Лабораторные бланки / f219

Код формы по ОКУД ____________________

Код учреждения по ОКПО _______________

Медицинская документация

Форма № 219/у

____________________________ Утверждена Минздравом СССР

наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030

Лаборатория __________________

АНАЛИЗ КАЛА № _____

"..."__________________________ 19 . . г.

дата взятия биоматериала

Фамилия, И., О. __________________________________________________

Возраст __________________________________________________________

Учреждение _________________ Отделение ______________ палата _____

Участок ______________________________ медицинская карта № _______

Количество _______________________________________________________

Консистенция _____________________________________________________

Форма ____________________________________________________________

Запах ____________________________________________________________

Цвет _____________________________________________________________

Реакция __________________________________________________________

Слизь ____________________________________________________________

Кровь ____________________________________________________________

Остатки непереваренной пищи ______________________________________

__________________________________________________________________ __________________________________________________________________

Химическое исследование:

Реакция на скрытую кровь: ________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Реакция на стеркобилин ___________________________________________

Реакция на билирубин _____________________________________________

Для типографии!

при изготовлении документа

формат А5

оборотная сторона ф. № 219/у

Микроскопическое исследование

Мышечные волокна:

с исчерченностью _________________________________________________

без исчерченности ________________________________________________

Соединительная ткань _____________________________________________

Жир нейтральный __________________________________________________

Жирные кислоты ___________________________________________________

Мыла _____________________________________________________________

Растительная клетчатка переваримая _______________________________

__________________________________________________________________

Крахмал __________________________________________________________

Иодофильная флора ________________________________________________

Кристаллы ________________________________________________________

Слизь ____________________________________________________________

Эпителий _________________________________________________________

Лейкоциты ________________________________________________________

Эритроциты _______________________________________________________

Простейшие _______________________________________________________

Яйца глистов _____________________________________________________

Дрожжевые грибки _________________________________________________

"..." ___________________ 19 ... г.

дата выдачи анализа

Подпись _________________