Ге­мо­ди­на­ми­че­ские при­чи­ны об­мо­ро­ков

Не­аде­к­ват­ные ме­ха­низ­мы ва­зо­кон­ст­рик­ции

Со­су­до­су­жи­ваю­щий (ва­зо­ва­галь­ный)

Ор­то­ста­ти­че­ская ги­по­тен­зия

Си­но­ка­ро­тид­ный (см. бра­диа­рит­мии)

Ме­ха­ни­че­ское ог­ра­ни­че­ние ве­ноз­но­го воз­вра­та

Мик­со­ма пред­сер­дия, ша­ро­вид­ный кла­пан­ный тромб

Сни­же­ние сер­деч­но­го вы­бро­са

Пре­пят­ст­вие вы­бро­су кро­ви из ле­во­го же­лу­доч­ка: – аор­таль­ный сте­ноз; – ги­пер­тро­фи­че­ский суб­аор­таль­ный сте­ноз

Пре­пят­ст­вие кро­во­то­ку по ле­гоч­ной ар­те­рии: – сте­ноз ле­гоч­ной ар­те­рии; – пер­вич­ная ле­гоч­ная ги­пер­тен­зия; – эм­бо­лия ле­гоч­ной ар­те­рии

Об­шир­ный ин­фаркт мио­кар­да

Там­по­на­да серд­ца

Арит­мии

Бра­диа­рит­мии: – ат­рио­вен­три­ку­ляр­ная бло­ка­да вы­со­ких сте­пе­ней с при­сту­па­ми Мор­га­ньи-Адам­са-Сто­кса; – же­лу­доч­ко­вая аси­сто­лия; – си­ну­со­вая бра­ди­кар­дия; – си­но­ат­ри­аль­ная бло­ка­да; – ос­та­нов­ка си­ну­со­во­го уз­ла; – син­дром сла­бо­сти си­ну­со­во­го уз­ла

Та­хиа­рит­мии: – пе­рио­ди­че­ская фиб­рил­ля­ция же­лу­доч­ков в со­че­та­нии с бра­диа­рит­мия­ми или без них; – же­лу­доч­ко­вая та­хи­кар­дия; – супра­вен­три­ку­ляр­ная та­хи­кар­дия без ат­рио­вен­три­ку­ляр­ной бло­ка­ды

Об­мо­рок вслед­ст­вие ор­то­ста­ти­че­ской ги­по­тен­зии.Об­мо­рок воз­ни­ка­ет при сни­же­нии ар­те­ри­аль­но­го дав­ле­ния по­сле при­ня­тия вер­ти­каль­но­го по­ло­же­ния вслед­ст­вие на­ру­ше­ния ва­зо­кон­ст­рик­тор­ной ре­ак­тив­но­сти со­су­дов ниж­них ко­неч­но­стей, от­ве­чаю­щих за со­про­тив­ле­ние и ем­кость со­су­дов. По сво­ему ха­рак­те­ру та­кое об­мо­роч­ное со­стоя­ние ма­ло чем от­ли­ча­ет­ся от ва­зо­ва­галь­но­го об­мо­ро­ка, од­на­ко его ос­нов­ной чер­той яв­ля­ет­ся за­ви­си­мость от по­ло­же­ния те­ла: наи­бо­лее час­то он раз­ви­ва­ет­ся при пе­ре­хо­де из го­ри­зон­таль­но­го по­ло­же­ния в вер­ти­каль­ное или при дли­тель­ном стоя­нии. Та­кие об­мо­ро­ки мо­гут встре­чать­ся у прак­ти­че­ски здо­ро­вых лю­дей, но­сить се­мей­ный ха­рак­тер. Ощу­ще­ние сла­бо­сти ино­гда воз­ни­ка­ет при рез­ких на­кло­нах. При этом вна­ча­ле ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние слег­ка по­ни­жа­ет­ся, а за­тем ус­та­нав­ли­ва­ет­ся на еще бо­лее низ­ком уров­не. Соз­на­ние бы­ст­ро вос­ста­нав­ли­ва­ет­ся в го­ри­зон­таль­ном по­ло­же­нии. У по­жи­лых ги­по­тен­зия мо­жет на­блю­дать­ся по­сле прие­ма пи­щи («по­сле­обе­ден­ный» об­мо­рок). При­чи­ной та­ко­го об­мо­ро­ка яв­ля­ет­ся сни­же­ние сис­то­ли­че­ско­го ар­те­ри­аль­но­го дав­ле­ния, по­сле прие­ма пи­щи (при­бли­зи­тель­но на 20 мм рт. ст.), для­щее­ся до 1 ча­са. Ча­ще все­го оно не со­про­во­ж­да­ет­ся ка­ки­ми-ли­бо сим­пто­ма­ми, но мо­жет при­во­дить к пре­доб­мо­роч­ным и об­мо­роч­ным со­стоя­ни­ям. Ор­то­ста­ти­че­ская ги­по­тен­зия яв­ля­ет­ся од­ним из пер­вых про­яв­ле­ний за­бо­ле­ва­ний нерв­ной сис­те­мы.

