Тема занятия:"РАССПРОС И ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КРОВИ"

Рекомендуемая литература:

1. Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. -М., 1997, стр. 209- 220.

2. Шелагуров А.А. Пропедевтика внутренних болезней -М.,1975, стр.323-327, 349-351, 415-426.

3. Василенко В.Х. Пропедевтика внутренних болезней – М.,1989, стр. 425-444. ',

4. Материалы лекций по пропедевтике внутренних болезней.

Мотивация:расспрос и физические методы исследования имеют важное значение в диагностике заболеваний крови, позволяют поставить предположительный диагноз и целенаправленно разработать план дальнейшего обследования больного.

Цель занятия:научиться основным методам исследования больных с заболеваниями крови и использовать полученные данные для постановки диагноза.

Практические навыки:

- уметь подробно собрать жалобы больного;

- уметь последовательно и подробно расспросить о развитии данного заболевания;

- уметь выяснить и оценить сведения о жизни больного;

- уметь проводить общий осмотр больных с заболеваниями крови;

- уметь пальпировать лимфатические узлы;

- уметь проводить пальпацию и перкуссию печени и селезенки.

Необходимая предварительная теоретическая подготовка:

- знание анатомии, топографии лимфатических узлов, печени и селезенки (кафедра нормальной анатомии);

- знание строения костного мозга, лимфатических узлов, селезенки (кафедра гистологии);

- знание физиологии органов кроветворения в норме и патологии (кафедра нормальной физиологии и патологической физиологии);

- умение использовать основные методы обследования больных (расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) (кафедра пропедевтики внутренних болезней).

План практических занятий:

1. Опрос студентов для оценки исходного уровня знаний — 35 мин.

2. Инструктаж студентов перед работой — 5 мин.

3. Перерыв — 10 мин.

4. Курация больных с заболеваниями крови — 50 мин.

5. Перерыв — 10 мин.

6. Разбор больного с заболеванием крови — 35 мин.

7. Задание на самоподготовку к следующему занятию — 5 мин.

Контрольные вопросы:

1. Какие органы принимают участие в кроветворении?

2. Какие жалобы предъявляют больные с заболеваниями крови?

3. Чем можно объяснить развитие лихорадки у больных с заболеваниями крови?

4. При каких заболеваниях крови наблюдается повышенная кровоточивость?

5. С чем связано появление дисфагии при железодефицитной анемии?

6. Как можно объяснить появление болей в левом подреберье при болезнях органов кроветворения?

7. Почему при некоторых заболеваниях крови появляются боли в костях?

8. Какая окраска кожных покровов наблюдается у больных с заболеваниями крови?

9. С чем связано появление желтушной окраски кожных покровов при гемолитических анемиях и B₁₂(фолиево) дефицитной анемии?

10.При каком заболевании крови появляется вишнево-красный цвет кожи?

11 .Какие изменения кожи появляются в связи с нарушением ее трофики?

12.Что такое "хантеровский" глоссит и когда он появляется?

13. Для каких заболеваний характерно развитие некротически-язвенной ангины и стоматитов?

14.Какие заболевания крови сопровождаются увеличением лимфатических узлов?

15.Чем отличается пальпаторная характеристика лимфатических узлов при хроническом лимфолейкозе?

16.Какие изменения со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдаются при анемиях?

17 .Какая сила удара используется при перкуссии селезенки?

18.Какова последовательность перкуссии селезенки?

19.При каких заболеваниях наблюдается увеличение селезенки?

20. С чем связано увеличение печени и селезенки у больных с заболеваниями крови?

21.Какое заболевание сопровождается наиболее значительными увеличением печени и селезенки?

23 .Какие характеристики следует дать пальпируемой селезенке?

24.При каких заболеваниях можно выявить бугристость поверхности селезенки?

25 .Когда выслушивается шум трения брюшины в левом подреберье?

Схема ориентировочной основы действий:

Проведите расспрос больного, выявите жалобы больного с заболеванием крови.

Обратите внимание на следующие жалобы: лихорадку, повышенную кровоточивость, зуд кожных покровов, жжение языка, извращение вкуса и обоняния, боль в костях, боль в левом и правом подреберье, потеря аппетита и похудание, слабость, легкая утомляемость, головокружение, головная боль, одышка при физической нагрузке, сердцебиение.

– лихорадкаобъясняется:

• пирогенным действием продуктов распада эритроцитов (при гемолитических и В₁₂ - дефицитной анемиях) и лейкоцитов с высвобождением пуриновых оснований (при остром и хронических лейкозах);

• компенсаторным повышением основного обмена при некоторых видах анемий;

• следствием некротически-язвенных процессов и присоединения вторичной инфекции при остром и терминальных стадиях хронического лейкоза, агранулоцитоза;

• лихорадка может сопровождаться повышенной потливостью(при лейкозах), иногда значительно выраженной ("проливные поты") при лимфогранулематозе.

