Лабораторные бланки / f221
.docКод формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _______________
Медицинская документация
Форма № 221/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ ЖЕЛУДОЧНОГО СОДЕРЖИМОГО № _____
фракционное исследование
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _________________ Отделение ______________ палата _____
Участок ______________________________ медицинская карта № _______
До введения стимулятора (Базальная секреция)
№ пор- ции |
Количество сока в мл |
Титрационные единицы (ммоль/л НСl) |
с л и з ь |
ж е л ч ь |
к р о в ь |
п е п с и н |
|
|
|||
общая кислот- ность |
свобод- ная соляная кислота |
связан- ная соляная кислота |
кислот- ный остаток |
||||||||
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дебит-час соляной кислоты _________________ ммоль/час
Дебит-час свободной соляной кислоты _________________ ммоль/час
После введения стимулятора (Стимулированная секреция)
Стимулятор: ___________________
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дебит-час соляной кислоты _________________ ммоль/час
Дебит-час свободной соляной кислоты _________________ ммоль/час
Микроскопия осадка: ______________________________________________
"..." ___________________ 19 ... г.
дата выдачи анализа
Подпись _________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5