Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Методичка ССС.doc
Скачиваний:
413
Добавлен:
09.12.2013
Размер:
1.77 Mб
Скачать

Схе­ма ори­ен­ти­ро­воч­ной ос­но­вы дей­ст­вий

Це­лью ау­скуль­та­ции серд­ца яв­ля­ют­ся вы­слу­ши­ва­ние и оцен­ка зву­ко­вых яв­ле­ний, воз­ни­каю­щих при ра­бо­те серд­ца. Ре­ги­ст­ри­ру­ют­ся две раз­но­вид­но­сти зву­ко­вых фе­но­ме­нов:

1) от­ры­ви­стые, ко­рот­кие зву­ки, вы­слу­ши­вае­мые в об­лас­ти серд­ца и син­хрон­но свя­зан­ные с его дея­тель­но­стью, – то­ны;

2) про­длен­ные зву­ки – шу­мы, ко­то­рые в по­дав­ляю­щем боль­шин­ст­ве слу­ча­ев сви­де­тель­ст­ву­ют о раз­ви­тии па­то­ло­гии.

Сер­деч­ные зву­ко­вые фе­но­ме­ны за­ко­но­мер­но свя­за­ны с сер­деч­ны­ми цик­ла­ми, по­вто­ря­ясь вме­сте с ни­ми. У здо­ро­во­го взрос­ло­го че­ло­ве­ка при вы­слу­ши­ва­нии серд­ца слыш­на ме­ло­дия двух то­нов. У здо­ро­вых под­ро­ст­ков ино­гда мож­но вы­слу­шать ме­ло­дию трех (ред­ко) или че­ты­рех (очень ред­ко) то­нов.

То­ны серд­ца име­ют весь­ма слож­ные ме­ха­низ­мы об­ра­зо­ва­ния.

I (сис­то­ли­че­ский) тонвоз­ни­ка­ет пре­иму­ще­ст­вен­но в фа­зу изо­во­лю­мет­ри­че­ско­го со­кра­ще­ния же­лу­доч­ков, ко­гда в ре­зуль­та­те бы­ст­ро­го по­вы­ше­ния дав­ле­ния в по­лос­ти же­лу­доч­ков воз­ни­ка­ет ко­ле­ба­ние раз­лич­ных струк­тур же­лу­доч­ков серд­ца. I тон об­ра­зу­ют сле­дую­щие ком­по­нен­ты:

1) кла­пан­ный (за­хло­пы­ва­ние ат­рио­вен­три­ку­ляр­ных кла­па­нов);

2) мы­шеч­ный (рез­кий подъ­ем дав­ле­ния в же­лу­доч­ках);

3) со­су­ди­стый (ко­ле­ба­ния ма­ги­ст­раль­ных со­су­дов в са­мом на­ча­ле из­гна­ния кро­ви).

II (диа­сто­ли­че­ский) тонвоз­ни­ка­ет в са­мом на­ча­ле диа­сто­лы же­лу­доч­ков (в про­то­диа­сто­лу), ко­гда дав­ле­ние в же­лу­доч­ках бы­ст­ро сни­жа­ет­ся и ста­но­вит­ся бо­лее низ­ким, чем в аор­те и ле­гоч­ной ар­те­рии. В ре­зуль­та­те кровь из со­су­дов уст­рем­ля­ет­ся на­зад, в же­лу­доч­ки, что при­во­дит к за­хло­пы­ва­нию по­лу­лун­ных кла­па­нов, крат­ко­вре­мен­но­му ко­ле­ба­нию ство­рок кла­па­нов, сте­нок аор­ты и ле­гоч­ной ар­те­рии. Та­ким об­ра­зом, II тон об­ра­зу­ют сле­дую­щие ком­по­нен­ты:

1) кла­пан­ный;

2) со­су­ди­стый.

Аор­таль­ный ком­по­нент II то­на в нор­ме и в по­дав­ляю­щем боль­шин­ст­ве слу­ча­ев при па­то­ло­гии пред­ше­ст­ву­ет ле­гоч­но­му ком­по­нен­ту. Это объ­яс­ня­ет­ся тем, что аор­таль­ный кла­пан за­кры­ва­ет­ся рань­ше.

Про­ве­ди­те ау­скуль­та­цию серд­ца.

Серд­це сле­ду­ет вы­слу­ши­вать при по­ло­же­нии боль­но­го стоя и ле­жа. Врач сто­ит или си­дит спе­ре­ди и спра­ва от боль­но­го, ли­цом к не­му. По­ло­же­ние вра­ча долж­но быть удоб­ным. Су­ще­ст­ву­ет два ме­то­да ау­скуль­та­ции серд­ца: не­по­сред­ст­вен­ной ау­скуль­та­ции ухом (име­ет не­ос­по­ри­мые пре­иму­ще­ст­ва и су­ще­ст­вен­ные не­дос­тат­ки) и с ис­поль­зо­ва­ни­ем сте­то­ско­па (без мем­бра­ны) или фо­нен­до­ско­па (с мем­бра­ной).

Точ­ки вы­слу­ши­ва­ния серд­ца:

1 точ­ка – вер­ху­шеч­но­го толч­ка (точ­ка вы­слу­ши­ва­ния мит­раль­но­го кла­па­на и ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия);

2 точ­ка – во II меж­ре­бе­рье не­по­сред­ст­вен­но у пра­во­го края гру­ди­ны (точ­ка вы­слу­ши­ва­ния кла­па­нов аор­ты и устья аор­ты);

3 точ­ка – во II меж­ре­бе­рье не­по­сред­ст­вен­но у ле­во­го края гру­ди­ны (точ­ка вы­слу­ши­ва­ния кла­па­нов ле­гоч­ной ар­те­рии);

4 точ­ка – ниж­няя треть гру­ди­ны у ос­но­ва­ния ме­че­вид­но­го от­ро­ст­ка и мес­та при­кре­п­ле­ния V реб­ра к пра­во­му краю гру­ди­ны (точ­ка вы­слу­ши­ва­ния трех­створ­ча­то­го кла­па­на и пра­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия);

5 точ­ка – на уров­не III меж­ре­бе­рья у ле­во­го края гру­ди­ны (до­пол­ни­тель­ная точ­ка вы­слу­ши­ва­ния аор­таль­ных кла­па­нов).

