Лабораторные бланки / f223

Код формы по ОКУД ____________________

Код учреждения по ОКПО _______________

Медицинская документация

Форма № 223/у

____________________________ Утверждена Минздравом СССР

наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030

Лаборатория __________________

АНАЛИЗ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ № _____

"..."__________________________ 19 . . г.

дата взятия биоматериала

Фамилия, И., О. __________________________________________________

Возраст __________________________________________________________

Учреждение _________________ Отделение ______________ палата _____

Участок ______________________________ медицинская карта № _______

Количество _______________________________________________________

Цвет _____________________________________________________________

до центрифугирования

__________________________________________________________________

после центрифугирования

Ксантохромия _____________________________________________________

Прозрачность _____________________________________________________

до центрифугирования

__________________________________________________________________

после центрифугирования

Цитоз ____________________________________________________________

ХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Белок ____________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Реакция Таката-Ара _______________________________________________

Реакция Ланге_____________________________________________________

__________________________________________________________________

Для типографии!

при изготовлении документа

формат А5

оборотная сторона ф. 223/у

ЛИКВОРОГРАММА

Лимфоциты ________________________________________________________

Эозинофилы _______________________________________________________

Нейтрофилы _______________________________________________________

Макрофаги ________________________________________________________

Измененные клетки ________________________________________________

Полибласты _______________________________________________________

Плазмоциты _______________________________________________________

Клетки арахноидэндотелия__________________________________________

Клетки эпендимы __________________________________________________

Зернистые шары ___________________________________________________

__________________________________________________________________

Эритроциты _______________________________________________________

__________________________________________________________________

"..." ___________________ 19... г.

дата выдачи анализа

Подпись _________________________