Си­но­ка­ро­тид­ный об­мо­рок.Об­мо­рок, обу­слов­лен­ный влия­ни­ем ка­ро­тид­но­го си­ну­са, мо­жет воз­ни­кать как спон­тан­но, так и при по­во­ро­те го­ло­вы в сто­ро­ну, но­ше­нии ту­го­го во­рот­нич­ка или при бри­тье в об­лас­ти ка­ро­тид­но­го си­ну­са. При­ступ все­гда воз­ни­ка­ет в вер­ти­каль­ном по­ло­же­нии, обыч­но ко­гда боль­ной сто­ит на мес­те. Пе­ри­од бес­соз­на­тель­но­го со­стоя­ния длит­ся, как пра­ви­ло, ме­нее не­сколь­ких ми­нут, чув­ст­ви­тель­ность вос­ста­нав­ли­ва­ет­ся сра­зу по­сле воз­вра­ще­ния соз­на­ния. Ча­ще за­бо­ле­ва­ют муж­чи­ны в воз­рас­те стар­ше 60 лет, имею­щие в анам­не­зе ише­ми­че­скую бо­лезнь серд­ца, ате­ро­скле­ро­ти­че­ское су­же­ние сон­ных ар­те­рий и ар­те­ри­аль­ную ги­пер­тен­зию. Дру­ги­ми пред­рас­по­ла­гаю­щи­ми фак­то­ра­ми воз­ник­но­ве­ния си­но­ка­ро­тид­но­го об­мо­ро­ка мо­гут быть раз­лич­ные па­то­ло­гии об­лас­ти шеи, в том чис­ле опу­хо­ли. У боль­ных с ги­пер­чув­ст­ви­тель­но­стью ка­ро­тид­но­го си­ну­са очень час­то вы­яв­ля­ют ано­ма­лии функ­ции си­ну­со­во­го уз­ла и ат­рио­вен­три­ку­ляр­ной про­во­ди­мо­сти.

Об­мо­рок, обу­слов­лен­ный мик­со­мой пред­сер­дия или ша­ро­вид­ным кла­пан­ным тром­бом.Мик­со­ма пред­сер­дия и ша­ро­вид­ный кла­пан­ный тромб мо­гут пе­ре­кры­вать пра­вое или ле­вое ат­рио­вен­три­ку­ляр­ное от­вер­стие, что при­во­дит к по­яв­ле­нию при­зна­ков сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти и об­мо­ро­кам. Ха­рак­тер­ным при­зна­ком об­мо­ро­ка при на­ли­чии мик­со­мы пред­сер­дия или ша­ро­вид­но­го тром­ба яв­ля­ет­ся его воз­ник­но­ве­ние при на­кло­не ту­ло­ви­ща, из­ме­не­нии по­ло­же­ния те­ла. До­пол­ни­тель­ный при­знак – воз­ник­но­ве­ние одыш­ки и по­яв­ле­ние или из­ме­не­ние сер­деч­ных шу­мов, свя­зан­ных с пе­ре­ме­ной по­ло­же­ния те­ла. Об­мо­рок при мит­раль­ном сте­но­зе – ред­ко встре­чаю­щее­ся яв­ле­ние, по­это­му, ко­гда боль­ной с кли­ни­че­ской кар­ти­ной мит­раль­но­го сте­но­за жа­лу­ет­ся на об­мо­ро­ки, не­об­хо­ди­мо ис­клю­чить на­ли­чие мик­со­мы ле­во­го пред­сер­дия или ша­ро­вид­но­го тром­ба. Од­на­ко об­мо­рок при мит­раль­ном сте­но­зе мо­жет воз­ник­нуть по дру­гим при­чи­нам: при тя­же­лой об­струк­ции вы­но­ся­ще­го трак­та ле­во­го же­лу­доч­ка, при фиб­рил­ля­ции пред­сер­дий, ле­гоч­ной ги­пер­тен­зии или эм­бо­лии в моз­го­вые со­су­ды.