Ау­скуль­та­ция серд­ца осу­ще­ст­в­ля­ет­ся в со­от­вет­ст­вую­щей по­сле­до­ва­тель­но­сти. По­ряд­ко­вый но­мер то­чек ау­скуль­та­ции был оп­ре­де­лен, ис­хо­дя из час­то­ты воз­ник­но­ве­ния кла­пан­ных по­ро­ков серд­ца. Наи­бо­лее час­то встре­ча­ют­ся мит­раль­ные по­ро­ки: по­ра­жа­ют­ся створ­ки мит­раль­но­го кла­па­на (не­дос­та­точ­ность кла­па­нов) или про­ис­хо­дит су­же­ние ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия (сте­ноз от­вер­стия). Имен­но по­это­му точ­ке ау­скуль­та­ции над вер­хуш­кой серд­ца при­сво­ен но­мер 1. Ре­же все­го по­ра­жа­ют­ся створ­ки трех­створ­ча­то­го кла­па­на и пра­вое ат­рио­вен­три­ку­ляр­ное от­вер­стие. По­это­му точ­ке ау­скуль­та­ции у ос­но­ва­ния ме­че­вид­но­го от­вер­стия при­сво­ен по­ряд­ко­вый но­мер 4.

Ме­ж­ду 1 и 4 и ме­ж­ду 2 и 3 точ­ка­ми ау­скуль­та­ции име­ет­ся не­со­мнен­ное сход­ст­во. 1 и 4 точ­ки ау­скуль­та­ции – это точ­ки вы­слу­ши­ва­ния ле­во­го и пра­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­ных от­вер­стий и со­от­вет­ст­вую­щих кла­па­нов. В этих точ­ках пер­вый и вто­рой то­ны серд­цазву­чат при­бли­зи­тель­но так: «БУУ–туп», т.е.Iтон (БУУ) гром­че (но не бо­лее чем в два раза), ни­же и про­дол­жи­тель­нейIIто­на (туп). В 1 и в 4 точ­ках ау­скуль­та­ции оце­ни­ва­ет­ся пер­вый тон. Это свя­за­но с тем, что в об­ра­зо­ва­нии пер­во­го то­на при­ни­ма­ют уча­стие близ­ле­жа­щие струк­ту­ры (за­кры­тие ат­рио­вен­три­ку­ляр­ных кла­па­нов и на­пря­же­ние мио­кар­да же­лу­доч­ков в фа­зу изо­во­лю­мет­ри­че­ско­го со­кра­ще­ния).Iтон оце­ни­ва­ет­ся пу­тем срав­не­ния со II то­ном в той же точ­ке. Пер­вый тон дол­жен быть гром­че вто­ро­го, но не бо­лее чем в два раза. Об ос­лаб­ле­нии пер­во­го то­на го­во­рят в том слу­чае, ко­гда он ра­вен по гром­ко­сти или ти­ше вто­ро­го то­на в той же точ­ке ау­скуль­та­ции (в 1 или в 4). Об уси­ле­нии пер­во­го то­на го­во­рят в том слу­чае, ко­гда он гром­че вто­ро­го то­на в той же точ­ке ау­скуль­та­ции бо­лее чем в два раза. При­чи­ны ос­лаб­ле­ния или уси­ле­ния пер­во­го то­на в 1 и 4 точ­ках по­хо­жи. Ес­ли па­то­ло­ги­че­ский про­цесс за­тро­нул ле­вую по­ло­ви­ну серд­ца,Iтон ме­ня­ет­ся в 1 точ­ке ау­скуль­та­ции, а ес­ли пра­вую по­ло­ви­ну – в 4 точ­ке.

Над вер­хуш­кой серд­ца (в 1 точ­ке ау­скуль­та­ции) и у ос­но­ва­ния ме­че­вид­но­го от­ро­ст­ка (в 4 точ­ке ау­скуль­та­ции) воз­мож­ны сле­дую­щие ва­ри­ан­ты зву­ча­ния то­нов:

1) нор­маль­ное зву­ча­ние то­нов;

2) ос­лаб­ле­ние Iто­на;

3) уси­ле­ние Iто­на;

4) рас­ще­п­ле­ние Iто­на;

5) раз­двое­ние Iто­на;

6) ритм «пе­ре­пе­ла»;

7) про­то­диа­сто­ли­че­ский (же­лу­доч­ко­вый) га­лоп (I–II–III то­ны);

8) пре­сис­то­ли­че­ский (пред­серд­ный) га­лоп (I–II–IV то­ны);

9) сум­ма­ци­он­ный га­лоп.

