прилежит хрящевая часть слуховой трубы.

3.2. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПЕРЕЛОМОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Участки повышенной прочности верхней челюсти зависят от структуры костной ткани, связанной с ее формированием в филогенезе. Прочные места соответствуют точкам окостене­ния, слабые — промежуточным линиям. Участки пониженной прочности располагаются вдоль швов, соединяющих ее с дру­гими костями лицевого скелета, а также с костями, образу­ющими основание черепа. По этим участкам чаще всего про­ходят линии неогнестрельного перелома верхней челюсти. Этим можно объяснить тот факт (наряду с другими факто­рами — местом приложения травмирующей силы, ее направле­нием по отношению к контрфорсам), что чаще всего линия пе­релома проходит не строго в пределах анатомических границ верхней челюсти, а распространяется на соседние, связанные с ней кости. Поэтому в клинике приходится сталкиваться не столько с переломом самой верхней челюсти, сколько с «выла­мыванием» ее с участками других костей лица и основания черепа. Именно это и обусловливает разнообразие клиничес­ких проявлений, тяжесть течения и различные исходы повреж­дений верхней челюсти.

Le Fort (1901) экспериментально выявил и описал различ­ные типы переломов верхней челюсти. В настоящее время чаще пользуются предложенной им классификацией. В соответствии с очередностью их описания автор выделил верхний (Ле Фрр I), средний (Ле Фор II) и нижний (Ле Фор III) типы перело­мов. В литературе их чаще приводят не в авторском варианте. Так, Г.Шредер (1916) тип II описал как тип I, тип I — как тип II; Васмунд (1927) — тип III как тип I, II — как III, a

82

I — как тип II. Мы при изложении материала придерживаем­ся классификации автора, согласно которой переломы верх­ней челюсти являются двусторонними, а линии их проходят симметрично. Однако клинический опыт и данные литературы свидетельствуют, что это не всегда соответствует действитель­ности.

Переломы верхней челюсти составляют от 2 до 5 % перело­мов костей лица. Их причина — тяжелая механическая травма: автодорожное происшествие, падение пострадавшего с высо­ты или падение тяжелого предмета на лицо, удар ногой по лицу и др. Эти переломы могут сопровождаться черепно-мозговой травмой. Отломанная верхняя челюсть может смещаться кзади по направлению действия приложенной силы; вниз — вслед­ствие собственной тяжести отломка и тяги медиальной кры­ловидной и собственно жевательной мышцы (при переломе по I и II типу). Задние отделы верхней челюсти смещаются пре­имущественно вниз, что связано с тягой медиальной крыло­видной мышцы (см. функцию мышц задней группы). В случае направления травмирующей силы в косой проекции отломок может сместиться дополнительно в противоположном от при­ложенной силы направлении.

3.2.1. Перелом верхней челюсти по Ле Фор I (верхний тип)

Линия перелома проходит в месте соединения лобного от­ростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости в области ее решетчатой вырезки. Передний край последней со­единяется с носовыми костями, а задний — с передним кра­ем продырявленной пластинки решетчатой кости, которая принимает участие в образовании основания черепа в области его передней ямки. Задние отделы носовой части лобной кости со­держат ячейки, соприкасающиеся с решетчатой костью и об­разующие крышу ее ячеек. Далее линия перелома проходит по внутренней стенке глазницы к месту соединения верхне- и нижнеглазничной щелей, переходит на наружную стенку глаз­ницы, распространяясь по ней вверх и кпереди до верхнена­ружного ее угла. Здесь линия перелома проходит в области лобно-скулового шва или вблизи от него, затем направляется кзади и вниз по большому крылу клиновидной кости до ниж­ней поверхности тела и верхнего отдела ее крыловидного от­ростка. При этом ломаются скуловой отросток височной кос­ти, а также перегородка носа в горизонтальной плоскости (рис.3.1).

83

Рис.3.1. Перелом верхней челюсти по Ле Фор I. Вид спереди.

Рис.3.2. Расположение щели перелома верхней челюсти по Ле Фор I (АВГ) и Ле Фор II (АВБ). Вид спереди.

1 — лобная кость; 2 — клиновидная кость; 3 — слезная кость; 4 — верхняя че­люсть; 5 — решетчатая кость; 6 — скуловая кость; 7 — носовая кость; а — под­глазничное отверстие; б — нижнеглазничная щель; в — верхнеглазничная щель; г малое крыло клиновидной кости; д — глазничная поверхность лобной кости; е — подглазничный канал; ж глазничная поверхность верхней челюсти; з — скуловой отросток лобной кости; и — лобный отросток верхней челюсти.

При переломе по Ле Фор I верхняя челюсть и другие лицевые кости отделяются от костей мозгового черепа . В анатомических границах верхней челюсти перелом проходит лишь в области лобного отростка и, видимо, задних отделов ее глазничной поверхности. В основном он проходит по соседним костям или вдоль швов между ними: глазничной поверхности лобной кости, латеральной поверхности тела клиновидной кости, бумажной пластинке решетчатой кости, слезной кости (медиальная стенка глазницы), глазничной поверхности скуловой кости, глазничной поверхности большого крыла клиновидной кости, скуловому отростку лобной кости (латеральная стенка глазницы), крыловидным отросткам клиновидной кости. Если учесть, что глазничная поверхность лобной кости, решетчатая кость, тело клиновидной кости образуют переднюю черепную ямку, а тело и большое кры­ло клиновидной кости принимают участие в образовании средней черепной ямки, то становится очевидным, что пе­релом верхней челюсти по Ле Фор I практически неизбеж­но сопровождается переломом основания черепа. В связи с этим также нельзя не учитывать анатомические взаимоот­ношения лобной кости, указанные в начале этого раздела (рис. 3.2 - 3.4).

Этот тип перелома можно относить к перелому только вер-_# хней челюсти, видимо, условно, и термины «черепно-лицевое разъединение», «суббазальный перелом» более точно отражают его суть как перелома костей средней зоны лица. Таким образом, перелом по Ле Фор I можно рассматривать как наиболее тя-

характерные для перелома верхней челюсти по Ле Фор I, когда они не замас­кированы симптомами повреждения головного мозга.

При сохранении сознания и удовлетворительной ориентиро­ванности больной жалуется на кровотечение из носа, двоение в глазах при вертикальном положении тела, снижение остроты зрения, болезненное и затрудненное глотание, недостаточное открывание рта, неправильное смыкание зубов, ощущение ино­родного тела в горле, позывы на рвоту, поперхивание и тош­ноту. Это не всегда связано с травмой головного мозга, а может быть обусловлено раздражением слизистой оболочки задней стенки глотки или корня языка маленьким язычком, сместив­шимся кзади и вниз вместе с твердым и мягким небом.

При осмотре отмечается выраженный отек околочелюстных

85

Рис.3.3. Медиальная стенка глазницы. Линия перелома верхней челюс­ти по Ле Фор 1 с переломом основания черепа в передней черепной ямке (АВБ) или в средней черепной ямке (АДБ); по Ле Фор II (АБ) с прохож­дением щели перелома через решетчатую кость и возможным распро­странением ее в переднюю или среднюю черепную ямку; по Ле Фор III (ДГ). 1 — лобная кость ; 2 — слезная кость; 3 — решетчатая кость; 4 — небная кость; 5 — тело клиновидной кости; 6 — лобный отросток верхней челюсти; 7 — скуло­вая кость; 8 — скулоальвеолярный гребень; 9 — крыловидный отросток клино­видной кости.

мягких тканей, вследствие чего лицо больного приобретает лунообразную форму. Отек преимущественно выражен в обла­сти век, корня носа, в подглазничной и височной областях. В области скуловых дуг может определяться западение тканей. Выявляется симптом очков, характеризующийся кровоизлия­нием в верхнее и нижнее веко, конъюнктиву (рис.3.5). Иногда отек конъюнктивы столь значителен, что она выбухает между сомкнутыми веками в виде желтоватого полупрозрачного тела овальной формы. Причина экзофтальма — кровоизлияние в, ретробульбарную клетчатку. Однако он встречается редко, чаще наблюдается энофтальм (западение глазного яблока). При го­ризонтальном положении больного лицо уплощено, возможен небольшой энофтальм. После перемещения больного в вер-

86

Рис.3.4. Латеральная стенка глазни­цы. Расположение линии перелома (АБ) при переломе верхней челюс­ти по Ле Фор I.

1 — лобная кость; 2 — скуловая кость (глазничная поверхность); 3 — большое крыло и клиновидный отросток клино­видной кости; 4 — верхняя челюсть; 5 — нижнеглазничная щель; 6 — верх­неглазничная щель.

тикальное положение верхняя челюсть опускается, лицо удли­няется и энофтальм нарастает вследствие увеличения объема орбиты. Субъективно это сопровождается усилением диплопии, а объективно — смещением глазных яблок вниз и расширени­ем глазной щели. Больной, пытаясь устранить диплопию, зак­рывает один глаз ладонью или подводит палец под глазное яб­локо, приподнимая его. При смыкании зубов глазные яблоки перемещаются кверху, глазная щель суживается, а двоение в гла­зах уменьшается. Возвращение больного в горизонтальное по­ложение сопровождается уплощением лица и изменением при­куса, уменьшением диплопии.

Пальпаторно можно определить костный выступ или про­вал тканей между носовой частью лобной кости и лобным отростком верхней челюсти и носовыми костями, а также в зоне скулолобного шва (верхненаружного угла глазницы). Ощу­щается костная ступенька в области скуловых дуг. Изредка в области корня носа может определяться крепитация, вызван­ная воздушной эмфиземой. В случае повреждения глазничного нерва (п. ophthalmicus) снижается или исчезает болевая чув­ствительность кожи в области лба, верхнего века, внутреннего и наружного углов глазной щели.

При обследовании рта обращают внимание на соотношение зубных рядов. Выявляется открытый прикус вследствие контакта только моляров. Однако возможны и другие варианты взаимо­отношения зубных рядов, что зависит от степени смещения отломившегося фрагмента в сторону, назад и вниз и от ис-

87

Рис.3.5. Перелом верхней челюсти по Ле Фор I. Видно кровоизлияние в

мягкие ткани периорбитальной зоны с обеих сторон (симптом очков).