Об­мо­рок, обу­слов­лен­ный пре­пят­ст­ви­ем вы­бро­су кро­ви из ле­во­го же­лу­доч­ка (аор­таль­ный и ги­пер­тро­фи­че­ский суб­аор­таль­ный сте­но­зы).При на­ли­чии пре­пят­ст­вия вы­бро­су кро­ви из ле­во­го же­лу­доч­ка об­мо­ро­ки свя­за­ны с фи­зи­че­ской на­груз­кой, их на­зы­ва­ют об­мо­ро­ка­ми на­пря­же­ния. Об­мо­ро­ки на­пря­же­ния яв­ля­ют­ся при­зна­ком всех ти­пов за­бо­ле­ва­ний серд­ца, при ко­то­рых сер­деч­ный вы­брос фик­си­ро­ван и не воз­рас­та­ет или, на­обо­рот, сни­жа­ет­ся при фи­зи­че­ской на­груз­ке. Ме­ха­низ­мы воз­ник­но­ве­ния об­мо­ро­ков при аор­таль­ном и ги­пер­тро­фи­че­ском суб­аор­таль­ном сте­но­зе (си­но­ним – ги­пер­тро­фи­че­ская об­струк­тив­ная кар­дио­мио­па­тия) сход­ны. При на­ли­чии пре­пят­ст­вия кро­во­то­ку в вы­ход­ном трак­те ле­во­го же­лу­доч­ка во вре­мя фи­зи­че­ской на­груз­ки воз­рас­та­ет дав­ле­ние в ле­вом же­лу­доч­ке без по­вы­ше­ния дав­ле­ния в аор­те. В ре­зуль­та­те сти­му­ля­ции ме­ха­но­ре­цеп­то­ров ле­во­го же­лу­доч­ка сни­жа­ет­ся ак­тив­ность сим­па­ти­че­ской и по­вы­ша­ет­ся ак­тив­ность па­ра­сим­па­ти­че­ской нерв­ной сис­те­мы. Вслед­ст­вие это­го сни­жа­ет­ся ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние и уре­жа­ет­ся час­то­та сер­деч­ных со­кра­ще­ний. Об­мо­ро­ки яв­ля­ют­ся про­гно­сти­че­ски важ­ным при­зна­ком при аор­таль­ном сте­но­зе: па­ци­ен­ты жи­вут в сред­нем 2–3 го­да, ес­ли не был им­план­ти­ро­ван ис­кус­ст­вен­ный аор­таль­ный кла­пан. Для ги­пер­тро­фи­че­ской кар­дио­мио­па­тии ха­рак­тер­но воз­ник­но­ве­ние об­мо­ро­ков в мо­ло­дом воз­рас­те. Ва­жен се­мей­ный анам­нез об­мо­ро­ков, а так­же све­де­ния о вне­зап­ной смер­ти род­ст­вен­ни­ков в мо­ло­дом воз­рас­те. Об­мо­рок при ги­пер­тро­фи­че­ской об­струк­тив­ной кар­дио­мио­па­тии воз­ни­ка­ет вне­зап­но, в го­ри­зон­таль­ном по­ло­же­нии, при дли­тель­ном стоя­нии, каш­ле, во вре­мя или сра­зу по­сле пре­кра­ще­ния фи­зи­че­ско­го уси­лия. Сте­пень пре­пят­ст­вия кро­во­то­ку в вы­ход­ном трак­те ле­во­го же­лу­доч­ка из­ме­ня­ет­ся: она боль­ше при уве­ли­че­нии со­кра­ти­мо­сти мио­кар­да, умень­ше­нии раз­ме­ра по­лос­ти ле­во­го же­лу­доч­ка, умень­ше­нии по­ст­нагруз­ки (дав­ле­ние в аор­те). Про­ба с на­ту­жи­ва­ни­ем, тя­же­лый при­ступ каш­ля, при­ем сер­деч­ных гли­ко­зи­дов, нит­ра­тов при­во­дят к ги­по­тен­зии (по­ни­жен­ное ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние) и об­мо­ро­кам. У боль­ных с ги­пер­тро­фи­че­ской кар­дио­мио­па­ти­ей и об­мо­ро­ка­ми час­то вы­яв­ля­ют­ся ише­мия мио­кар­да и «про­беж­ки» не­ус­той­чи­вой же­лу­доч­ко­вой та­хи­кар­дии. Вы­ра­жен­ная ги­пер­тро­фия и же­лу­доч­ко­вая та­хи­кар­дия яв­ля­ют­ся про­гно­сти­че­ски не­бла­го­при­ят­ны­ми при­зна­ка­ми: боль­ные час­то уми­ра­ют вне­зап­но.