Ме­ж­ду 2 и 3 точ­ка­ми ау­скуль­та­ции так­же име­ет­ся не­со­мнен­ное сход­ст­во. 2 и 3 точ­ки ау­скуль­та­ции – это точ­ки вы­слу­ши­ва­ния аор­ты и ле­гоч­ной ар­те­рии и со­от­вет­ст­вую­щих кла­па­нов. Обе точ­ки рас­по­ла­га­ют­ся во вто­ром меж­ре­бе­рье ря­дом с гру­ди­ной. Здесь серд­це зву­чит при­бли­зи­тель­но так: «бу–ТУП», т.е. вто­рой тон гром­че пер­во­го, но не бо­лее чем в два раза. В этих точ­ках оце­ни­ва­ет­ся вто­рой тон, по­сколь­ку в его об­ра­зо­ва­нии уча­ст­ву­ют близ­ле­жа­щие струк­ту­ры (за­хло­пы­ва­ние кла­па­нов аор­ты и ле­гоч­ной ар­те­рии и ко­ле­ба­ние сте­нок этих со­су­дов). Об ос­лаб­ле­нии вто­ро­го то­на го­во­рят в том слу­чае, ко­гда он ра­вен по гром­ко­сти или ти­ше пер­во­го то­на в той же (во 2 или в 3) точ­ке ау­скуль­та­ции. На­ли­чие ак­цен­та II то­на вы­яв­ля­ет­ся сле­дую­щим об­ра­зом: про­из­во­дит­ся по­втор­ное про­слу­ши­ва­ние серд­ца во 2 и 3 точ­ках с це­лью срав­не­ния гром­ко­сти вто­ро­го то­на в этих двух точ­ках. У здо­ро­вых лю­дей гром­кость вто­ро­го то­на в этих точ­ках оди­на­ко­ва. В слу­чае пре­об­ла­да­ния гром­ко­сти вто­ро­го то­на в од­ной из то­чек (при ус­ло­вии, что в ка­ж­дой точ­ке вто­рой тон гром­че пер­во­го, т.е. нет его ос­лаб­ле­ния) кон­ста­ти­ру­ет­ся ак­цент вто­ро­го то­на со­от­вет­ст­вен­но над аор­той или ле­гоч­ной ар­те­ри­ей.

Над аор­той (во 2 точ­ке ау­скуль­та­ции) и над ле­гоч­ной ар­те­ри­ей (в 3 точ­ке ау­скуль­та­ции) воз­мож­ны сле­дую­щие ва­ри­ан­ты зву­ча­ния то­нов:

1) нор­маль­ное зву­ча­ние то­нов;

2) ос­лаб­ле­ние II то­на;

3) уси­ле­ние (ак­цент) II то­на;

4) рас­ще­п­ле­ние II то­на;

5) раз­двое­ние II то­на;

5 точ­ка за­ни­ма­ет про­ме­жу­точ­ное (по ло­ка­ли­за­ции са­мой точ­ки и по зву­ча­нию в ней то­нов) по­ло­же­ние ме­ж­ду опи­сан­ны­ми вы­ше па­ра­ми то­чек ау­скуль­та­ции: ме­ж­ду 1 и 4 (рас­по­ло­же­ны низ­ко, пре­об­ла­да­ет I тон) и ме­ж­ду 2 и 3 (рас­по­ло­же­ны во IIмеж­ре­бе­рье, пре­об­ла­да­ет II тон). 5 точ­ка рас­по­ла­га­ет­ся вIVмеж­ре­бе­рье ме­ж­ду опи­сан­ны­ми па­ра­ми то­чек. То­ны здесь поч­ти не от­ли­ча­ют­ся друг от дру­га и не оце­ни­ва­ют­ся.

Раз­бе­рем под­роб­нее ме­то­ди­ку вы­слу­ши­ва­ния ка­ж­дой из то­чек ау­скуль­та­ции.

Ау­скуль­та­ция серд­ца в 1 точ­ке.Ис­сле­дую­щий паль­па­тор­но оп­ре­де­ля­ет ло­ка­ли­за­цию вер­ху­шеч­но­го толч­ка и ста­вит фо­нен­до­скоп на зо­ну толч­ка. В слу­ча­ях, ко­гда вер­ху­шеч­ный тол­чок не паль­пи­ру­ет­ся, ле­вая гра­ни­ца от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца оп­ре­де­ля­ет­ся пер­ку­тор­но, по­сле че­го фо­нен­до­скоп ус­та­нав­ли­ва­ет­ся на оп­ре­де­лен­ную ра­нее гра­ни­цу. Ис­сле­дуе­мо­му да­ет­ся ко­ман­да: «сде­лай­те вдох–вы­дох и за­дер­жи­те ды­ха­ние». Врач, вслу­ши­ва­ясь в зву­ки серд­ца, оп­ре­де­ля­ет и оце­ни­ва­ет их. Пер­вым на­зы­ва­ют тот тон, ко­то­рый сле­ду­ет по­сле про­дол­жи­тель­ной пау­зы, вто­рой тон вы­слу­ши­ва­ет­ся по­сле ко­рот­кой пау­зы. Кро­ме то­го, пер­вый тон сов­па­да­ет с вер­ху­шеч­ным толч­ком или пуль­со­вым толч­ком сон­ной ар­те­рии, что про­ве­ря­ет­ся паль­па­ци­ей пра­вой сон­ной ар­те­рии кон­чи­ка­ми II–IV паль­цев ле­вой кис­ти, ус­та­нов­лен­ных под уг­лом ниж­ней че­лю­сти у внут­рен­не­го края m. sternocleidomastoideus.

Ау­скуль­та­ция серд­ца во 2 точ­ке.Ис­сле­дую­щий паль­па­тор­но (ле­вой ру­кой) на­хо­дит точ­ку (во II меж­ре­бе­рье у пра­во­го края гру­ди­ны) и ста­вит фо­нен­до­скоп на груд­ную стен­ку в этой зо­не. Ис­сле­дуе­мо­му да­ет­ся ко­ман­да: «сде­лай­те вдох–вы­дох и за­дер­жи­те ды­ха­ние». Врач, вслу­ши­ва­ясь в зву­ки серд­ца, оп­ре­де­ля­ет и оце­ни­ва­ет их. Как пра­ви­ло, слыш­на ме­ло­дия двух то­нов. Опо­зна­ние пер­во­го и вто­ро­го то­нов про­из­во­дит­ся по опи­сан­ной вы­ше ме­то­ди­ке.