Выраженный отек мягких тканей лица.

ходного прикуса больного (ортогнатический, прямой, прогени-ческий, перекрестный и др.). При максимальном открывании рта расстояние между верхними и нижними резцами меньше, чем в, норме, вследствие смещения верхней челюсти вниз. Открывание рта может сопровождаться болезненностью в области верхней че­люсти из-за ее опускания вниз. Мягкое небо смещено кзади и вниз, его язычок касается корня языка и задней стенки глотки.

При надавливании на крючок крыловидного отростка кли­новидной кости, твердое небо или последние моляры возни­кает болезненность по ходу предполагаемой щели перелома (положительный симптом нагрузки). Несильное и длительное (1 мин) надавливание на твердое небо вверх вызывает укоро­чение средней зоны лица, сужение глазных щелей и сморщи­вание кожи у корня носа. При захватывании альвеолярного отростка пальцами правой руки и осторожном покачивании костного фрагмента в переднезаднем направлении удается II пальцем левой руки, помещенным на места выявленных кост­ных ступенек, определить синхронную подвижность в лобно-носовой и лобно-скуловой областях и по протяжению скуло­вой дуги. Если такие ступеньки не были установлены, при покачивании верхней челюсти необходимо обследовать II паль­цем левой руки надпереносье, все края орбиты и скуловую дугу. Обнаружение патологической подвижности верхней челюсти яв­ляется прямым доказательством ее перелома.

Иногда дополнительно происходит перелом в сагиттальной плоскости, т. е. разъединение верхней челюсти на две полови­ны. Линия перелома никогда не проходит по среднему шву, а располагается параллельно ему. У таких больных могут быть обнаружены либо кровоизлияние на твердом небе вдоль сред­ней линии и костная ступенька, либо рваная рана слизистой оболочки твердого неба и небольшая щель между отломками латеральнее средней линии, ведущая в нос, либо широкая рана, напоминающая врожденную расщелину твердого неба, через которую видна полость носа. При перкуссии зубов верхней челюсти слышен тупой звук.

При переломе верхней челюсти по верхнему типу довольно часто повреждается зрительный нерв, который проходит в зри­тельном канале, расположенном между телом и малыми кры­льями клиновидной кости. Проявляется это снижением остро­ты зрения, иногда выпадением полей зрения при поражении части волокон зрительного нерва. Через верхнюю глазничную щель проходят глазодвигательный (III), блоковый (IV), отводящий нервы (VI), глазничный (ветвь тройничного нерва). В связи с этим больной может или частично открывать глаз, или совсем не открывать его; возможны расходящееся косоглазие (поражение ствола III пары), ограничение движений глазного яблока вниз и кнаружи, диплопия при взгляде под ноги (поражение IV пары), сходящееся косоглазие и двоение в горизонтальной плоскости (поражение VI пары), нарушение болевой чувствитель­ности кожи в области верхнего века, наружного и внутреннего угла глазной щели, кожи лба (поражение глазничного нерва). При обследовании больных с переломом верхней челюсти по Ле Фор I необходимо участие невропатолога и нейрохирурга.

89

В клинической практике имеются наблюдения, когда верх­няя челюсть выламывается единым блоком с лобной костью (Billet, Vigneul, M.Б.Швырков). В этом случае линия перелома прохо­дит не в месте соединения лобного отростка верхней челюсти с новой частью лобной кости, а в области соединения лобной кости с теменной, т.е. в зоне лобно-теменного шва. Затем она спускается вниз к чешуе височной кости или по большому крылу клиновидной кости и, пройдя позади крыловидных от­ростков этой кости и рваное отверстие, заканчивается в обла­сти соединения клиновидной кости с затылочной. Обязатель­но ломаются скуловые дуги. Этот перелом, как правило, дву­сторонний, и линия перелома проходит почти симметрично. При обследовании такого больного также отмечается выражен­ный отек лица. При покачивании верхней челюсти за альвео­лярный отросток обнаружить патологическую подвижность во

Рис.3.6. Рентгенограмма черепа в боковой проекции. Перелом верхней

челюсти по Ле Фор I. Видна линия перелома в области лобно-носового

и лобно-скулового швов, а также турецкого седла.

всех типичных местах не удается. Ее находят в области лобно-теменного шва и скуловой дуги. Там же обнаруживают кост­ную ступеньку. Большого смещения верхней челюсти вниз не происходит, нарушение прикуса незначительное.

На рентгенограмме лицевых костей можно установить нару­шение целости костной ткани в области корня носа, скуловой дуги, большого крыла клиновидной кости и лобно-скулового сочленения, а также понижение прозрачности верхнечелюст­ных и клиновидных пазух. На боковой рентгенограмме могут быть обнаружены признаки перелома тела клиновидной кости (рис.3.6). У некоторых больных отмечается пневмоцефалия — скопление воздуха в передней черепной ямке.

3.2.2. Перелом верхней челюсти по Ле Фор II (средний тип)

Рис.3.7. Перелом верхней челюсти по Ле Фор а — вид спереди; б — вид сбоку.

Линия перелома проходит через место соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости по внутренней стенке глазницы до нижнеглазничной щели. Далее распространяется кпереди по нижней стенке глазницы до под­глазничного края, пересекая его или по скуловерхнечелюст-ному шву, или рядом с ним. Затем идет вниз и кзади по пере­дней поверхности верхней челюсти, распространяясь на кры­ловидный отросток клиновидной кости (иногда на границе его верхней и средней трети) (рис.3.7). Ломается перегородка

90

91

носа в горизонтальной плоскости. Линия перелома может прой­ти непосредственно по подглазничному каналу и через под­глазничное отверстие с существенным повреждением подглаз­ничного нерва. Если линия перелома пересекает скуловую кость, возможно повреждение скулового нерва.

В случае перелома по Ле Фор 11 верхняя челюсть с костями носа отламывается от скуловых костей. При этом в большей или меньшей степени происходит перелом лобной, решет­ чатой, тела клиновидной, слезной и небной костей глазнич­ ной поверхности скуловой кости. Поэтому и в данном слу­ чае можно говорить не только о переломе верхней челюсти, но и о переломе других рядом с ней расположенных кос­ тей, в том числе принимающих участие в образовании ос­ нования черепа (см. рис.3.2; 3.3; 3.8). Т

Существующие в литературе термины «челюстно-лице-вое разъединение» и «суборбитальный перелом» в известной

Рис.3.8. Нижняя стенка глазницы, вид сверху. Расположение линии пе-' релома (АБ) при переломе верхней челюсти по Ле Фор II.

1 — верхняя челюсть (глазничная поверхность); 2 — носовая кость; 3 — решет­чатая кость; 4 —• скуловая кость (глазничная поверхность); 5 — небная кость (глаз­ничный отросток); 6 — клиновидная кость; 7 — нижнеглазничная щель.

мере отражают суть перелома верхней челюсти по данному типу.

Следует помнить, что, помимо типичного расположения линий перелома по Ле Фор II, возможен перелом в сагитталь­ной плоскости, т.е. щель перелома проходит через твердое небо. Известно, что верхние челюсти срастаются в эмбриональном периоде и только небными отростками. Такой перелом не столько опасен для больного, сколько значительно осложняет закрепление отломков челюсти. Клиническое проявление его описано выше. При переломе по Ле Фор II всегда существует вероятность перелома основания черепа и сопутствующих по­вреждений головного мозга, что во многом зависит от направ­ления линии перелома и ее расположения в зоне костей, об­разующих основание черепа. Частота повреждения решетчатой кости обусловлена не только тем, что она принимает участие в образовании медиальной стенки глазницы, но еще и пото­му, что решетчатая вырезка лобной кости, в зоне которой про­ходит линия перелома, задним своим краем соединяется с про­дырявленной пластинкой этой кости.

Больные могут предъявлять жалобы на боль в области вер­хней челюсти, усиливающуюся при смыкании зубов и пере­жевывании пищи; ощущение инородного тела в горле, позы­вы на рвоту; затрудненное дыхание через нос; иногда двоение в глазах; онемение кожи в подглазничной области и верхней губы, нижнего века, крыла и кожной части перегородки носа; онемение резцов, клыков, премоляров и слизистой оболочки альвеолярного отростка с вестибулярной стороны в пределах этих зубов; иногда снижение или потерю обоняния в случае разрыва или ущемления обонятельных нитей (fild olfactoria), проходящих через отверстия продырявленной пластинки решет­чатой кости.

При повреждении (сплющивании) носослезного канала могут появиться жалобы на слезотечение, что подтверждается при объективном исследовании. Конфигурация лица изменена за счет выраженного посттравматического отека, иногда подкож­ной эмфиземы и кровоизлияния в мягкие ткани подглазнич­ной и скуловой областей. Характерна локализация кровоизли­яния в зоне орбиты. Пропитывание мягких тканей кровью бо­лее выражено в области корня носа, верхнего и нижнего век, конъюнктивы и склеры глазного яблока. Кровоизлияние в ткани век и их отек иногда столь выражены, что с трудом удается осмотреть глазное яблоко. Гематома может распространяться на надбровную и подглазничную области. Кровоизлияние менее интенсивно или может совсем не определяться в области, со­ответствующей верхненаружному квадранту глазницы, если гематома обусловлена только костными повреждениями. Однако

92

93

ушиб мягких тканей околоорбитальной зоны в момент полу­чения травмы может обусловить равномерность расположения зоны кровоизлияния вокруг орбиты. Нередко пропитывание конъюнктивы кровью настолько значительно, что выражен хемоз, и она выбухает между сомкнутыми веками.

При кровоизлиянии в ретробульбарную клетчатку может определяться экзофтальм. В горизонтальном положении лицо больного уплощено за счет смещения отломка кзади и выра­женного контурирования скуловых костей. В вертикальном по­ложении больного лицо несколько удлинено за счет смещения верхней челюсти вниз. При пальпации мягких тканей подглаз­ничной области и корня носа иногда ощущается крепитация — признак подкожной эмфиземы, которая, по нашему мнению, возникает вследствие отслаивания слизистой оболочки верхне­челюстной пазухи при смещении отломка верхней челюсти, что сопровождается созданием пространства с отрицательным дав­лением. При разрыве слизистой оболочки атмосферный воздух устремляется в зону пониженного давления и проникает в под­кожную жировую клетчатку. Болевая чувствительность сниже­на или отсутствует в зоне иннервации малой гусиной лапки. По нижнему краю глазницы четко пальпируется костной вы­ступ (ступенька). В области корня носа определить ее значитель­но сложнее из-за выраженного отека тканей и их резкой бо­лезненности. Чаще здесь выявляется отсутствие костной осно­вы под пальцем в случае смещения отломка, изредка крепи­тация вследствие воздушной эмфиземы.