Об­мо­рок, обу­слов­лен­ный пре­пят­ст­ви­ем кро­во­то­ку по ле­гоч­ной ар­те­рии (сте­ноз ле­гоч­ной ар­те­рии, пер­вич­ная ле­гоч­ная ги­пер­тен­зия, эм­бо­лия ле­гоч­ной ар­те­рии).При пре­пят­ст­вии кро­во­то­ку по ле­гоч­ной ар­те­рии об­мо­ро­ки воз­ни­ка­ют при фи­зи­че­ской на­груз­ке. Пре­пят­ст­вие кро­во­то­ку в вы­ход­ном трак­те пра­во­го же­лу­доч­ка при­во­дит к не­пол­но­му опо­рож­не­нию по­след­не­го, в ре­зуль­та­те че­го воз­рас­та­ет его ко­неч­но-диа­сто­ли­че­ское дав­ле­ние, умень­ша­ет­ся удар­ный объ­ем. Сер­деч­ный вы­брос в по­кое дол­гое вре­мя ос­та­ет­ся в пре­де­лах нор­маль­ных зна­че­ний, од­на­ко он не мо­жет аде­к­ват­но уве­ли­чи­вать­ся при фи­зи­че­ской на­груз­ке. По­сле­дую­щее сни­же­ние сер­деч­но­го вы­бро­са и ги­по­тен­зия при­во­дят к воз­ник­но­ве­нию об­мо­ро­ков при фи­зи­че­ской на­груз­ке. За­по­доз­рить тром­бо­эм­бо­лию ле­гоч­ной ар­те­рии по­зво­ля­ет со­че­та­ние бо­лей в гру­ди с по­те­рей соз­на­ния. Об­мо­роч­ные со­стоя­ния на­пря­же­ния пред­по­ла­га­ют мас­со­вую эм­бо­лию ле­гоч­ной ар­те­рии. Соз­на­ние мо­жет вос­ста­нав­ли­вать­ся, ес­ли эм­бол пе­ре­мес­тит­ся в мел­кие вет­ви ле­гоч­ной ар­те­рии.

Об­мо­рок у боль­ных с об­шир­ным ин­фарк­том мио­кар­да.Об­мо­ро­ки встре­ча­ют­ся у 5–12% по­жи­лых боль­ных с ост­рым ин­фарк­том мио­кар­да и яв­ля­ют­ся про­гно­сти­че­ски не­бла­го­при­ят­ным при­зна­ком, ука­зы­ваю­щим на боль­шой объ­ем по­ра­же­ния мио­кар­да. По­те­рю соз­на­ния при ин­фарк­те мио­кар­да вы­зы­ва­ет вне­зап­ное сни­же­ние сер­деч­но­го вы­бро­са, при­во­дя­щее к ги­по­тен­зии и сни­же­нию кро­во­снаб­же­ния го­лов­но­го моз­га, либо на­ру­ше­ние рит­ма (же­лу­доч­ко­вая та­хи­кар­дия или бра­диа­рит­мии). Ва­зо­ва­галь­ные ре­ак­ции, вы­зван­ные сти­му­ля­ци­ей ба­ро­ре­цеп­то­ров ле­во­го же­лу­доч­ка, на­блю­да­ют­ся при зад­нем ин­фарк­те мио­кар­да или ише­мии в бас­сей­не пра­вой ко­ро­нар­ной ар­те­рии. При не­ста­биль­ной сте­но­кар­дии об­мо­ро­ки встре­ча­ют­ся ред­ко.

