Лабораторные бланки / f222
.doc
Для типографии! Код формы по ОКУД ____________________
при изготовлении документа Код учреждения по ОКПО _______________
формат А4
Медицинская документация
Форма № 222/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ ДУОДЕНАЛЬНОГО СОДЕРЖИМОГО № _____
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________Возраст _________________
Учреждение __________________________ Отделение ______________ палата _____
Участок _______________________________________ медицинская карта № _______
Зонд ______________________________________________________________________
Содержание желудка _________ мл. своб. НСl _____, общая кислотность _______
Зонд входит в дуоденум через ______ мин. Контроль рентгена - да, нет.
Спазм пилорического отдела желудка, атония антрального отдела желудка.
Порция "А", длительность выделения __ мин.,__ мл, цвет светло-, темножелтый
Прозрачная, мутная, с хлопьями ____________________________________________
Микроспория _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Порция "В" через _____ мин. после введения раздражителя (_________________)
длительность выделения ___ мин., ____ мл, выделяется равномерно, толчками,
цвет темножелтый, коричневый, темнокоричневый, зеленоватый. Прозрачная, мутная,
с хлопьями _________ Билирубиновый индекс _____________ Рефлекса нет.
Микроскопия _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Порция "С", длительность выделения __ мин., __мл, цвет темно-, светложелтый
Прозрачная, мутная, с хлопьями ____________________________________________
Микроскопия _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Билирубин _____________________ желчные кислоты ___________________________
Холестерин ______ холато-холестериновый коэффициент _______________________
А, В, С, рост флоры __________________
|
70 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
60 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
55 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
50 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
45 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
40 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
35 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
30 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
25 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 100 110 120мин
Заключение ________________________________________________________________
"..." ___________________ 19... г. Подпись _________________________
дата выдачи анализа