Если поместить указательный палец левой руки на нижний край глазницы в проекции костного выступа, большой — на область корня носа, а правой рукой слегка покачать верхнюю челюсть в переднезаднем направлении, смещая ее не более чем на 2—3 мм, можно определить синхронное «шевеление» кост­ного фрагмента одновременно в том и другом месте. При этом кожа над корнем носа будет собираться в складку или изме­няться в цвете вследствие неравномерного ее натяжения при смещении отломка. Пальпация же тремя пальцами левой руки (I, II и III) корня носа, подглазничного края слева и справа позволяет убедиться в синхронном смещении отломка в трех точках. В случае повреждения носослезного канала, кроме сле­зотечения, возможно появление крови из слезных точек.

Известно, что при переломе верхней челюсти независимо от его типа щель перелома может иметь различную протяженность и располагаться на различных уровнях в зависимости от формы, ранящего предмета, силы его воздействия и строения кости дан­ного индивида. Клинический опыт свидетельствует, что при пе­реломе по Ле Фор II линия перелома в области нижней стенки глазницы может проходить кнаружи от подглазничного канала и

94

Рис.3.9. Открытый прикус, характерный для больных с переломом верх­ней челюсти по любому типу с преимущественным смещением задне­го отдела отломленного фрагмента вниз.

направляться не к подглазничному краю, а идти в сторону ниж­ненаружного угла глазницы, т.е. через скуловую кость и далее по бугру верхней челюсти к крыловидному отростку. В этой ситуа­ции, как правило, травмируются скулолицевая и скуловисочная ветви скулового нерва, который располагается на наружной стенке глазницы и входит в толщу скуловой кости через скулоглазнич-ное отверстие (foramen zygomatico-orbitale), разделяясь на две ветви. На височной поверхности скуловой кости расположено скулови-сочное отверстие (foramen zygomatico-temporale), через которое выходит одноименная ветвь скулового нерва, прободает височ­ную мышцу и ее фасцию, иннервирует кожу передней части ви­сочной и задней части лобной области. Через скулолицевое от­верстие (f. zygomatico-facialis), расположенное на наружной по­верхности скуловой кости, выходит одноименный нерв, иннер-вирующий небольшой участок лица. Именно в этих областях боль­ные субъективно отмечают онемение кожи, что находит свое под­тверждение при объективном определении болевой чувствитель­ности с помощью острой стерильной иглы. При этом онемения кожи в зоне иннервации малой гусиной лапки не бывает. Если же подглазничный нерв травмируется в подглазничной борозде, то возможно расстройство болевой чувствительности по класси­ческому варианту и в зоне иннервации ветвями скулового нерва. При таком расположении щели перелома дно глазницы опускается вниз вместе с глазным яблоком, что сопровожда­ется диплопией и энофтальмом, как при переломе по типу

95

Ле Фор I. Это может затруднить топическую диагностику пе­релома, однако парестезия кожи скуловой и височной облас­тей позволит разрешить временные затруднения.

При осмотре преддверия рта определяется нарушение при­куса — чаще контактируют только моляры (рис.3.9). Однако прикус может быть прямым, прогеническим, перекрестным, что зависит от исходного соотношения челюстей, величины и направления смещения отломленного фрагмента. В преддверии рта, как правило, имеется кровоизлияние в области верхних больших и частично малых коренных зубов, распространяющее­ся не только по переходной складке, но и на щечную область. Пальпируется костный выступ по скулоальвеолярному гребню и позади него. Болевая чувствительность слизистой оболочки десны снижена или отсутствует в пределах резцов, клыков и премоляров. Мягкое небо смещено кзади, и маленький язычок касается задней стенки глотки или корня языка.

В верхнем отделе крыловидно-нижнечелюстной складки, передней небной дужки и мягкого неба может быть кровоиз­лияние вследствие пропитывания ее кровью, спускающейся от места перелома бугра верхней челюсти и крыловидного отро­стка клиновидной кости. Иногда выбухает боковая стенка глот­ки, что свидетельствует о наличии гематомы в окологлоточ­ном пространстве. Болевой симптом нагрузки положительный: при надавливании на крючок крыловидного отростка клино­видной кости или верхние моляры возникают болевые ощу­щения по линии перелома. При определении болевого симп­тома нагрузки в вертикальном положении больного одновре­менно смещаются вверх костные фрагменты соответственно лобному отростку верхней челюсти, нижнего края глазницы и скулоальвеолярного гребня, что определяют пальпаторно. Кроме того, появляется кожная складка в области корня носа. При перкуссии зубов звук низкий.

На рентгенограмме лицевых костей в носоподбородочной и боковых проекциях можно отметить нарушение непрерывнос­ти кости в области корня носа, нижнего края и дна глазни­цы, скулоальвеолярного гребня, снижение прозрачности вер­хнечелюстных пазух.

3.2.3. Перелом верхней челюсти по Ле Фор III (нижний тип)

Линия перелома проходит через край грушевидного отвер­стия, кзади и несколько выше дна верхнечелюстной пазухи. Пересекает скулоальвеолярный гребень, идет через бугор вер­хней челюсти и распространяется на нижнюю треть крыловид­ного отростка клиновидной кости (см.рис.3.3 и 3.10). Иногда

96

Рис.3.10. Перелом верхней челюсти по Ле Фор III (схема), а — вид спереди; б — вид сбоку.

крыловидный отросток не отламывается вместе с верхней че­люстью, а отделяется от ее бугра по месту их сращения. В этих случаях надавливание на крючок крыловидного отростка, как описано выше, не сопровождается болью и может затруднить диагностику. Поэтому мы считаем, что более информативно надавливание на твердое небо или моляры. Однако следует по­мнить, что в последнем случае этот признак может определяться и при переломе бокового отдела альвеолярного отростка верхней челюсти. Очень редко линия перелома заканчивается у третье­го моляра и не переходит на крыловидный отросток. При пе­реломе по нижнему типу ломается перегородка носа в гори­зонтальной плоскости (в переднезаднем направлении), отла­мывается дно носа и верхнечелюстных пазух. Чаще всего раз­рываются полностью или частично нервные стволики, прохо­дящие в толще костных стенок верхней челюсти и принимаю­щие участие в образовании верхнего зубного сплетения, что проявляется в клинических признаках этого типа перелома нарушением болевой чувствительности в зоне иннервируемых ими тканей. Иногда происходит перелом одной верхней челю­сти, при этом линия перелома обязательно проходит через твердое небо в сагиттальной плоскости.

При нижнем типе перелома больные могут предъявлять жалобы на разлитую боль в области верхней челюсти, усили­вающуюся при смыкании зубов или попытке пережевывания пищи; невозможность откусить пищу передними зубами; «оне­мение» всех зубов и слизистой оболочки десны, нередко слизи-

97

4-348

стой оболочки твердого и мягкого неба (если травмируются нервы, проходящие в крылонебном канале); неправильное смыкание зубов; затрудненное носовое дыхание; ощущение инородного тела в глотке, поперхивание, изредка периоди­ческие позывы на рвоту (вследствие смещения мягкого неба кзади и раздражения маленьким язычком слизистой оболоч­ки задней стенки глотки, нарушения иннервации мягкого

неба).

Конфигурация лица изменена за счет посттравматического отека мягких тканей нижней трети лица (верхняя губа, щеч­ная, скуловая области), кровоизлияния, иногда подкожной эмфиземы. Носогубные складки сглажены. На коже лица могут быть ссадины, кровоподтеки, рвано-ушибленные раны. В слу­чае значительного смещения отломка вниз при вертикальном положении больного удлиняется нижний отдел лица. Иногда можно отметить перемещение кожной части перегородки носа из горизонтального положения в косое вследствие смещения костной части перегородки носа (и связанных с ней мягких тканей) вместе с отломанной верхней челюстью вниз. Однако установить этот клинический признак достаточно сложно из-за выраженной деформации тканей верхней губы и носа вслед­ствие посттравматического отека.

При смыкании зубов у основания перегородки носа обра­зуется едва заметная кожная складка, а кожная часть перего­родки носа имеет тенденцию к перемещению вверх. В верх­нем своде преддверия рта определяется кровоизлияние вдоль всего зубного ряда, распространяющееся на щечную область и верхнюю губу. Прикус нарушен в соответствии со степенью смещения отломков кзади и книзу. Он может быть открытым (чаще), прямым, прогеническим (если до травмы был орто-гнатическим), может не измениться, если отломок не смес­тился. В полости рта нередко удается отметить кровоизлия­ние в верхнем отделе крыловидно-нижнечелюстной складки, а при одностороннем переломе — на слизистой оболочке твердого неба. Мягкое небо кажется удлиненным, а малень­кий язычок может касаться корня языка или задней стенки

глотки.

При пальпации передней и подвисочной поверхности тела верхней челюсти можно определить костную ступеньку (вы­ступ) в пределах видимого кровоизлияния, т.е. по всему пери­метру тела челюсти. Однако при незначительном смещении отломка в условиях, когда надкостница не разрывается вдоль-щели перелома, а также при выраженном посттравматическом отеке и гематоме пропальпировать ступеньку бывает достаточ­но сложно. Более достоверно этот признак можно определить в области скулоальвеолярного гребня, так как профиль его доста-

98

точно хорошо контурирует, и он несколько выступает по от­ношению к телу челюсти. Поэтому даже при незначительном смещении отломка удается пропальпировать костный выступ в этом месте, несмотря на вышеуказанные обстоятельства. Болевой симптом нагрузки положительный: надавливание на крыловидный отросток клиновидной кости с обеих сторон, последние моляры или твердое небо сопровождается болевы­ми ощущениями по ходу линии перелома. Иногда при этом фронтальный участок отломка опускается вниз. Этот признак имеет большое диагностическое значение, так как он бывает положительным даже при отсутствии четко определяемых ко­стных выступов в типичных местах.

