Лабораторные бланки / f216

Код формы по ОКУД ____________________

Код учреждения по ОКПО _______________

Медицинская документация

Форма № 216/у

____________________________ Утверждена Минздравом СССР

наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030

Лаборатория __________________

АНАЛИЗ МОКРОТЫ № _____

"..."_____________________ 19 . . г. _______ час. _______ мин.

дата взятия биоматериала

Фамилия, И., О. __________________________________________________

Возраст ______ Учреждение _________________ Отделение ____________

палата _____ Участок _________________ медицинская карта № _______

Количество _________________ Запах _______________________________

Цвет _________________________ Характер __________________________

Примеси __________________________________________________________

Консистенция _____________________________________________________

Для типографии!

при изготовлении документа

формат А6

оборотная сторона ф. № 216/у

МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:

Эпителий ________________________ Волокна: _______________________

Альвеолярные макрофаги___________ эластичные _____________________

_________________________________ коралловидные __________________

Лейкоциты _______________________ обызвествленные ________________

Эритроциты ______________________ Микобактерии туберкулеза _______

Эозинофилы ______________________ Грибы __________________________

Прочая флора _____________________________________________________

Спирали Куршмана _________________________________________________

Кристаллы Шарко-Лейдена __________________________________________

__________________________________________________________________

Клетки с признаками атипии ______________________________________

__________________________________________________________________

"..."___________________ 19 ... г.

дата выдачи анализа

Подпись _________________