Ау­скуль­та­ция серд­ца в 3 точ­ке.Ис­сле­дую­щий паль­па­тор­но (ле­вой ру­кой) на­хо­дит точ­ку (во II меж­ре­бе­рье у ле­во­го края гру­ди­ны) и ста­вит фо­нен­до­скоп на груд­ную стен­ку в этой зо­не. Ис­сле­дуе­мо­му да­ет­ся ко­ман­да: «сде­лай­те вдох–вы­дох и за­дер­жи­те ды­ха­ние». Врач, вслу­ши­ва­ясь в зву­ки серд­ца, оп­ре­де­ля­ет и оце­ни­ва­ет их. Как пра­ви­ло, слыш­на ме­ло­дия двух то­нов. Опо­зна­ние пер­во­го и вто­ро­го то­нов про­из­во­дит­ся по опи­сан­ной вы­ше ме­то­ди­ке.

Ау­скуль­та­ция серд­ца в 4 точ­ке.Ис­сле­дую­щий паль­па­тор­но (ле­вой ру­кой) на­хо­дит ос­но­ва­ние ме­че­вид­но­го от­ро­ст­ка и ус­та­нав­ли­ва­ет фо­нен­до­скоп над пра­вым кра­ем ниж­ней тре­ти гру­ди­ны. Ис­сле­дуе­мо­му да­ет­ся ко­ман­да: «сде­лай­те вдох–вы­дох и за­дер­жи­те ды­ха­ние». Врач, вслу­ши­ва­ясь в зву­ки серд­ца, оп­ре­де­ля­ет и оце­ни­ва­ет их. Как пра­ви­ло, слыш­на ме­ло­дия двух то­нов.

Ау­скуль­та­ция серд­ца в 5 точ­ке.Ис­сле­дую­щий паль­па­тор­но (ле­вой ру­кой) на­хо­дит 5 точ­ку ау­скуль­та­ции (в III меж­ре­бе­рье у ле­во­го края гру­ди­ны) и ста­вит фо­нен­до­скоп на груд­ную стен­ку в этой зо­не. Ис­сле­дуе­мо­му да­ет­ся ко­ман­да: «сде­лай­те вдох–вы­дох и за­дер­жи­те ды­ха­ние». Врач, вслу­ши­ва­ясь в зву­ки серд­ца, оп­ре­де­ля­ет и оце­ни­ва­ет их. Как пра­ви­ло, слыш­на ме­ло­дия двух то­нов.

При вы­слу­ши­ва­нии серд­ца не­об­хо­ди­мо оп­ре­де­лить:

1) ко­ли­че­ст­во то­нов, вы­слу­ши­вае­мых в ка­ж­дой точ­ке ау­скуль­та­ции;

2) гром­кость то­нов;

3) со­от­но­ше­ние гром­ко­сти I и II то­нов в 1–4 точ­ках ау­скуль­та­ции;

4) со­от­но­ше­ние гром­ко­сти II то­на во 2 и 3 точ­ках ау­скуль­та­ции;

5) на­ли­чие рас­ще­п­ле­ния или раз­двое­ния то­нов.

В кли­ни­че­ской прак­ти­ке мож­но встре­тить сле­дую­щие из­ме­не­ния зву­ча­ния то­нов:

1) из­ме­не­ние гром­ко­сти ос­нов­ных то­нов (I и II);

2) рас­ще­п­ле­ние ос­нов­ных то­нов;

3) по­яв­ле­ние до­пол­ни­тель­ных (III и IV) то­нов, щелч­ка от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на, пе­ри­кард-то­на.

1. Из­ме­не­ние гром­ко­сти ос­нов­ных то­нов.

Гром­кость I то­на оп­ре­де­ля­ют сле­дую­щие фак­то­ры.

1. Гер­ме­тич­ность ка­мер же­лу­доч­ков в фа­зу изо­во­лю­мет­ри­че­ско­го со­кра­ще­ния и, в ча­ст­но­сти, плот­ность за­кры­тия ат­рио­вен­три­ку­ляр­ных кла­па­нов.

2. Ско­рость со­кра­ще­ния же­лу­доч­ков, ко­то­рая, в свою оче­редь, за­ви­сит от со­кра­ти­тель­ной спо­соб­но­сти мио­кар­да, ин­тен­сив­но­сти про­те­ка­ния в нем об­мен­ных про­цес­сов и от ве­ли­чи­ны на­пол­не­ния же­лу­доч­ков (чем боль­ше на­пол­нен же­лу­до­чек, тем мень­ше ско­рость со­кра­ще­ния мио­кар­да).

3. Плот­ность струк­тур, уча­ст­вую­щих в ко­ле­ба­ни­ях, ко­то­рые об­ра­зу­ют I тон серд­ца. Наи­боль­шее зна­че­ние име­ет плот­ность ство­рок ат­рио­вен­три­ку­ляр­ных кла­па­нов.

4. Рас­по­ло­же­ние ство­рок ат­рио­вен­три­ку­ляр­ных кла­па­нов пе­ред на­ча­лом фа­зы изо­во­лю­мет­ри­че­ско­го со­кра­ще­ния: чем боль­ше ам­пли­ту­да пред­стоя­ще­го за­кры­тия ство­рок, тем гром­че зву­чит I тон.