Об­мо­рок при там­по­на­де серд­ца.Ско­п­ле­ние кро­ви в по­лос­ти пе­ри­кар­да при­во­дит к уве­ли­че­нию внут­ри­сер­деч­но­го дав­ле­ния, ухуд­ше­нию диа­сто­ли­че­ско­го на­пол­не­ния же­лу­доч­ков и сни­же­нию удар­но­го объ­е­ма. В ре­зуль­та­те сни­жа­ет­ся ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние, ухуд­ша­ет­ся пер­фу­зия мио­кар­да и жиз­нен­но важ­ных ор­га­нов.

В слу­чае, ко­гда там­по­на­да серд­ца сра­зу не при­ве­ла к смер­тель­но­му ис­хо­ду, боль­ной мо­жет быть воз­бу­ж­ден или, на­про­тив, впа­да­ет в сту­по­роз­ное со­стоя­ние. Кож­ные по­кро­вы ста­но­вят­ся хо­лод­ны­ми. На­блю­да­ет­ся про­грес­си­рую­щее сни­же­ние ар­те­ри­аль­но­го дав­ле­ния и по­вы­ше­ние ве­ноз­но­го дав­ле­ния, раз­ви­ва­ет­ся та­хи­кар­дия, уча­ща­ет­ся ды­ха­ние. То­ны серд­ца мо­гут про­слу­ши­вать­ся в от­да­ле­нии или во­об­ще не оп­ре­де­лять­ся. Раз­ви­ва­ет­ся ану­рия.

Об­мо­ро­ки при арит­ми­ях.При уме­рен­ной бра­ди­кар­дии уве­ли­чи­ва­ет­ся пе­ри­од на­пол­не­ния, что при­во­дит к уве­ли­че­нию удар­но­го объ­е­ма. Ми­нут­ный объ­ем кро­ви ос­та­ет­ся на уров­не, по­зво­ляю­щем аде­к­ват­но кро­во­снаб­жать ор­га­ны и тка­ни. Вы­ра­жен­ное за­мед­ле­ние же­лу­доч­ко­во­го рит­ма (ме­нее 40–35 уд/мин) вы­зы­ва­ет сни­же­ние моз­го­во­го кро­во­то­ка. Наи­бо­лее час­той при­чи­ной воз­ник­но­ве­ния вы­ра­жен­ной бра­ди­кар­дии яв­ля­ет­ся пол­ная ат­рио­вен­три­ку­ляр­ная бло­ка­да. Это на­ру­ше­ние про­во­ди­мо­сти кли­ни­че­ски про­яв­ля­ет­ся сла­бо­стью и, не­ред­ко, об­мо­ро­ка­ми. Об­мо­роч­ные со­стоя­ния, раз­вив­шие­ся в ре­зуль­та­те тя­же­ло­го на­ру­ше­ния про­во­ди­мо­сти и, как след­ст­вие, бра­ди­кар­дии, при­ня­то на­зы­вать син­дро­мом Мор­га­ньи-Адам­са-Сто­кса. При­сту­пы обыч­но про­те­ка­ют в ви­де мгно­вен­ной сла­бо­сти, воз­ни­каю­щей вне за­ви­си­мо­сти от по­ло­же­ния те­ла. За­тем боль­ной вне­зап­но те­ря­ет соз­на­ние; по­сле аси­сто­лии, про­дол­жаю­щей­ся не­сколь­ко се­кунд, он блед­не­ет. Бо­лее дли­тель­ный пе­ри­од аси­сто­лии при­во­дит к кли­ни­че­ской смер­ти: ко­жа ста­но­вит­ся циа­но­тич­ной, от­ме­ча­ет­ся су­до­рож­ное ды­ха­ние, а за­тем его пре­кра­ще­ние, зрач­ки ста­но­вят­ся не­под­виж­ны­ми и рас­ши­ря­ют­ся. По­сле ус­пеш­ной реа­ни­ма­ции у час­ти боль­ных дли­тель­но мо­гут со­хра­нять­ся спу­тан­ность соз­на­ния и нев­ро­ло­ги­че­ская сим­пто­ма­ти­ка, обу­слов­лен­ная ише­ми­ей моз­га. По­доб­ные при­сту­пы мо­гут по­вто­рять­ся не­сколь­ко раз в день. Та­хи­кар­дия так­же вы­зы­ва­ет из­ме­не­ния ге­мо­ди­на­ми­ки. При уме­рен­ной та­хи­кар­дии удар­ный объ­ем кро­ви уве­ли­чи­ва­ет­ся. При вы­ра­жен­ной та­хи­кар­дии умень­ша­ет­ся диа­сто­ли­че­ское на­пол­не­ние же­лу­доч­ков и удар­ный объ­ем кро­ви, на­обо­рот, сни­жа­ет­ся. Это мо­жет при­вес­ти к ги­по­то­нии и об­мо­ро­ку.

