Лабораторные бланки / f215

Код формы по ОКУД ____________________

Код учреждения по ОКПО _______________

Медицинская документация

Форма № 215/у

____________________________ Утверждена Минздравом СССР

наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030

Лаборатория __________________

АНАЛИЗ № _____

определение количества форменных элементов мочи

"..." ________________________ 19 . . г.

дата взятия биоматериала

По методу ________________________________________________________

(указать метод)

Фамилия, И., О. _______________________________ Возраст __________

Учреждение ____________________________ отделение ________________

Палата ________ участок ____________ медицинская карта № _________

	Результаты	Норма
Лейкоциты
Эритроциты
Цилиндры

"..."___________________ 19 ... г. Подпись _________________

дата выдачи анализа

Для типографии!

при изготовлении документа

формат А6