Лабораторные бланки / f218
.doc
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _______________
Медицинская документация
Форма № 218/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ № _____
отделяемого мочеполовых органов и прямой кишки
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _________________ Отделение ______________ палата _____
Участок ______________________________ медицинская карта № _______
|
|
Отделяемое из: |
|||
|
шейки матки |
мочеиспус- кательного канала |
влагалища |
прямой кишки |
|
|
эпителий |
|
|
|
|
|
лейкоциты |
|
|
|
|
|
эритроциты |
|
|
|
|
|
микрофлора |
|
|
|
|
|
трихомонады |
|
|
|
|
|
гонококки |
|
|
|
|
|
клетки с признаками атипии |
|
|
|
|
"..." ___________________ 19 ... г.
дата выдачи анализа
Подпись _________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5