При­чи­ны ос­лаб­ле­ния I то­на:

1) умень­ше­ние ско­ро­сти со­кра­ще­ния же­лу­доч­ка при вы­ра­жен­ной ги­пер­тро­фии мио­кар­да, осо­бен­но при на­ли­чии пре­пят­ст­вия на пу­ти от­то­ка кро­ви (на­при­мер, при аор­таль­ном сте­но­зе);

2) умень­ше­ние ско­ро­сти со­кра­ще­ния же­лу­доч­ков при по­ра­же­нии мио­кар­да лю­бо­го ге­не­за (ин­фаркт мио­кар­да, мио­кар­дит, кар­диоск­ле­роз, ток­си­че­ское по­вре­ж­де­ние и т.д.);

3) не­гер­ме­тич­ное смы­ка­ние ство­рок ат­рио­вен­три­ку­ляр­ных кла­па­нов (на­при­мер, при не­дос­та­точ­но­сти ство­рок мит­раль­но­го или трех­створ­ча­то­го кла­па­на).

При­чи­ны уси­ле­ния I то­на:

1) уве­ли­че­ние ско­ро­сти со­кра­ще­ния же­лу­доч­ков в фа­зу изо­во­лю­мет­ри­че­ско­го со­кра­ще­ния, от­ме­чаю­щее­ся, в ча­ст­но­сти, при та­хи­кар­дии (при фи­зи­че­ской на­груз­ке) и при ти­ре­о­ток­си­ко­зе, ко­гда уве­ли­чи­ва­ет­ся ско­рость про­те­ка­ния об­мен­ных про­цес­сов в ор­га­низ­ме;

2) уп­лот­не­ние струк­тур серд­ца, уча­ст­вую­щих в об­ра­зо­ва­нии I то­на, на­при­мер, при сте­но­зе ле­во­го (бо­лее час­тый по­рок) или пра­во­го (ред­кий по­рок) ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия. При сте­но­зе ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия гром­кий, хло­паю­щий I тон серд­ца воз­ни­ка­ет по двум при­чи­нам: во-пер­вых, из-за уп­лот­не­ния ство­рок са­мо­го мит­раль­но­го кла­па­на, во вто­рых – из-за уве­ли­че­ния ско­ро­сти со­кра­ще­ния ле­во­го же­лу­доч­ка. Уве­ли­че­ние ско­ро­сти со­кра­ще­ния ле­во­го же­лу­доч­ка про­ис­хо­дит из-за не­до­за­пол­не­ния же­лу­доч­ка кро­вью че­рез су­жен­ное ле­вое ат­рио­вен­три­ку­ляр­ное от­вер­стие.

Гром­кость II то­на оп­ре­де­ля­ют сле­дую­щие фак­то­ры.

1. Гер­ме­тич­ность за­кры­тия по­лу­лун­ных кла­па­нов аор­ты и ле­гоч­ной ар­те­рии.

2. Ско­рость и ам­пли­ту­да за­кры­тия этих кла­па­нов в фа­зу про­то­диа­сто­лы. Ско­рость за­кры­тия кла­па­нов за­ви­сит от ве­ли­чи­ны ар­те­ри­аль­но­го дав­ле­ния в со­су­де и от ско­ро­сти рас­слаб­ле­ния мио­кар­да же­лу­доч­ков в про­то­диа­сто­лу.

3. Плот­ность ство­рок по­лу­лун­ных кла­па­нов, сте­нок аор­ты и ле­гоч­ной ар­те­рии. Чем они плот­нее, тем гром­че бу­дет зву­чать II тон над аор­той или над ле­гоч­ной ар­те­ри­ей.

4. По­ло­же­ние ство­рок по­лу­лун­ных кла­па­нов пе­ред на­ча­лом их за­хло­пы­ва­ния.

При­чи­ны ос­лаб­ле­ния II то­на серд­ца:

1) на­ру­ше­ние гер­ме­тич­но­сти смы­ка­ния ство­рок кла­па­нов аор­ты и ле­гоч­ной ар­те­рии (не­дос­та­точ­ность кла­па­нов аор­ты или ле­гоч­ной ар­те­рии);

2) умень­ше­ние ско­ро­сти за­кры­тия по­лу­лун­ных кла­па­нов при низ­ком ар­те­ри­аль­ном дав­ле­нии, при сра­ще­нии и умень­ше­нии под­виж­но­сти ство­рок по­лу­лун­ных кла­па­нов, при умень­ше­нии ско­ро­сти рас­слаб­ле­ния же­лу­доч­ков.

При­чи­ны ак­цен­та II то­на серд­ца над аор­той:

1) по­вы­ше­ние ар­те­ри­аль­но­го дав­ле­ния раз­лич­но­го про­ис­хо­ж­де­ния, в ре­зуль­та­те че­го уве­ли­чи­ва­ет­ся ско­рость за­хло­пы­ва­ния ство­рок кла­па­на;

2) уп­лот­не­ние ство­рок аор­таль­но­го кла­па­на и сте­нок аор­ты (ате­ро­скле­роз, аор­тит и т.д.).

Ак­цент II то­на над ле­гоч­ной ар­те­ри­ей яв­ля­ет­ся при­зна­ком по­вы­ше­ния дав­ле­ния в этом ма­ги­ст­раль­ном со­су­де. При­чи­на­ми мо­гут быть ле­во­же­лу­доч­ко­вая сер­деч­ная не­дос­та­точ­ность, ле­гоч­ное серд­це, мит­раль­ный сте­ноз и дру­гие за­бо­ле­ва­ния, при­во­дя­щие к по­вы­ше­нию дав­ле­ния в сис­те­ме ма­ло­го кру­га кро­во­об­ра­ще­ния.

2. Рас­ще­п­ле­ние ос­нов­ных то­нов.