Для оценки патологической подвижности отломка следует пальцами правой руки аккуратно (не более чем на 1—2 мм) несколько раз сместить (покачать) предполагаемый отломок вперед-назад, прикладывая усилия к фронтальному отделу альвеолярного отростка. Указательным и большим пальцами левой руки, расположенными слева и справа в зоне предпола­гаемой линии перелома (лучше в области скулоальвеолярных гребней, там, где пальпируется костный выступ), можно оп­ределить подвижность отломка по синхронному смещению («шевелению») его слева и справа. При этом на кожной части перегородки носа нередко образуется складка или изменяется окраска кожи в этом месте вследствие изменения степени на­тяжения мягких тканей. Перемещая указательный палец от гру­шевидного отверстия к бугру верхней челюсти и крыловидным отросткам и смещая сломанную верхнюю челюсть, клиничес­ки можно определить линию перелома на всем протяжении. При нанесении стерильно инъекционной иглой уколов на сли­зистую оболочку десны устанавливают нарушение болевой чувствительности, отсутствие или ее снижение на протяжении всех зубов верхней челюсти. Это связано с разрывом (трав­мой) передних, задних и средних луночковых ветвей подглаз­ничного нерва, проходящих в толще стенок верхней челюс­ти. При перкуссии зубов определяется низкий перкуторный звук.

Перелом верхней челюсти по нижнему типу следует диффе­ренцировать от перелома бокового отдела альвеолярного отрос­тка верхней челюсти. Болевой симптом нагрузки, проведенный по описанной выше методике (надавливание на крыловидный отросток), при переломе альвеолярного отростка будет отри­цательным, а нагрузка на большие коренные зубы сопровож­дается болью в его зоне. Кровоизлияние в верхний свод пред­дверия рта одностороннее, и подвижность верхней челюсти при ее покачивании за верхние зубы отсутствует.

На рентгенограмме костей лицевого скелета в передней по-

4* 99

Рис 3 11. Рентгенограмма черепа в прямой проекции. Перелом верхнеи челюсти по Ле Фор III. Видна линия перелома, идущая через стенки гру­шевидного отверстия и перегородку носа над дном гайморовой пазухи через скулоальвеолярные гребни.

луаксиальной проекции в вертикальном положении больного определяется нарушение целости стенок грушевидного отвер­стия и скулоальвеолярного гребня слева и справа, а также уровень жидкости в верхнечелюстных пазухах вследствие кро­воизлияния в них (рис.3.11).

Сроки обращения пострадавшего за помощью существенно не изменяют классических признаков перелома верхней челю­сти, если не развиваются осложнения воспалительного харак­тера. Тогда присоединяются признаки острого воспалительно­го заболевания околочелюстных мягких тканей (нагноение ге­матомы, абсцесс) или травматического гайморита.

Кроме того, отек мягких тканей может уже исчезнуть, кро­вотечение прекратиться, а'зона кровоподтеков иметь различ­ную цветовую гамму или отсутствовать, что зависит от давно­сти травмы. В этих условиях при пальпации более четко опре­деляются костные выступы из-за отсутствия отека мягких тка­ней лица и преддверия рта.

100

3.2.4. Несимметричные переломы верхней челюсти

Данные литературы и наш клинический опыт свидетельству­ют, что переломы верхней челюсти не всегда бывают симмет­ричными. С одной стороны линия его может проходить по вер­хнему типу, а с другой — по среднему. Или возможно сочета­ние перелома по среднему и нижнему типу. Клинические при­знаки таких переломов отличаются от классических и диаг­ностика их сложнее, чем симметричных, хотя сложность эта может носить больше психологический характер в связи с не­стандартностью клинической ситуации, так как при обсле­довании больного выявляются уже известные симптомы, но присущие одному типу с одной стороны, а другому типу — с противоположной стороны. Поэтому мы умышленно сочли возможным вновь кратко повторить изложенные выше субъ­ективные и объективные признаки, но в сочетании, прису­щем определенному несимметричному перелому верхней че­люсти.

3.2.4.1. Перелом верхней челюсти по Ле Фор I с одной стороны и Ле Фор II с другой

Для удобства изложения материала предположим, что сле­ва щель перелома проходит по верхнему типу, а справа — по среднему. Линия перелома проходит в области соединения лоб­ного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной ко­сти. Слева она распространяется характерно для Ле Фор I (рис.3.12), а справа — для Ле Фор II (см. соответствующий раздел, изложенный выше). Больные могут предъявлять жало­бы на боль в области верхней челюсти, усиливающуюся при смыкании зубов или попытке откусывания или пережевыва­ния пищи, неправильное смыкание зубов, ощущение инород­ного тела в горле, поперхивание и позывы на рвоту, недоста­точно широкое открывание рта, двоение в глазах. Справа воз­можно онемение кожи нижнего века, подглазничной области, крыла носа, резцов, клыка, премоляров и слизистой оболоч­ки десны с вестибулярной стороны в области этих зубов. Сле­ва — онемение кожи верхнего века, лба, наружного и внут­реннего угла глазной щели (в случае повреждения глазнично­го нерва в области верхнеглазничной щели).

Лицо деформировано за счет посттравматического отека и подкожной эмфиземы справа. При переводе больного в верти­кальное положение хорошо заметен процесс удлинения лица,

101

Рис.3.12. Несимметричный перелом верхней челюсти по Ле Фор I слева и Ле Фор II справа (схема).

расширения глазной щели слева, энофтальм (только слева) становится более выраженным. При переводе больного в гори­зонтальное положение видны укорочение и уплощение лица. Возможен двусторонний экзофтальм за счет кровоизлияния в ретробульбарную клетчатку. Определяется кровоизлияние в мяг­кие ткани периорбитальной зоны: слева — характерные для вер­хнего, справа — для среднего типа (рис.3.13). При смыкании зубов глазное яблоко слева может смещаться кверху, глазная щель — суживаться. Двоение в глазах при этом может умень­шаться, в области корня носа появляется кожная складка. При пальпации лицевого скелета определяется костный выступ в области верхненаружного угла глазницы и скуловой дуги сле­ва и подглазничного края справа, а также костный выступ у носовой части лобной кости или появляется ощущение про-валивания тканей под пальцем в этой зоне (при выраженном смещении отломков). При определении симптома подвижнос­ти костного отломка под пальцами левой руки можно опреде­лить подвижность («шевеление») отломленного фрагмента в области подглазничного края справа, верхненаружного угла глазницы и скуловой дуги слева, а также в области корня носа. Открывание рта несколько ограниченно.

Прикус открытый (или прямой). При отсутствии смеще­ния соотношение зубов может не изменяться. Справа по пе­реходной складке верхней челюсти в пределах премоляров и моляров отчетливо видно кровоизлияние, распространяющее­ся на слизистую оболочку щеки. При пальпации передней и подвисочной поверхности тела верхней челюсти определяют

102

Рис.3.13. Несимметричный перелом верхней челюсти по Ле Фор I спра­ва и Ле Фор II слева. Признаки повреждения правого глазодвигательно­го нерва — паралич мышцы, поднимающей верхнее веко. Рваная рана вдоль носогубной складки справа.

костный выступ в области скулоальвеолярного гребня справа и позади него. Слева этих признаков обнаружить не удается. Снижена болевая чувствительность слизистой оболочки дес­ны соответственно фронтальной группе зубов справа. В верх­нем отделе крылочелюстной складки справа может быть кро­воизлияние, но с левой стороны его нет. Мягкое небо сме­щено кзади, и маленький язычок может касаться задней стен­ки глотки или корня языка. При перкуссии зубов определя­ется низкий перкуторный звук.

103

На рентгенограммах — снижение прозрачности верхнечелю­стных пазух, нарушение целости костной ткани: слева — в области корня носа, верхненаружного края глазницы и скуло­вой дуги, справа — в области подглазничного края и скуло-альвеолярного гребня. При этом варианте перелома верхней челюсти возможен перелом основания черепа с неменьшей степенью вероятности, чем при симметричном переломе по верхнему или среднему типу. В таком случае на рентгенограм­ме может быть видна ступенька или линия перелома, распо­ложенная на турецком седле или несколько кпереди от него.

3.2.4.2. Перелом верхней челюсти

по Ле Фор II (средний тип) с одной стороны

и Ле Фор III (нижний тип) с другой

Предположим, что слева перелом проходит по среднему, а справа — по нижнему типу. Линия перелома проходит у места соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой ча­стью лобной кости слева, распространяется по внутренней стенке глазницы и далее — в соответствии с переломом по Ле Фор II, но только с одной левой стороны. Перегородка носа ломается на разных уровнях в зависимости от прохождения линии перелома по костям носа. Справа линия перелома на­чинается у грушевидного отверстия, а далее распространяется по типу, характерному для перелома по Ле Фор III (рис.3.14).

Больные могут предъявлять жалобы на боль в области вер­хней челюсти, усиливающуюся при смыкании зубов и попыт-

Рис.3.14. Несимметричный перелом верхней челюсти по Ле Фор ва и Ле Фор III справа (схема).

сле-

ке пережевывания пищи; неправильное смыкание зубов; ощу­щение инородного тела в горле, позывы на рвоту; онемение кожи подглазничной области, нижнего века, крыла и кожной части перегородки носа слева; онемение всех зубов и слизис­той оболочки десны в пределах этих зубов справа; онемение или снижение болевой чувствительности в области резцов, клыка и премоляров слева и тканей десны в пределах этих зубов; двоение в глазах при взгляде в сторону.

При осмотре определяется деформация лица за счет пост­травматического отека тканей: слева — преимущественно в подглазничной, скуловой, щечной области, справа — в щеч­ной и области верхней губы. Слева может быть кровоизлияние в ткани подглазничной области, верхнего и нижнего века, внутреннего угла глазницы, корня носа, конъюнктиву и в склеру глазного яблока. При выраженном кровоизлиянии в ретробульбарную клетчатку — экзофтальм. Однако возможен односторонний энофтальм слева, если щель перелома прошла через скуловую кость и отломилось все дно глазницы. Могут быть ссадины, раны, кровоподтеки различной локализации как слева, так и справа.