12. Пе­ре­ме­жаю­щая­ся хро­мо­та.

Ха­рак­те­ри­зу­ет­ся пе­рио­ди­че­ским по­яв­ле­ни­ем ин­тен­сив­ной бо­ли в об­лас­ти ик­ро­нож­ных мышц, воз­ни­каю­щей при ходь­бе и вы­ну­ж­даю­щей боль­но­го ос­та­нав­ли­вать­ся. Боль обу­слов­ле­на ост­рой крат­ко­вре­мен­ной ише­ми­ей ик­ро­нож­ных мышц. По­сле ос­та­нов­ки (и умень­ше­ния ише­мии) она ис­че­за­ет. Та­кая боль на­блю­да­ет­ся при об­ли­те­ри­рую­щем ар­те­рии­те или об­ли­те­ри­рую­щем ате­ро­скле­ро­зе ар­те­рий ниж­них ко­неч­но­стей, при об­ли­те­ри­рую­щем ате­ро­скле­ро­зе би­фур­ка­ции брюш­ной аор­ты (син­дром Ле­ри­ша).

13. Сим­птом «мерт­во­го паль­ца».

Это пе­рио­ди­че­ское по­блед­не­ние од­но­го или не­сколь­ких паль­цев рук или ног, со­про­во­ж­даю­щее­ся по­яв­ле­ни­ем бо­ли. Сим­птом обу­слов­лен ло­каль­ным спаз­мом ар­те­рий и раз­ви­ти­ем ише­мии. На­блю­да­ет­ся при син­дро­ме Рей­но.

14. По­вы­ше­ние тем­пе­ра­ту­ры.

По­вы­ше­ние тем­пе­ра­ту­ры мо­жет на­блю­дать­ся при мио­кар­ди­те, рев­ма­тиз­ме, бак­те­ри­аль­ном эн­до­кар­ди­те, ин­фарк­те мио­кар­да, тром­боф­ле­би­те.

Про­ве­ди­те оцен­ку об­ще­го со­стоя­ния боль­но­го:удов­ле­тво­ри­тель­ное, сред­ней тя­же­сти, тя­же­лое, край­не тя­же­лое, кли­ни­че­ская смерть.

Про­ве­ди­те об­щий ос­мотр боль­но­го.

При про­ве­де­нии об­ще­го ос­мот­ра боль­но­го с за­бо­ле­ва­ни­ем сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­мы ди­аг­но­сти­че­ское зна­че­ние име­ет оп­ре­де­ле­ние:

1) по­ло­же­ния боль­но­го;

2) ок­ра­ски кож­ных по­кро­вов;

3) со­стоя­ния под­кож­но-жи­ро­вой клет­чат­ки.

По­ло­же­ние боль­но­го мо­жет быть:

1) ак­тив­ным;

2) пас­сив­ным, ко­гда боль­ной не мо­жет са­мо­стоя­тель­но из­ме­нить его (об­мо­рок, кол­лапс);

3) вы­ну­ж­ден­ным (при­но­ся­щим об­лег­че­ние).

1. Ви­ды вы­ну­ж­ден­но­го по­ло­же­ния.