Ес­ли вме­сто од­но­го из ос­нов­ных двух то­нов не­чет­ко вы­слу­ши­ва­ют­ся два то­на, то кон­ста­ти­ру­ет­ся рас­ще­п­ле­ние дан­но­го то­на в со­от­вет­ст­вую­щей точ­ке ау­скуль­та­ции, а ес­ли чет­ко – то раз­двое­ние то­на.

Рас­ще­п­ле­ние и раз­двое­ние I то­на.В ос­но­ве этих из­ме­не­ний ле­жит не­од­но­вре­мен­ное за­кры­тие ство­рок мит­раль­но­го и трех­створ­ча­то­го кла­па­нов. В нор­ме во вре­мя глу­бо­ко­го вдо­ха уве­ли­чи­ва­ет­ся при­ток кро­ви к пра­во­му серд­цу, и трех­створ­ча­тый кла­пан за­кры­ва­ет­ся поз­же мит­раль­но­го, в ре­зуль­та­те че­го воз­ни­ка­ет рас­ще­п­ле­ние I то­на. Оно яв­ля­ет­ся фи­зио­ло­ги­че­ским и ис­че­за­ет во вре­мя вы­до­ха. При па­то­ло­гии рас­ще­п­ле­ние и раз­двое­ние I то­на, как пра­ви­ло, вы­слу­ши­ва­ют­ся и на вдо­хе и на вы­до­хе. Воз­ни­ка­ют ука­зан­ные из­ме­не­ния при бло­ка­де пра­вой нож­ки пуч­ка Ги­са, при ко­то­рой поз­же ох­ва­ты­ва­ет­ся воз­бу­ж­де­ни­ем и со­кра­ща­ет­ся пра­вый же­лу­до­чек и поз­же за­кры­ва­ют­ся створ­ки трех­створ­ча­то­го кла­па­на.

Рас­ще­п­ле­ние и раз­двое­ние II то­на свя­за­ны:

1) с уве­ли­че­ни­ем про­дол­жи­тель­но­сти из­гна­ния кро­ви пра­вым же­лу­доч­ком, в ре­зуль­та­те че­го поз­же воз­ни­ка­ет ле­гоч­ный ком­по­нент II то­на;

2) с умень­ше­ни­ем про­дол­жи­тель­но­сти из­гна­ния кро­ви ле­вым же­лу­доч­ком, в ре­зуль­та­те че­го рань­ше воз­ни­ка­ет аор­таль­ный ком­по­нент II то­на.

Фи­зио­ло­ги­че­ское рас­ще­п­ле­ние II то­на мо­жет на­блю­дать­ся у мо­ло­дых лю­дей в на­ча­ле глу­бо­ко­го вдо­ха, ко­гда уве­ли­чи­ва­ет­ся при­ток кро­ви к пра­во­му серд­цу и на­пол­не­ние со­су­дов ма­ло­го кру­га кро­во­об­ра­ще­ния. Уве­ли­чи­ва­ет­ся про­дол­жи­тель­ность из­гна­ния кро­ви пра­вым же­лу­доч­ком, чуть поз­же воз­ни­ка­ет ле­гоч­ный ком­по­нент II то­на.

Па­то­ло­ги­че­ское рас­ще­п­ле­ние II то­на воз­ни­ка­ет при уве­ли­че­нии про­дол­жи­тель­но­сти из­гна­ния кро­ви из пра­во­го же­лу­доч­ка в ус­ло­ви­ях по­вы­ше­ния дав­ле­ния в ле­гоч­ной ар­те­рии, а так­же вы­ра­жен­ной ги­пер­тро­фии пра­во­го же­лу­доч­ка. При па­то­ло­гии рас­ще­п­ле­ние и раз­двое­ние II то­на со­хра­ня­ют­ся во вре­мя вдо­ха и вы­до­ха.

3. По­яв­ле­ние до­пол­ни­тель­ных то­нов, щелч­ка от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на.

III тон серд­ца.Воз­ни­ка­ет в диа­сто­лу, в фа­зу бы­ст­ро­го на­пол­не­ния же­лу­доч­ков. На фо­но­кар­дио­грам­ме ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся че­рез 0,12–0,18 сек. по­сле по­яв­ле­ния II то­на. Дос­та­точ­но час­то III тон вы­слу­ши­ва­ет­ся у де­тей и под­ро­ст­ков. У здо­ро­вых де­тей и под­ро­ст­ков про­ис­хо­дит ак­тив­ное диа­сто­ли­че­ское рас­слаб­ле­ние же­лу­доч­ков, и в фа­зу бы­ст­ро­го на­пол­не­ния из пред­сер­дий в же­лу­доч­ки кровь по­сту­па­ет с вы­со­кой ско­ро­стью. Как из­вест­но, в диа­сто­лу уве­ли­чи­ва­ет­ся про­доль­ный раз­мер же­лу­доч­ка. В мо­мент вне­зап­но­го пре­кра­ще­ния его уве­ли­че­ния по­сту­паю­щий по­ток кро­ви вы­зы­ва­ет ко­ле­ба­ния струк­тур же­лу­доч­ка с об­ра­зо­ва­ни­ем слы­ши­мо­го фи­зио­ло­ги­че­ско­го III то­на. III тон все­гда зву­чит очень ти­хо, по­это­му его луч­ше вы­слу­ши­вать сте­то­ско­пом (без мем­бра­ны). Ес­ли III тон об­ра­зу­ет­ся в ле­вой по­ло­ви­не серд­ца, его мож­но вы­слу­шать на вы­до­хе в 1 точ­ке; оп­ти­маль­ным бу­дет по­ло­же­ние ис­сле­дуе­мо­го ле­жа на ле­вом бо­ку. Ес­ли III тон об­ра­зу­ет­ся в пра­вой по­ло­ви­не серд­ца, его мож­но вы­слу­шать в 4 точ­ке; оп­ти­маль­ным бу­дет по­ло­же­ние ис­сле­дуе­мо­го ле­жа на спи­не.