При пальпации подглазничного края слева и области кор­ня носа можно определить костный выступ или западение тка­ней. У некоторых больных линия перелома определяется (паль­пируется костная ступенька) в области нижненаружного угла глазницы, т.е. она проходит через скуловую кость и дно орби­ты и вместе с верхней челюстью и глазным яблоком смещает­ся вниз. Это приводит к нарушению соосности глазных яблок, что проявляется у больных диплопией. При нанесении боле­вых раздражений иглой отмечается отсутствие или снижение болевой чувствительности кожи подглазничной области, ниж­него века, крыла и кожной части перегородки носа. При значительном смещении отломков кзади возможно односторон­нее уплощение лица (слева), однако менее выраженное, чем при симметричном переломе по среднему типу. На верхнем своде преддверия рта имеется кровоизлияние в пределах всех зубов справа и моляров слева. Прикус чаще открытый, но может быть и прямым. Болевая чувствительность слизистой оболочки Десны снижена или отсутствует в зоне всех зубов справа и резцов, клыка и премоляров слева. При пальпации определя­ется костная ступенька в пределах подвисочной и передней стенок верхней челюсти справа и подвисочной стенки слева. Особенно четко ее можно ощутить в области скулоальвеоляр-ногот гребня как слева, так и справа. Мягкое небо несколько смещено кзади, в верхних отделах крылочелюстных складок (слева и справа) может быть кровоизлияние. При попытке смещения костного фрагмента определяется подвижность в

104

105

области скулоальвеолярного гребня слева и справа, подглаз­ничного края слева и корня носа. Кроме того, может образо­вываться кожная складка в области корня носа и кожной ча­сти перегородки его. Симптом нагрузки положительный и про­является болевыми ощущениями слева и справа не симметрич­но, а в соответствии с расположением щели перелома. При перкуссии зубов, как слева, так и справа, возникает тупой звук. При этом типе перелома нередки признаки перелома основа­ния черепа и травмы головного мозга.

На рентгенограмме верхней челюсти в передней полуакси­альной проекции видно снижение прозрачности верхнечелюс­тных пазух слева и справа, нарушение целостности скулоаль­веолярного гребня с двух сторон и подглазничного края слева.

3.2.4.3. Односторонний перелом верхней челюсти

В практике хирурга-стоматолога встречаются односторонние или сагиттальные переломы верхней челюсти. Они чаще воз­никают тогда, когда ранящий предмет не имеет острых граней и сила приложена сверху вниз в косом направлении, преиму­щественно на боковой отдел одной верхней челюсти или зону верхней губы с одной стороны. При этом ломается тело верх­ней челюсти с крыловидным отростком клиновидной кости соответствующей стороны или без него. В области передней и подвисочной стенок (бугра) верхней челюсти линия перелома проходит выше дна верхнечелюстной пазухи, а в области твер­дого неба — латеральнее срединного шва. По средней линии твердого неба линия перелома никогда не проходит, так как при­ложенная сила чаще всего направлена параллельно небному контрфорсу. На твердом небе линия перелома может иметь зигзагообразную или линейную форму. Таким образом, при этом типе перелома образуется два неодинаковых по размерам костных фрагмента, представленных сломанной челюстью с одной стороны и неповрежденный — с другой. Каждый из них включает верхнюю челюсть, небную кость, крыловидный от­росток клиновидной кости. Перегородка носа соединена с не­поврежденной верхней челюстью. Однако она может ломать­ся, если щель перелома пересекает среднюю линию. Отломлен­ный фрагмент смещается вниз и кзади (действие приложен­ной силы и тяга медиальной крыловидной мышцы), а также кнаружи (действие волокон нижней головки латеральной кры­ловидной мышцы, прикрепляющихся к наружной поверхнос­ти крыловидного отростка клиновидной кости). Это обуслов­ливает нарушение прикуса.

При одностороннем переломе (например, справа) больные

106

Рис.3.15. Сагиттальный перелом верхней челюсти. Видна щель перело­ма, проходящая через твердое небо.

жалуются на боль в области правой верхней челюсти, усили­вающуюся при смыкании зубов или попытке пережевывания пищи, невозможность правильно сомкнуть зубы, онемение всех зубов и десен верхней челюсти справа, иногда ощущение ино­родного тела в горле.

При осмотре отмечается односторонняя (справа) деформа­ция лица за счет отека тканей верхней губы, щечной и под­глазничной области. Могут быть кровоизлияния в указанных областях, ссадины, раны — следы приложенной силы. Рот у больного полуоткрыт. Слизистая оболочка альвеолярного отро­стка между центральными резцами (или центральным и боко­вым резцом справа) разорвана. Имеется кровоизлияние по верхнему своду преддверия рта и выше его на стороне перело­ма в пределах всех зубов. Пальпируется костный выступ в пре­делах гематомы, в том числе и в области скулоальвеолярного гребня. На твердом небе — выраженное кровоизлияние, иног­да рваная рана слизистой оболочки. Расхождение отломков может быть таким большим, что рана напоминает врожденную расщелину твердого неба, через которую видна полость носа (рис.3.15). При надавливании на крыловидный отросток кли­новидной кости или последние моляры выявляется подвиж­ность фрагмента визуально и при пальпаторном контроле в области скулоальвеолярного гребня. Иногда зубы могут быть подвижными и между ними проходит линия перелома. Перкус­сия их умеренно болезненна. Зубы контактируют на стороне

107

перелома, причем более плотным бывает контакт небных буг­ров зубов верхней челюсти со щечными буграми зубов нижней челюсти. На здоровой стороне контакта зубов нет. Симптом под­вижности отломка положительный. При перкуссии зубов пер­куторный звук на стороне перелома низкий.

На рентгенограмме верхней челюсти в передней полуакси­альной проекции — понижение прозрачности правой верхне­челюстной пазухи, нарушение целости скулоальвеолярного гребня с этой же стороны. На рентгенограмме твердого неба видна линия его перелома.

Дифференциальная диагностика неогнестрельных переломов верхней челюсти со смещением представлена в табл.3.1.

Таблица 3.1. Дифференциальная диагностика неогнестрельных переломов верхней челюсти со смещением

108

109

При м е ч а н и е. (+) — признак определяется всегда; (±) — признак иног­да возможен; (—) — признак никогда не определяется.

3.3. ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ И ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА (СОЧЕТАННАЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА)

При сочетанной черепно-мозговой травме (СЧМТ) вслед­ствие механического воздействия одновременно возникают по­вреждение, лицевого скелета, травма костей мозгового черепа и головного мозга. Возможна закрытая черепно-мозговая травма (ЧМТ) без повреждения костей черепа, сочетающаяся с пере­ломами костей лица. Переломы лицевых костей в сочетании с ЧМТ диагностируются у 6,3 % [Фраерман А.П., Гельман Ю.Е., 1977] или 7,5 % пострадавших [Лебедев В.В., 1980]. Достаточно, большая частота черепно-лицевых повреждений обусловлена не только их анатомической близостью, но и тем, что некоторые кости лицевого скелета принимают участие в образовании ос­нования черепа. В основу характеристики СЧМТ положено взаимоотношение двух определяющих моментов: 1) локализация внечерепного повреждения, 2) соотношение черепно-мозгово­го и внечерепного повреждения по степени их тяжести. 110

Более чем в '/₃ случаев СЧМТ сопровождается шоком. Эрек-тильная фаза его значительно удлинена во времени и может протекать на фоне нарушения сознания (в отличие от класси­ческого), сопровождаться брадикардией, грубыми нарушени­ями внешнего дыхания, гипертермией, менингеальными зна­ками, очаговой неврологической симптоматикой. Кроме того, особенности анатомического взаимоотношения костей лицевого и мозгового черепа приводят к тому, что переломы лицевых костей (например, верхней челюсти, скуловой кости), как правило, выходят за анатомические границы их, о чем уже было сказано выше. При этом отломленный костный фрагмент нередко включает в себя кости основания черепа, в связи с чем следует напомнить анатомические данные, имеющие от­ношение к рассматриваемому вопросу.

Передняя черепная ямка (fossa cranii anterior) отделена от средней задним краем малых крыльев клиновидной кости. Ее образуют глазничная поверхность лобной, решетчатая, клино­видная (малые крылья и часть ее тела) кости. Известно, что они принимают участие в образовании верхней, внутренней и наружной стенок глазницы, по которым проходит линия пе­релома верхней челюсти по среднему и верхнему типу (Ле Фор II, Ле Фор I). Среднюю черепную ямку (fossa cranii media) образуют передняя поверхность пирамиды и чешуя височной кости, тело и большое крыло клиновидной кости, которые принимают участие в образовании внутренней и наружной стенок глазницы.

Между малыми, большими крыльями и телом клиновидной кости расположена верхнеглазничная щель. Глазничная повер­хность верхней челюсти вместе с глазничным краем больших крыльев клиновидной кости ограничивает нижнюю глазнич­ную щель.

Переломы верхней челюсти могут сопровождаться не толь­ко переломами основания черепа, но и сотрясением или ушибом головного мозга, образованием интракраниальных гематом. Для определения правильной тактики обследования и лечения та­ких больных челюстно-лицевой хирург должен помнить об ос­новных клинических признаках этих повреждений. Известно, что сочетанная травма с патофизиологической точки зрения является иным по своему содержанию патологическим процес­сом, чем равнозначное повреждение какого-либо одного жиз­ненно важного органа (например, головного мозга). Ее нельзя рассматривать как простую сумму травматических поврежде­ний двух и более анатомических областей. Сочетанная травма

111

является тяжелой по общей реакции организма, несмотря на относительно нетяжелые повреждения каждого из заинтересо­ванных органов. Возможные нарушения дыхания, кровообра­щения и ликвородинамики, характерные для ЧМТ, могут при­вести к недостаточности мозгового кровообращения. Гипоксия мозга, нарушения его обмена обусловливают отек мозга, цен­тральное нарушение дыхания, что способствует еще больше­му отеку мозга. Таким образом, замыкается порочный круг: по­вреждение мозга обусловливает нарушение всех видов обмена, а повреждение других областей (челюстно-лицевая, грудь и др.) усиливает такие изменения и создает предпосылки для угнете­ния деятельности мозга. При снижении систолического артери­ального давления ниже 70—60 мм рт. ст. саморегуляция крово­обращения головного мозга нарушается, что сопровождается сначала функциональными, а затем и морфологическими из­менениями в головном мозгу.

