Скачиваний:
63
Добавлен:
09.12.2013
Размер:
29.7 Кб
Скачать

Код формы по ОКУД ____________________

Код учреждения по ОКПО _______________

Медицинская документация

Форма № 221/у

____________________________ Утверждена Минздравом СССР

наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030

Лаборатория __________________

АНАЛИЗ ЖЕЛУДОЧНОГО СОДЕРЖИМОГО № _____

фракционное исследование

"..."__________________________ 19 . . г.

дата взятия биоматериала

Фамилия, И., О. __________________________________________________

Возраст __________________________________________________________

Учреждение _________________ Отделение ______________ палата _____

Участок ______________________________ медицинская карта № _______

До введения стимулятора (Базальная секреция)

№ пор- ции

Количество сока в мл

Титрационные единицы (ммоль/л НСl)

с л и з ь

ж е л ч ь

к р о в ь

п е п с и н

общая кислот- ность

свобод- ная соляная кислота

связан- ная соляная кислота

кислот- ный остаток

0

1

2

3

4

Дебит-час соляной кислоты _________________ ммоль/час

Дебит-час свободной соляной кислоты _________________ ммоль/час

После введения стимулятора (Стимулированная секреция)

Стимулятор: ___________________

5

6

7

8

Дебит-час соляной кислоты _________________ ммоль/час

Дебит-час свободной соляной кислоты _________________ ммоль/час

Микроскопия осадка: ______________________________________________

"..." ___________________ 19 ... г.

дата выдачи анализа

Подпись _________________

Для типографии!

при изготовлении документа

формат А5

Соседние файлы в папке Лабораторные бланки