7.3. Поэтапная оптимизация репаративного остеогенеза челюсти

Формирование костной мозоли представляет собой частный случай регенерации, подчиняющийся общим законам. При образовании костной мозоли происходят процессы роста и развития, взаимно исключающие друг друга, но в то же время сосуществующие в одно и то же время в разных клеточных популяциях. Кроме того, процесс развития стадиен и разные клетки могут находиться в разных его фазах. В конкретный момент времени в костной мозоли преобладающим является тот процесс, в котором находится большинство клеток. Каж­дому из них соответствует свой эпигенетический компонент, составляющие которого призваны оптимизировать данный этап регенерации.

Идеально оптимизировать все стадии регенерации одновре­менно практически невозможно. Можно лишь попытаться со­здать оптимум для той из них, которая в настоящий момент преобладает, является ведущей.

Отсюда ясно, что существующая практика назначе­ния одного-двух стимуляторов остеогенеза (гормоны, витамины, анаболики, микроэлементы и т.п.) на весь период сращения отломков кости должна быть оставлена как нецелесообразная или просто вредная.

Положительные результаты, получаемые отдельными иссле­дователями от длительного применения того или иного пре­парата, объясняются тем, что в какой-то момент механизм его действия совпадает с потребностями этапа регенерации, оп­тимизируя процесс в целом. Однако эффективность препарата снижается тем, что на других этапах регенерации он может выступать в роли их ингибитора.

Отсюда ясно, что лечение больного с переломом челюсти не­обходимо проводить с учетом этапа репаративной регенерации.

284

Основываясь на рентгенологических, микроангиографических, биохимических, радиоизотопных и морфологических данных, процесс сращения отломков можно разделить на 5 этапов^ требующих индивидуальной коррекции [Сумароков Д.Д., 1987; Сумароков Д.Д. и др., 1987; Швырков М.Б., 1990].

Первый этап — 1—3-й день после перелома. В это время раз­виваются острое воспаление в тканях и резорбция концов от­ломков. Необходима стимуляция остеокластической резорбции, для чего назначают внутримышечные инъекции ПТГ по 1— 2 мл 1—2 раза в день в первые 3 дня после перелома; для ак­тивации иммунных процессов — внутримышечные инъекции тималина по 30 мг в первые 3 дня после перелома; с целью ограничения воспаления и уменьшения возможных гиперерги-ческих реакций, сопровождающихся значительным поврежде­нием тканей, назначают индометацин внутрь по 25 мг 3—4 раза в день и раствор токоферола ацетата в масле (концентрация 5 %; 10 %; 30 %) по 200—300 мг в сутки в течение первых б— 8 дней после перелома; для усиления дезинтоксикации путем гидроксилирования — витамин С по 0,5 г 3 раза в сутки на протяжении 2 нед; с целью стимуляции иммунных процессов на клеточном уровне, потенцирования макрофагального ком­понента воспаления, активации эпителизации и увеличения остеоиндуктивной активности матрикса в первые 2 дня после перелома назначают внутрь масляный раствор витамин А (кон­центрации 3,44 %; 6,88 %; 8,6 %), который дозируют капля­ми, по 50 000 ME 2 раза в день; для восстановления микро-циркуляторного русла назначают дезагреганты (трентал, аце­тилсалициловая кислота), спазмолитики (компламин, но-шпа), антигипоксанты (натрия оксибутират, лития оксибутират), прямой антикоагулянт гепарин в принятых терапевтических дозах.

Во избежание торможения репаративной регенерации дру­гие препараты из перечисленных выше на данном этапе не назначают.

Второй этап — 3—8-й день с момента перелома. Развивают­ся дегенеративно-воспалительная и пролиферативная фазы вос­паления. Все назначения отменяют, кроме индометацина, ви­таминов С и Е; для стимуляции пролиферации назначают ежед­невные внутримышечные инъекции КТ по 4—5 ЕД с 4-го по 8-й день, считая с момента перелома.

Третий этап — 9—14-й день после перелома. Превалирует синтез органического матрикса кости. Клеточный пул сформи­рован, восстановилась микроциркуляторная сеть нижней челю­сти за счет соединения капилляров отломков в щели перело­ма, вдоль сосудов сформировались первые костные балочки, созданы условия для специфических синтезов и минерализа-

285

285

Таблица 7.1. Поэтапное введение препаратов, влияющих на остеогенез

	День с момента перелома
Препарат	нижней челюсти
	1-3-й	3-8-й	9—14-й	15-21-й	22-28-й
ПТГ	+
Витамин А	+
Тимозин	+
Индометацин	+	+
Витамин Е	+	+
-//- С	+	+	+
КТ	+	+		+
Ретаболил			+	Вводят на
				9-й и 12-й день
Феррум-лек			+
Глутаминовая кислота			+		+
Препараты Са			+		+
Кальцитриол				+
Витамин D3					+

ции. Для энергичного синтеза коллагена оставляют витамин С, назначают внутримышечно или внутрь растворы солей же­леза (феррум-лек по 4 мл через день или" фербитол по 2 мл ежедневно), глутаминовую кислоту (по 1 г 2—3 раза в день или «Глутамевит» по 2 таблетки 2 раза в день) и дважды внутри­мышечно инъецируют ретаболил по 1 мл 5 % масля­ного раствора (50 мг) на 9-й и 14-й день с момента пере­лома.

Для оптимизации минерализации назначают кальция пантотенат или кальция глицерофосфат. Другие препараты отме­няют.

Четвертый этап— 15—21-й день. Начинается ремоделирование новообразованной кости, замещение грубоволокнистом кости тонковолокнистой, приобретение костной мозолью органотипического строения. Используют регуляторы ремоделирования — КТ и кальцитриол. КТ инъецируют внутримышечно по 4—5 ЕД 3—4 раза в день, начиная с 15-го дня пост' перелома, и назначают внутрь масляный или спиртовой раствор витаминаD3 (предшественника кальцитриола) по 50 000Mlв день (дозируя его каплями в зависимости от концентрации) с 15-го по 21-й день со дня перелома. Эти препараты могу участвовать в синтезе регуляторных белков. Другие препараты отменяют.

Пятый этап— 22—28-й день со дня перелома. Завершается активное ремоделирование костной мозоли, которая приобре­тает архитектонику, близкую к нормальной кости, и построе­ние остеонов, хорошо заметное в корковом слое челюсти. В это время назначают внутрь масляный или спиртовой раствор ви­таминаD3 по 50 000MEв день с 22-го по 30-й день после перелома, препараты кальция (кальция глюконат по 2—3 г в день) и глутаминовую кислоту по 1 г 2—3 раза в день. Другие препараты отменяют.

Для удобства назначения препаратов предлагаем таблицу (табл. 7.1).

Медикаментозная терапия должна проводиться с учетом возраста больного, сопутствующих заболеваний и вредных при­вычек.