Нарушение дыхания является тяжелым осложнением, пред­ставляющим угрозу для жизни пострадавшего. При сочетанных повреждениях оно может быть трех видов: расстройство дыха­ния по центральному, периферическому и смешанному типу. Расстройство дыхания по центральному типу обусловлено трав­мой мозга, точнее дыхательных центров, расположенных в ство­ле головного мозга. При этом проходимость периферических ды­хательных путей не нарушена. Клинически это проявляется нарушением ритма, частоты амплитуды дыхания: брадипноэ, тахипноэ, периодические ритмы Чейна—Стокса и Биота, спон­танная остановка его. Необходимо оказание помощи — ин-тубирование больного и проведение вспомогательного дыха­ния.

Расстройства дыхания по периферическому типу могут быть обусловлены не только травмой мозга, но и повреждением челюстно-лицевой области. Они возникают вследствие обтура-ции верхних дыхательных путей, а также трахеи и бронхов рвотными массами, слизью, кровью из полости рта, носа и носоглотки (особенно при переломе челюстей), западения язы­ка или мягкотканного лоскута, выполняющих роль клапана, препятствующего прохождению воздуха в легкие. Оказание помощи: санация трахеобронхиального дерева, удаление ино­родного тела изо рта, ротоглотки. Чаще встречаются расстрой­ства дыхания по смешанному типу, обусловленные теми и дру­гими причинами. Следует помнить, что окклюзия трахеоброн­хиального дерева приводит к гиперкапнии. Восстановление проходимости дыхательных путей сопровождается снижение^) уровня СО, в крови, что может привести к остановке дыхания. В данной клинической ситуации показано искусственное ды­хание вплоть до восстановления спонтанного дыхания.

112

3.3.1. Перелом основания черепа

Основание черепа ослаблено многочисленными отверстия­ми, через которые проходят сосуды и нервы. При переломе основания черепа линия перелома располагается в местах наи­меньшего сопротивления, что и обусловливает неоднозначность ее расположения. Поэтому целесообразно напомнить, какие отверстия располагаются в передней и средней черепной ямке, в пределах которых может проходить перелом основания чере­па у больных с переломом верхней челюсти.

В передней черепной ямке находятся:

• решетчатая пластинка решетчатой кости (lamina cribrosa ossis etmoidalis) с многочисленными отверстиями в ней, че­ рез которые проходят обонятельные нити;

• слепое отверстие (foramen coecum), которое сообщается с носовой полостью;

• зрительное отверстие (foramen opticum), через которое проходит зрительный нерв.

В средней черепной ямке имеются следующие отверстия:

• верхнеглазничная щель (fissura orbitalis superior);

• круглое (foramen rotundum);

• овальное (foramen ovale);

• остистое (foramen spinosum);

• рваное (foramen lacerum);

• внутреннее сонное отверстие (foramen caroticum interna);

• отверстие лицевого канала (hiatus canalis fasialis);

• верхнее отверстие барабанного канальца (apertura superior canalis tympanici).

Как пример можно привести наиболее часто встречающее­ся расположение линии перелома основания черепа:

• от круглого отверстия одной стороны через турецкое седло по направлению к рваному и остистому отверстиям дру­ гой стороны;

• от остистого отверстия через овальное и круглое к зри­ тельному отверстию с распространением на глазничную поверхность лобной кости, возможно повреждение пеще­ ристого синуса;

• от канала подъязычного нерва через яремное отверстие и внутренний слуховой проход (задняя черепная ямка) к остистому отверстию, а затем — по чешуе височной кости. Ломается пирамида височной кости.

В случае перелома основания черепа могут повреждаться базальные отделы мозга, его ствол и черепные нервы. Поэто-

113

му можно установить общемозговую симптоматику, стволовые нарушения, признаки поражения черепных нервов. Нередко можно отметить кровотечение из уха (перелом пирамиды ви­сочной кости с разрывом слизистой оболочки внутреннего слухового прохода и барабанной перепонки), из носа (разрыв слизистой оболочки верхней стенки полости носа, перелом решетчатой кости), изо рта и носоглотки (перелом клиновид­ной кости и разрыв слизистой оболочки свода глотки).

Перелом верхней челюсти по Ле Фор I, Ле Фор II сопро­вождается переломом основания черепа. При переломе в пере­дней черепной ямке возникают кровоизлияние в области око­логлазничной клетчатки (строго в зоне круговой мышцы гла­за), подкожная эмфизема, кровотечение из носа. Носовое кро­вотечение бывает при переломе дна передней черепной ямки в области крыши носа, задней стенки лобной пазухи или ла­теральной стенки пазухи решетчатой кости и обязательном разрыве слизистой оболочки носа, покрывающей эти кости. При переломе стенки лобной или решетчатой пазухи может наблю­даться эмфизема периорбитальной области, лба, щеки.

Один из клинических признаков перелома основания чере­па — симптом очков (гематома в области век), возникающий в результате кровоизлияния в рыхлую клетчатку век из мест пе­релома верхней челюсти (надпереносье, скуподобный шок). Позднее сюда поступает кровь с основания черепа в области вер­хней стенки глазницы, проникает в ретробульбарную жировую клетчатку и дополнительно пропитывает рыхлую клетчатку

век. -

Возможна ликворея из носа (ринорея). Следует еще раз на­помнить, что для возникновения ринореи, кроме перелома кости основания черепа, необходим разрыв твердой мозговой оболочки и слизистой оболочки носа в месте перелома. Назаль­ная ликворея возникает при переломе дна передней черепной ямки: в области продырявленной пластинки, лобной, основной (кли­новидной) пазухи, ячеек решетчатой кости. Истечение ликво-ра в нос возможно через отверстия решетчатой кости и при отсутствии костных повреждений вследствие отрыва волокон обонятельного нерва. Этот процесс прекращается через несколь­ко дней после травмы, когда рана твердой мозговой оболоч­ки, слизистой оболочки носа и щель перелома в кости затам-понируется свернувшейся кровью (фибрином). Известно, что посттравматическая ликворея — это истечение цереброспиналь­ной жидкости из полости черепа при повреждении костей основания (или свода) черепа, твердой мозговой оболочки и покровных тканей (кожи, слизистой оболочки). Она может развиться при нарушении герметичности подпаутинного про­странства (субарахноидальная ликворея), при ранении стенок

114

желудочков (желудочковая ликворея), базальных цистерн (ци-стерная ликворея). Истечение цереброспинальной жидкости приводит к снижению ликворного давления, что сопровожда­ется головной болью, вестибулярными нарушениями. Больные адинамичны, занимают вынужденное положение — стремят­ся опустить голову вниз. В случае затекания ликвора в глотку провоцируется кашель вследствие раздражения ее слизистой оболочки. При изменении положения больного в постели (со спины на бок) кашель может прекратиться.

В зависимости от степени нарастания риска начальной лик-вореи переломы костей лица и черепа располагаются в такой последовательности: перелом костей носа, верхней челюсти по Ле Фор I, Ле Фор II, переломы решетчатой кости. Ликворея наблюдается более чем у 30 % больных с переломом основа­ния черепа. У 70 % больных с ликвореей развивается гипотен­зивный синдром. Поэтому констатация ликворной гипотензии у больных с переломом основания черепа должна заставлять думать о ликворее. При смещении отломленной верхней челю­сти нередко повреждаются черепные нервы, расположенные в области решетчатой кости (I пара — обонятельный); тела и малых крыльев клиновидной кости (И пара — зрительный), проходящие через верхнеглазничную щель, т.е. между больши­ми и малыми крыльями клиновидной кости (III пара — глазо­двигательный, IV пара — блоковый, VI пара — отводя­щий).

Снижение или выпадение обоняния у больного с перело­мом верхней челюсти по типу Ле Фор I, II свидетельствует о повреждении обонятельного нерва (I пара). Снижение остро­ты зрения, выпадение участков полей зрения, т.е. централь­ных и парацентральных скотом, свидетельствуют о травме зри­тельного нерва (II пара). Если больной не открывает частич­но или полностью глаз, поврежден глазодвигательный нерв (II пара).

Если перелом проходит в области верхней глазничной щели, могут возникнуть глазодвигательные нарушения — признаки поражения III, IV, VI пары черепных нервов. Так, если больной не открывает глаз и имеются расходящееся косоглазие, разностояние глазных яблок по вертикали, нару­шение подвижности глазного яблока вверх, вниз, кнутри, птоз, мидриаз, — у больного поражен глазодвигательный нерв. Отклонение глазного яблока вверх и кнутри, ограничение Движения глазного яблока вниз и наружу, диплопия при взоре вниз характерны для поражения блокового нерва. Сходящее­ся косоглазие, нарушение подвижности глазного яблока кна-Ружи, двоение в глазах в горизонтальной плоскости являют­ся признаками повреждения отводящего нерва. Переломы

115

передней черепной ямки приводят к сообщению ее с глаз­ницей или придаточными полостями носа.

Щель перелома средней черепной ямки проходит через боль­шие крылья и тело клиновидной кости, т.е. как при переломе по типу Ле Фор I. При этом могут возникнуть повреждения III, IV, VI, VII, VIII пар черепных нервов. Вследствие этого больной либо частично, либо полностью не открывает глаза. Могут отмечаться ограничения движения глазного яблока кнутри, сходящееся косоглазие. Крайне редко возникает обиль­ное кровотечение из носа как следствие разрыва внутренней сонной артерии, а также повреждения стенки клиновидной пазухи [Благовещенская Н.С., 1994]. При таких переломах ос­нования черепа ликворея возникает при переломе тела клино­видной кости, разрыве твердой мозговой оболочки и слизис­той оболочки свода носоглотки. Эту небольшую рану можно видеть, используя зубоврачебное зеркало. В горизонтальном положении выделяющаяся цереброспинальная жидкость стекает по задней стенке глотки и больной проглатывает ее. При на­клоне головы вперед она вытекает через нос.