При вы­пол­не­нии изо­мет­ри­че­ских на­гру­зок уве­ли­чи­ва­ет­ся ве­ноз­ный воз­врат кро­ви и по­сту­п­ле­ние кро­ви в же­лу­доч­ки в фа­зу бы­ст­ро­го на­пол­не­ния. В ре­зуль­та­те по­сле на­груз­ки у здо­ро­вых лю­дей не­ко­то­рое вре­мя вы­слу­ши­ва­ет­ся III тон. Ино­гда, осо­бен­но у жен­щин, фи­зио­ло­ги­че­ский III тон по­сто­ян­но про­слу­ши­ва­ет­ся вплоть до 40‑лет­не­го воз­рас­та. В бо­лее зре­лом воз­рас­те III тон все­гда сви­де­тель­ст­ву­ет о па­то­ло­гии.

Обыч­но по­яв­ле­ние па­то­ло­ги­че­ско­го III то­на со­че­та­ет­ся с ос­лаб­ле­ни­ем I то­на. Ос­лаб­лен­ный I тон, II и III то­ны со­став­ля­ют ме­ло­дию про­то­диа­сто­ли­че­ско­го (же­лу­доч­ко­во­го) га­ло­па. Один из пред­ста­ви­те­лей оте­че­ст­вен­ной те­ра­пев­ти­че­ской шко­лы опи­сал его как стук ко­пыт ло­ша­ди, ко­то­рая ве­зет боль­но­го на клад­би­ще. Этой фра­зой бы­ла бле­стя­ще оп­ре­де­ле­на про­гно­сти­че­ская зна­чи­мость про­то­диа­сто­ли­че­ско­го га­ло­па.

В ос­но­ве раз­ви­тия па­то­ло­ги­че­ско­го про­то­диа­сто­ли­че­ско­го га­ло­па ле­жат два раз­лич­ных ме­ха­низ­ма.

1. Па­то­ло­гии мио­кар­да (ин­фаркт мио­кар­да, мио­кар­дит, кар­диоск­ле­роз, по­ра­же­ние мио­кар­да дру­го­го про­ис­хо­ж­де­ния), ко­то­рые при­во­дят к из­ме­не­нию его фи­зи­че­ских свойств. Этот ме­ха­низм об­ра­зо­ва­ния па­то­ло­ги­че­ско­го III то­на и про­то­диа­сто­ли­че­ско­го га­ло­па в кли­ни­ке яв­ля­ет­ся ос­нов­ным.

2. Зна­чи­тель­ное уве­ли­че­ние объ­е­ма пред­сер­дия (на­при­мер, ле­во­го пред­сер­дия при не­дос­та­точ­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на или пра­во­го пред­сер­дия при не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на). В ре­зуль­та­те в фа­зу бы­ст­ро­го на­пол­не­ния в же­лу­до­чек по­па­да­ет боль­шой объ­ем кро­ви, ко­то­рый вы­зы­ва­ет слы­ши­мые как па­то­ло­ги­че­ский III тон ко­ле­ба­ния сте­нок же­лу­доч­ка.

IV тон серд­ца.Воз­ни­ка­ет в диа­сто­лу же­лу­доч­ков, в фа­зу сис­то­лы пред­сер­дий (т.е. не­по­сред­ст­вен­но пе­ред воз­ник­но­ве­ни­ем I то­на, в пре­сис­то­лу). IV тон об­ра­зу­ет­ся в ре­зуль­та­те гид­рав­ли­че­ско­го уда­ра пор­ции кро­ви, по­сту­паю­щей в же­лу­до­чек в мо­мент сис­то­лы пред­сер­дия, о кровь, по­сту­пив­шую в же­лу­до­чек в фа­зы бы­ст­ро­го и мед­лен­но­го на­пол­не­ния. IV тон низ­ко­час­тот­ный и очень ти­хий, пра­ви­ла его вы­слу­ши­ва­ния та­кие же, как для III то­на. Ес­ли IV тон об­ра­зу­ет­ся в ле­вой по­ло­ви­не серд­ца, его мож­но вы­слу­шать в 1 точ­ке, а ес­ли в пра­вой по­ло­ви­не серд­ца – в 4 точ­ке. У здо­ро­вых лю­дей фи­зио­ло­ги­че­ский IV тон вы­слу­ши­ва­ет­ся ред­ко, пре­иму­ще­ст­вен­но у взрос­лых по­сле зна­чи­тель­ной фи­зи­че­ской на­груз­ки.

При па­то­ло­гии IV тон вы­слу­ши­ва­ет­ся, ко­гда вклад фа­зы бы­ст­ро­го на­пол­не­ния в на­пол­не­ние же­лу­доч­ков зна­чи­тель­но умень­ша­ет­ся, а вклад сис­то­лы пред­сер­дия уве­ли­чи­ва­ет­ся. Это на­блю­да­ет­ся при за­бо­ле­ва­ни­ях, при­во­дя­щих к раз­ви­тию диа­сто­ли­че­ской дис­функ­ции мио­кар­да же­лу­доч­ков (мо­дель ано­маль­ной ре­лак­са­ции же­лу­доч­ков), ко­то­рая раз­ви­ва­ет­ся:

1) в ус­ло­ви­ях вы­ра­жен­ной ги­пер­тро­фии мио­кар­да же­лу­доч­ков (при сте­но­зе устья аор­ты, тя­же­лой ар­те­ри­аль­ной ги­пер­то­нии);

2) при ише­ми­че­ской бо­лез­ни серд­ца;

3) при са­хар­ном диа­бе­те;

4) при тя­же­лых хро­ни­че­ских за­бо­ле­ва­ни­ях по­чек.