По­лу­ле­жа в по­сте­ли с вы­со­ким из­го­ловь­ем или си­дя с опу­щен­ны­ми но­га­ми (orthopnoe).Та­кое по­ло­же­ние при­ни­ма­ют боль­ные с тя­же­лой сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­стью по ле­во­же­лу­доч­ко­во­му ти­пу. Одыш­ка воз­ни­ка­ет че­рез 1–2 ми­ну­ты по­сле при­ня­тия го­ри­зон­таль­но­го по­ло­же­ния. Это объ­яс­ня­ет­ся пе­ре­рас­пре­де­ле­ни­ем кро­ви: в го­ри­зон­таль­ном по­ло­же­нии кровь из ниж­них ко­неч­но­стей и брюш­ной по­лос­ти в боль­шем ко­ли­че­ст­ве по­сту­па­ет по ве­нам в пра­вое серд­це. При сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти серд­це не спо­соб­но при­нять и пе­ре­ка­чать уве­ли­чив­шее­ся ко­ли­че­ст­во кро­ви. В ле­гоч­ных ве­нах и ка­пил­ля­рах под­ни­ма­ет­ся дав­ле­ние, раз­ви­ва­ет­ся ин­тер­сти­ци­аль­ный отек лег­ких, умень­ша­ет­ся рас­тя­жи­мость ле­гоч­ной тка­ни, по­вы­ша­ет­ся со­про­тив­ле­ние про­хо­ж­де­нию воз­ду­ха по брон­хи­аль­но­му де­ре­ву. В по­ло­же­нии ле­жа по­вы­ша­ет­ся уро­вень диа­фраг­мы, что умень­ша­ет жиз­нен­ную ем­кость лег­ких и спо­соб­ст­ву­ет воз­ник­но­ве­нию одыш­ки.

В по­ло­же­нии стоя одыш­ка долж­на умень­шать­ся, но та­кое по­ло­же­ние уто­ми­тель­но для боль­но­го. По­это­му па­ци­ен­ты ста­ра­ют­ся за­нять бо­лее вы­со­кое по­ло­же­ние в кро­ва­ти, под­кла­ды­вая под го­ло­ву и спи­ну по­душ­ки (ор­топ­ноэ). Тя­жесть сим­пто­ма мож­но оце­нить по ко­ли­че­ст­ву по­ду­шек, под­кла­ды­вае­мых боль­ным, что­бы умень­шить одыш­ку. Боль­ные с тя­же­лой сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­стью вы­ну­ж­де­ны про­во­дить ночь в по­ло­же­нии си­дя.

По­ло­же­ние си­дя, на­кло­нив­шись впе­ред.Та­кое по­ло­же­ние при­ни­ма­ют боль­ные с су­хим пе­ри­кар­ди­том. В этом по­ло­же­нии умень­ша­ют­ся вза­им­ное сме­ще­ние ли­ст­ков пе­ри­кар­да при ра­бо­те серд­ца, раз­дра­же­ние ре­цеп­то­ров в пе­ри­кар­де, боль.

2. Ок­ра­ска кож­ных по­кро­вов.

Ак­ро­циа­ноз – си­нюш­ное ок­ра­ши­ва­ние кон­чи­ков паль­цев, но­са, уш­ных ра­ко­вин. Сим­птом на­блю­да­ет­ся при сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти, обу­слов­лен за­мед­ле­ни­ем то­ка кро­ви, осо­бен­но вы­ра­жен­ным в уда­лен­ных от серд­ца час­тях те­ла, и уве­ли­че­ни­ем кон­цен­тра­ции вос­ста­нов­лен­но­го ге­мо­гло­би­на (> 50 мг/л). Ак­ро­циа­ноз не­об­хо­ди­мо от­ли­чать от цен­траль­но­го циа­но­за (см. табл. 2).

По­сто­ян­ная блед­ность ко­жи.На­блю­да­ет­ся при аор­таль­ных по­ро­ках верд­ца (сте­ноз устья аор­ты и не­дос­та­точ­ность кла­па­нов аор­ты) и у не­ко­то­рых боль­ных с ар­те­ри­аль­ной ги­пер­то­ни­ей. Блед­ность обу­слов­ле­на умень­ше­ни­ем ка­пил­ляр­но­го кро­во­то­ка в ко­же.

Крат­ко­вре­мен­ная блед­ность ко­жи.Обу­слов­ле­на вре­мен­ным умень­ше­ни­ем ка­пил­ляр­но­го кро­во­то­ка в ко­же. Воз­ни­ка­ет при ост­рой со­су­ди­стой и сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти.

Таб­ли­ца 2