При переломах лицевого скелета, распространяющихся на основание черепа, ликворея имеет важное клиническое зна­чение, так как полость черепа свободно сообщается с загряз­ненной микроорганизмами носовой полостью, с лобными, решетчатыми, клиновидной пазухами, ячейками сосцевидно­го отростка. Цереброспинальная жидкость, инфицируясь, от­текает в эти пазухи, и возникает реальная угроза развития

менингита.

Больному с ликвореей из носа в раннем периоде показан строгий постельный режим. Желательно предотвратить кашель и чиханье, так как воздух под повышенным давлением может проникать в полость черепа — возникает пневмоцефалия. Го­лове пострадавшего лучше придать приподнятое положение. Профилактически назначают антибиотики.

При переломе основания черепа могут возникнуть субарах-ноидальные кровоизлияния. Локализацию перелома определя­ют по анализу данных краниограмм, наличию ушной или на­зальной ликвореи, по признакам поражения тех или иных че­репных нервов. Показано проведение дегидратационной тера­пии, которая снижает давление и продукцию цереброспиналь­ной жидкости, а также разгрузочные повторные люмбальные

пункции.

Помимо перелома основания черепа, при СЧМТ могут об­наруживаться сотрясения, ушиб головного мозга, интракра-ниальные гематомы. Симптомы их проявления также необхо­димо знать стоматологу для определения тактики лечения больных.

116

3.3.2. Сотрясение головного мозга

При сотрясении головного мозга микроструктурные изме­нения в веществе мозга не выявляются, однако имеются по­вреждения клеточных мембран. Клинически для него характерно выключение сознания — от оглушения до ступора различной продолжительности (от нескольких секунд до 20 мин). Иногда выпадает память на события во время, до и после травмы (кон-градная, ретроградная, антероградная амнезия), последняя — на узкий период событий после травмы. Может быть тошнота или однократная рвота. Больные всегда отмечают головную боль, головокружение, слабость, шум в ушах, потливость, приливы крови к лицу, нарушение сна. Дыхание поверхност­ное, пульс — в пределах физиологической нормы. Артериаль­ное давление без существенных изменений. Могут быть боли при движении глаз и чтении, дивергенция глазных яблок, ве­стибулярная гиперестезия. При легкой степени сотрясения го­ловного мозга отмечается сужение зрачков, при тяжелой — их расширение, иногда — анизокория, преходящие глазодвига­тельные нарушения. При неврологическом исследовании иногда выявляется асимметрия мимической мускулатуры, лабильная негрубая асимметрия сухожильных и кожных рефлексов, не­постоянный мелкоразмашистый нистагм, изредка — незначи­тельные оболочечные симптомы, которые в первые 3—7 сут исчезают.

Сотрясение головного мозга следует отнести к наиболее легкой форме закрытой черепно-мозговой травмы. Однако больные в остром периоде должны находиться в стационаре под наблюдением. Известно, что симптомы органического по­ражения мозга проявляются после светлого промежутка. Кро­ме того, следует проводить лечение вегетативных и сосуди­стых расстройств, возникающих при этой травме. Показан по­стельный режим в течение 5—7 сут, применение седативных и сосудорасширяющих средств, антигистаминных препара­тов.

3.3.3. Ушиб головного мозга

При ушибе головного мозга (потеря сознания более 20 мин) возникают очаговые микроструктурные повреждения вещества мозга различной степени, появляются отек и набухание голов­ного мозга, изменения ликворсодержащих пространств. Для легкой степени ушиба головного мозга характерны выключения сознания (от нескольких минут до часа), головная боль, голо­вокружение, тошнота, рвота. Отмечаются конградная, ретро-

117

градная, антероградная амнезия, умеренная брадикардия, кло-нический нистагм, легкая анизокория, признаки пирамидной недостаточности, менингеальные симптомы.

Ушиб головного мозга средней степени тяжести характе­ризуется более продолжительной потерей сознания (до не­скольких часов), более выраженной очаговой неврологичес­кой симптоматикой, негрубыми преходящими нарушениями жизненных функций, более тяжелым течением острого пе­риода.

При тяжелой степени ушиба характерна потеря сознания на длительный срок — от нескольких часов до нескольких недель. Нарастает неврологическая симптоматика с расстройством жизненно важных функций организма. Выражены конградная, ретроградная, антероградная амнезия, появляются сильная головная боль, многократная рвота, брадикардия или тахикар­дия, повышение артериального давления, тахипноэ. Часты менингеальные симптомы, нистагм, двусторонние патологи­ческие знаки.

Четко выявляется очаговая симптоматика, обусловленная локализацией ушиба мозга: зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы конечностей, расстройства чувствительно­сти, речи. Нередки субарахноидальные кровоизлияния. При СЧМТ в 35—45 % случаев повреждается височная доля. Харак­терна сенсорная афазия («словесная окрошка»).

Консервативное лечение при ушибе головного мозга вклю­чает, помимо средств, применяемых у больных с сотрясением головного мозга, антибактериальную терапию для профилак­тики менингита и менингоэнцефалита; повторные люмбальные пункции до санации цереброспинальной жидкости. Одномомен­тно можно вывести от 5 до 10 мл жидкости. Постельный ре­жим продолжается от 2 до 4 нед в зависимости от степени тяжести повреждения головного мозга.

Переломы костей лица, сочетающиеся с ЧМТ, могут со­провождаться образованием интракраниальных гематом. По данным литературы, они встречаются у 41,4 % больных с дан­ной СЧМТ [Фраерман А.Б., Гельман Ю.Е., 1977].

3.3.4. Интракраниальные гематомы

Эпидуральная гематома — скопление излившейся крови между внутренней поверхностью костей черепа и твер­дой мозговой оболочкой. Предпосылкой для ее образования является разрыв сосудов твердой мозговой оболочки — чаще средней оболочечной артерии и ее ветвей при ударе в нижне­теменную или височную область. Гематомы локализуются в

118

височной, височно-теменной, височно-лобной, височно-ба-зальной областях, диаметр гематом — 7—9 см, объем — 80— 120 мл.

Эпидуральная гематома отдавливает подлежащую твердую мозговую оболочку и вещество мозга, образует вмятину по своей форме и величине. Возникает общая и местная компрес­сия головного мозга. Для эпидуральной гематомы характерны непродолжительная потеря сознания с полным его восстанов­лением, умеренная головная боль, головокружение, общая сла­бость, конградная и ретроградная амнезия. Возможны умерен­ная асимметрия носогубных складок, спонтанный нистагм, анизорефлексия, умеренные менингеальные симптомы. При эпидуральной гематоме относительно благополучное состояние может продолжаться на протяжении нескольких часов. Затем отмечается усиление головной боли до нестерпимой, возни­кает рвота, которая может повторяться. Может наступить пси­хомоторное возбуждение. Развивается сонливость, повторно выключается сознание. Отмечаются брадикардия, повышение артериального давления. Первоначально определяется умерен­ное расширение зрачка на стороне гематомы, затем — с пре­дельным мидриазмом (расширением зрачка) и отсутствием реакции его на свет.

Для диагностики эпидуральной гематомы используют три­аду признаков: светлый промежуток (отсутствие общемозговой, очаговой неврологической симптоматики на фоне временного восстановления сознания), гомолатеральный мидриаз, контра-латеральный гемипарез. Важными признаками являются также брадикардия, гипертензия, локальность головной боли, в том числе и при перкуссии черепа.

Сторона сдавления мозга может быть определена по пора­жению глазодвигательного нерва — расширению зрачка на стороне компрессии, опущению век; расходящемуся косогла­зию, парезу взора; снижению или утрате реакции зрачка на свет, расширенного на стороне гематомы. Определяются кон-тралатеральные моно- или гемипарез, расстройство речи. На стороне сдавления иногда возникает отек зрительного нерва, на противоположной — пирамидная недостаточность. Лече­ние — только хирургическое [Лихтерман Л.Б., Хитрин Л.Х., 1995].

Субдуральные гематомы. Излившаяся кровь локали­зуется между твердой и паутинной мозговыми оболочками. Она вызывает общую или местную компрессию головного мозга, иногда ту и другую одновременно. Может возникнуть как на стороне приложения силы, так и на противоположной. Место Удара — затылочная, лобная, сагиттальная области.

Субдуральные гематомы наиболее часто встречаются среди

119

интракраниальных гематом. Размер их 10x12 см, объем 80— 150 мл. Классическому варианту гематомы этой локализации присуща трехфазность изменения сознания: первичная утрата в момент травмы, развернутый светлый промежуток, вторич­ное выключение сознания. Светлый промежуток может длить­ся от 10 мин до нескольких часов и даже до 1—2 сут. В этот период больные жалуются на головную боль, головокружение, тошноту. Определяется ретроградная амнезия. Очаговая симп­томатика выражена неярко. В дальнейшем наблюдается углуб­ление оглушения, появляются сонливость, психомоторное воз­буждение. Резко усиливается головная боль, возникает повтор­ная рвота. Выявляются гомолатеральный мидриаз, контралате-ральная пирамидная недостаточность и расстройство чувстви­тельности. Наряду с выключением сознания развивается вто­ричный стволовой синдром с брадикардией, повышением ар­териального давления, изменениями ритма дыхания, двусто­ронними вестибуло-глазодвигательными пирамидными наруше­ниями, тоническими судорогами.

Таким образом, субдуральные гематомы отличаются более медленным развитием компрессии головного мозга, более дли­тельными светлыми промежутками, наличием менингеальных симптомов и обнаружением крови в цереброспинальной жид­кости. Остальные симптомы такие же, как при эпидуральной

гематоме.

Субарахноидальная гематома. Излившаяся кровь скапливается под паутинной оболочкой головного мозга. Гема­томы этой локализации сопровождают ушибы головного моз­га. Продукты распада крови, являясь токсичными, оказывают в основном вазотропное действие. Они могут вызывать спазм мозговых сосудов, нарушение мозгового кровообращения. Ха­рактерно сочетание общемозговой, менингеальной и очаговой неврологической симптоматики. Сознание у больного наруше­но, появляются интенсивная головная боль, головокружение, тошнота, рвота, психомоторное возбуждение. Могут обнаружи­ваться менингеальные симптомы: светобоязнь, болезненное движение глазных яблок, ригидность затылочных мышц, сим­птомы Кернинга, Брудзинского; недостаточность VII, XII пар черепных нервов по центральному типу, анизорефлексия, мяг­кая пирамидная симптоматика. Температура тела повышена в течение 7—14 сут вследствие раздражения излившейся кровью гипоталамического центра терморегуляции и мозговых обо­лочек.