Ча­ще диа­сто­ли­че­ская дис­функ­ция (ано­маль­ная ре­лак­са­ция же­лу­доч­ков) встре­ча­ет­ся у лиц стар­ше 65 лет. При этом вы­яв­ля­ют­ся при­зна­ки ги­пер­тро­фии ле­во­го же­лу­доч­ка, пре­сис­то­ли­че­ский (или пред­серд­ный) га­лоп (I IIIV то­ны) и нор­маль­ная фрак­ция вы­бро­са (по дан­ным эхо­кар­дио­гра­фи­че­ско­го ис­сле­до­ва­ния).

Сум­ма­ци­он­ный га­лоп. Это трех­член­ный ритм, ко­то­рый вы­слу­ши­ва­ет­ся при та­хи­кар­дии. В ре­зуль­та­те уве­ли­че­ния час­то­ты сер­деч­ных со­кра­ще­ний умень­ша­ет­ся об­щая про­дол­жи­тель­ность диа­сто­лы и фа­зы мед­лен­но­го на­пол­не­ния же­лу­доч­ков. III и IV па­то­ло­ги­че­ские то­ны серд­ца сли­ва­ют­ся, соз­да­вая ритм сум­ма­ци­он­но­го га­ло­па.

Щел­чок от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на.По­яв­ля­ет­ся при сте­но­зе ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия (мит­раль­ном сте­но­зе) в мо­мент от­кры­тия ство­рок кла­па­на. Су­же­ние ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия при­во­дит к зна­чи­тель­но­му по­вы­ше­нию дав­ле­ния в по­лос­ти ле­во­го пред­сер­дия. Щел­чок от­кры­тия слы­шен толь­ко в том слу­чае, ес­ли пе­ред­няя створ­ка мит­раль­но­го кла­па­на со­хра­ня­ет свою под­виж­ность. В про­то­диа­сто­лу под дей­ст­ви­ем вы­со­ко­го внут­ри­пред­серд­но­го дав­ле­ния створ­ка бы­ст­ро рас­кры­ва­ет­ся, и об­ра­зу­ет­ся слы­ши­мый щел­чок. Щел­чок от­кры­тия луч­ше вы­слу­ши­ва­ет­ся в об­лас­ти вер­хуш­ки серд­ца, в по­ло­же­нии боль­но­го на ле­вом бо­ку, на вы­до­хе. Диа­сто­ли­че­ский шум с хло­паю­щим I то­ном, II то­ном и щелч­ком от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на об­ра­зу­ют ме­ло­дию мит­раль­но­го сте­но­за, на­по­ми­наю­щую пе­ние пе­ре­пе­ла: «ссс-ПАТЬ-по-ра» («ссс» – диа­сто­ли­че­ский шум, «ПАТЬ» – хло­паю­щий I тон, «по» – II тон, «ра» – щел­чок от­кры­тия кла­па­на).

Из­ме­не­ние то­нов серд­ца в ос­нов­ных точ­ках ау­скуль­та­ции.

Ос­лаб­ле­ние I то­на в 1 точ­ке ау­скуль­та­ции вы­яв­ля­ет­ся при:

– не­дос­та­точ­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на;

– не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты;

– сте­но­зе устья аор­ты.

Уси­ле­ние I то­на в 1 точ­ке ау­скуль­та­ции вы­яв­ля­ет­ся при:

– мит­раль­ном сте­но­зе;

– экс­т­ра­сис­то­лии;

– пол­ной ат­рио­вен­три­ку­ляр­ной бло­ка­де;

– мер­ца­тель­ной арит­мии;

Уси­ле­ние Iто­на в 4 точ­ке вы­яв­ля­ет­ся при сте­но­зе пра­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия.

Ос­лаб­ле­ние Iто­на в 4 точ­ке ау­скуль­та­ции вы­яв­ля­ет­ся при:

– не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на;

– не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов ле­гоч­ной ар­те­рии;

– сте­но­зе устья ле­гоч­ной ар­те­рии.

Дру­гие ау­скуль­та­тив­ные фе­но­ме­ны в 4 точ­ке вы­яв­ля­ют­ся ре­же, чем в 1 точ­ке.

Ос­лаб­ле­ние IIто­на над аор­той вы­яв­ля­ет­ся при:

– не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты;

– сте­но­зе устья аор­ты;

– низ­ком ар­те­ри­аль­ном дав­ле­нии.

Ос­лаб­ле­ние II то­на над ле­гоч­ной ар­те­ри­ей вы­яв­ля­ет­ся при:

– низ­ком дав­ле­нии в ма­лом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния;

– не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов ле­гоч­ной ар­те­рии;

– сте­но­зе устья ле­гоч­ной ар­те­рии.

Ак­цент II то­на над аор­той вы­яв­ля­ет­ся при:

– за­бо­ле­ва­ни­ях, со­про­во­ж­даю­щих­ся ар­те­ри­аль­ной ги­пер­то­ни­ей;

– ате­ро­скле­ро­зе аор­ты.

Ак­цент II то­на над ле­гоч­ной ар­те­ри­ей вы­яв­ля­ет­ся при за­бо­ле­ва­ни­ях, со­про­во­ж­даю­щих­ся по­вы­ше­ни­ем дав­ле­ния в ма­лом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния (пер­вич­ная и вто­рич­ная ле­гоч­ная ги­пер­тен­зия).