В диагностике важное значение имеет люмбальная пункция: наличие крови говорит о субарахноидальном кровоизлиянии

[Кравчук А.Д., 1994].

Внутри мозговая гематома. Кровоизлияние, вызван-

120

ное травмой, располагается в веществе мозга. Образуется по­лость, заполненная кровью или кровью с примесью мозгово­го детрита.

При внутримозговых гематомах преобладает очаговая симп­томатика. Из очаговых симптомов чаще всего отмечается пи­рамидная недостаточность, которая всегда контралатеральна стороне расположения гематомы. Выражены гемипарезы. Они сопровождаются центральным парезом лицевого (VII пара) и подъязычного (XII пара) нервов. Чаще, чем при оболочечных гематомах, встречается сочетание пирамидных и чувствитель­ных расстройств на одноименных конечностях, что может до­полняться одноименной гемианопсией. Это объясняется бли­зостью расположения внутримозговой гематомы к внутренней капсуле.

При локализации этих гематом в лобной доле и других «не­мых» зонах очаговая патология выражена неярко. Лечение хи­рургическое.

Очень часто в патологический процесс вовлекается ствол головного мозга. Стволовые явления существенно затрудняют диагностику гематом, искажая их проявление. Поражения ствола могут быть первичными (в момент травмы) и вторичными, когда сдавление его возможно смещенными участками мозга. Кроме того, не исключена дислокация самого ствола вслед­ствие отека тканей мозга.

При поражении ствола отмечаются глубокое коматозное состояние, выраженное расстройство дыхания и отклонения в деятельности сердца, тонические нарушения с двусторон­ними патологическими знаками, нарушение функции глазод­вигательных нервов. Для диагностики интракраниальных ге­матом нельзя выполнять люмбальную пункцию из-за опасно­сти развития синдрома сдавления среднего мозга (сдавление мезэнцефального отдела ствола) или сдавления продолгова­того мозга, или вторичного бульбарного синдрома (вклине­ние бульбарного отдела ствола в области большого затылоч­ного отверстия).

3.3.5. Лобно-лицевые повреждения

Лобно-лицевые повреждения являются наиболее тяжелыми среди черепно-лицевых травм. Кроме перелома верхней челю­сти, при этом возникает перелом лобной кости, передней че­репной ямки, решетчатой кости, костей носа. Возможен ушиб лобных долей мозга.

Клиническая картина лобно-лицевых повреждений имеет ряд особенностей, среди которых — выраженный отек не только

121

^

тканей лица, но и головы. Из-за отека иногда невозможно осмотреть глаза, что имеет значение для выявления их трав­мы, а также поражения зрительного, глазодвигательного не­рвов. При такой травме возможны сдавление зрительного не­рва в его канале, повреждения в области перекреста, а также образование гематом в ретробульбарной области. У больных непосредственно после травмы может быть выраженное кро­вотечение из носа, остановить которое довольно трудно. Это встречается при переломе верхней челюсти, решетчатой кос­ти, костей носа. При этом часто отмечается ликворея, в том числе и трудно диагностируемая — «скрытая ликворея». Все больные с лобно-лицевыми переломами должны рассматривать­ся как больные с ликвореей. Остановить кровотечение из носа, в том числе и при переломе верхней челюсти, основания че­репа, иногда удается задней тампонадой носа. У таких боль­ных достаточно часто накладывают трахеостому, так как ин­тубация через голосовую щель весьма затруднена. В то же вре­мя у них нередко отмечается аспирация рвотных масс, крови, слизи, что делает необходимым санацию трахеобронхиально-го дерева через трахеостому.

Поражение лобных долей мозга отражается на поведении больного и обусловливает своеобразие клинической картины. Больные дезориентированы в собственной личности, месте и времени. Проявляют негативизм, сопротивляются осмотру, некритичны к своему состоянию, стереотипны в речи, пове­дении. У них выражены булимия, жажда, неопрятность. Воз­можно психомоторное возбуждение.

Оказывая первую помощь, необходимо нормализовать ды­хание пострадавшего, остановить кровотечение, начать выпол­нять противошоковые мероприятия.

До выведения больного из шока проводить первичную хи­рургическую обработку раны головы и лица противопока­зано.

Оперативные вмешательства предпринимают только по жиз­ненным показаниям. Обязателен осмотр окулиста, невропато­лога, по показаниям — нейрохирурга. Следует провести рент­генологическое исследование черепа и костей лица в двух про­екциях. Появившуюся интракраниальную гематому удаляют как можно раньше. Лечебную иммобилизацию осуществляют не ранее чем через 4—7 дней после выведения больного из тяже­лого состояния.

Постоянная (лечебная) иммобилизация сломанной верхней челюсти при ушибах головного мозга возможна лишь после стабилизации жизненно важных функций (АД, дыхание, сер­дечная деятельность). Это удается достичь на 2—4-е сутки с момента травмы.

122

С практической точки зрения, черепно-мозговую травму, сочетающуюся с переломами костей лица (в том числе и вер­хней челюсти), разделяют на четыре группы [Гельман Ю.Е., 1977]:

• I — тяжелая ЧМТ (ушиб головного мозга тяжелой и сред­ ней тяжести, внутричерепные гематомы) и тяжелые пе­ реломы костей лица (перелом верхней челюсти по Ле Фор II, Ле Фор I, перелом верхней челюсти и нижней одно­ временно и др.). У половины таких больных развивается травматический шок. Временная иммобилизация возмож­ на сразу же после выведения из шока. Лечебная иммоби­ лизация: консервативными методами — на 2—5-е сутки; остеосинтез — не ранее чем на 7-е сутки;

• II — тяжелая ЧМТ и нетяжелая травма костей лица (пе­ релом верхней челюсти по Ле Фор III, переломы одно­ сторонние верхней и нижней челюсти, скуловых костей и др.). Лечебная иммобилизация может быть осуществле­ на в 1—3-й сутки;

▲ III — нетяжелая ЧМТ (сотрясение, ушиб головного моз­га легкой степени) и тяжелые повреждения костей лица. Тяжесть состояния обусловлена в основном травмой ли­цевого скелета. Лечебная иммобилизация, в том числе и остеосинтез, возможна уже в первые сутки после травмы;

▲ IV — нетяжелая ЧМТ и нетяжелые повреждения костей лица. Иммобилизация отломков может быть проведена уже в первые часы после травмы.

Лечение больных с СЧМТ. Наш клинический опыт и данные литературы свидетельствуют о том, что раннее специализиро­ванное лечение не только не отягощает состояние больного, но и способствует более раннему прекращению ликвореи, снижает опасность развития внутричерепных воспалительных осложнений.

Больные с ЧМТ и переломами лицевого скелета обычно поступают в тяжелом состоянии, что обусловлено возможным переломом свода и основания черепа, ушибом лобных и ви­сочных долей мозга, массивными повреждениями костей лица. Кроме того, переломы верхней челюсти весьма шокогенны. Больные нередко находятся в коме. Их состояние усугубляется расстройством внешнего дыхания вследствие обильного кро­вотечения и ликвореи с аспирацией крови, ликвора и рвот­ных масс.

Лечение больных с СЧМТ складывается из трех за­дач:

123

▲борьба с угрожающими нарушениями жизненно важных функций организма, кровотечением, шоком, сдавлени-ем и отеком мозга;

▲лечение локальных внечерепных и черепных повреждений, которое начинают сразу после установления диагноза, а также ранняя профилактика возможных осложнений. Ле­чение может включать радикальное хирургическое вме­шательство в различные сроки после травмы в зависи­мости от общего состояния больного, тяжести повреж­дения головного мозга. При краниофасциальной травме наиболее рациональной признана краниомаксиллярная и краниомандибулярная фиксация, которая позволяет обес­печить герметизацию мозгового черепа, .устранить при­чину сдавления мозга и обеспечить надежную иммоби­лизацию отломков челюсти (челюстей). .

▲медицинская и социально-трудовая реабилитация по­страдавшего [Лихтерман Л.Б., Фраерман А.П., 1994].

ной) линии в противоположную сторону от объемного про­цесса. Исследование не имеет противопоказаний.

Пробная трепанация черепа путем формирования поисковых диагностических фрезевых отверстий — довольно распростра­ненный диагностический и лечебный прием, дающий ценные сведения о состоянии черепа при его травме. Эта манипуля­ция менее трудоемка и более надежна, чем ангиография. Фре-зевые отверстия накладывают в области проекции средней оболочечной артерии, где чаще всего располагаются оболочеч-ные гематомы. Типичное место наложения фрезевого отвер­стия — точка пересечения горизонтальной линии, проведен­ной от верхненаружного угла глазницы, с вертикальной ли­нией, проведенной через середину скулового отростка височ­ной кости.

Пневмография — применение воздушных контрастов, пока­зана в посттравматическом периоде, когда возникают подозре­ния на образование мозговых кист или рубцов, вызывающих эпилептические припадки.

3.4. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ

При СЧМТ проводят исследования с целью установления характера и тяжести повреждения костей черепа и вещества

мозга.

Краниография — рентгенография черепа, проводимая в двух проекциях, а при показаниях и с применением специальных укладок для уточнения повреждений — в области затылочных, лобных, височных костей, основания черепа, придаточных пазух носа. Этот вид исследования обязателен не только при любой форме черепномозговой травмы, но и при подозрении

на нее.

Люмбальная пункция проводится с диагностической целью (невропатологом или нейрохирургом) для исследования дав­ления, прозрачности, состава спинномозговой жидкости, а так­же с целью введения лекарственных веществ. Люмбальная пун­кция противопоказана при стволовых симптомах, являющих­ся признаками дислокации мозга, так как может привести к ущемлению ствола мозга и смерти больного.

Ангиография сосудов головного мозга позволяет определить характер поражения и его локализацию. Особенно показан этот метод исследования при подозрении на интракраниальную

гематому.

Эхоэнцелография позволяет определить наличие гематомы и сторону поражения по смещению структур средней (сагитталь-

124