• зуд кожи:мучительный кожный зуд может быть первым признаком лимфогранулематоза. Зуд кожи наблюдается также при хроническом лимфолейкозе, эритремии. Предполагают, что медиатором зуда при гематологических заболеваниях является гистамин, который выделяется в повышенном количестве патологическими клетками кроветворения. Вторым возможным медиатором зуда могут быть лейкопептидазы, выделяемые из патологических лимфоцитов и гранулоцитов;

• повышенная кровоточивость:проявляется в виде геморрагических высыпаний на коже и слизистых оболочках (кровоподтеки, петехии) и кровотечений из носа, десен, желудочно-кищечного тракта, матки, почек. Наблюдается при остром лейкозе, гемофилии, тромбоцитопенической пурпуре (болезнь Верльгофа) и др. Причинами кровоточивости является нарушение свертывающей системы крови и повышение проницаемости капилляров.

• потеря аппетита и похудание:характерны для многих заболеваний крови. Особенно выражено похудание, вплоть до кахексии у больных в конечной стадии хронических лейкозов и гематосаркомах (лимфогранулематоз, лимфосаркома);

• извращение вкуса и запаха:больные охотно едят мел, уголь, землю, глину и испытывают удовольствие от вдыхания паров бензина, керосина, эфира и других пахучих веществ с неприятным запахом. Подобные жалобы характерны для больных с синдромом железодефицитной анемии.

• жжение кончика языка и его краев:характерная жалоба больных с В₁₂дефицитной анемией. Его причиной является развитие атрофического глоссита;

• боли в горле при глотании:являются следствием развития некротически-язвенной ангины, наблюдаются при лейкозах;

• дисфагия: характерна для синдрома железодефицитной анемии. Возникновение дисфагии объясняется как распространением атрофического процесса из желудка на слизистую оболочку пищевода, так и возможностью развития в его проксимальном отделе нежных соединительнотканных мембран и перемычек;

• другие жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта:(тошнота, отрыжка, боли и тяжесть в подложечной области, поносы, запоры и другие жалобы) связаны с развитием атрофических процессов в слизистой желудочно-кишечного тракта и наблюдаются у больных с железодефицитной илиB₁₂(фолиево) - дефицитной анемией. Похожие жалобы могут наблюдаться и у больных с хроническим лимфолейкозом, но они обусловлены лейкозной инфильтрацией слизистой кишечника.

• боль в костях (особенно в плоских):связаны с усиленной пролиферацией клеток костного мозга и его гиперплазией и наблюдаются при острых лейкозах, хроническом миелолейкозе, эритремии;

• боль в левом подреберье:обусловлена вовлечением в патологический процесс селезенки и наблюдаются при заболеваниях крови: остром и хроническом лейкозах, гемолитических анемиях иB₁₂- дефицитной анемии, тромбоцитопенической пурпуре, а также при раде других заболеваний. Боль может быть связана:

• с быстрым увеличением селезенки и растяжением ее капсулы. В этом случае она носит острый характер. Наблюдается во время приступа малярии, при возвратном тифе, при инфаркте селезенки;

• с переходом воспалительного процесса на брюшину, покрывающую селезенку, и развитием' периспленита. Для периспленита характерна мучительная, интенсивная боль, усиливающаяся при дыхании, кашле, перемене положения больного;

• наиболее сильная боль возникает при разрыве селезенки;

• увеличение селезенки характерно для хронических лейкозов, вызывает ощущение тяжести и распирания в левом подреберье, объясняется значительным увеличением селезенки и растяжением ее связочного аппарата.

• Следует помнить, что большинство патологических процессов в селезенке протекает без болевых ощущений;

– боль в правом подреберье:

• большое увеличение печени при миелоидной и лимфоидной метаплазии у больных с хроническим лейкозом, вызывает растяжение глиссоновой капсулы, что приводит к появлению тяжести или тупой боли в правом подреберье;

• при гемолитических анемиях, вследствие резкой гипербилирубинемии и повышенного выделения печенью желчных пигментов, образуются пигментные камни в желчном пузыре и протоках, что вызывает боль в правом подреберье по типу печёночной колики;

– общие жалобы:слабость, легкая утомляемость, головокружения, головная боль, одышка при физической нагрузке, сердцебиение являются характерными и для анемии и для лейкозов. Они связаны:

• с уменьшением числа эритроцитов, гемоглобина и развитием циркуляторно-гипоксического синдрома;

• с явлениями интоксикации вследствие распада клеток крови, присоединения вторичной инфекции.

Проведите расспрос больного об истории развития настоящего заболевания.

Обратите внимание на:

- предполагаемые причины заболевания,

- когда и как началось заболевание (остро, постепенно, исподволь);

- как протекало заболевание, не наблюдалась ли цикличность в течение заболевания с периодами ремиссий и рецидивов, а также сезонности в возникновении рецидивов. Цикличность заболевания с чередованием периодов обострения и ремиссии характерна для хронического лимфолейкоза. При В₁₂ (фолиево) - дефицитной анемии рецидивы чаще наблюдаются в весенне-осенний период;

- проводилось ли ранее исследование крови и каковы его результаты;

- где лечился больной;

- характер проводившегося ранее лечения и его эффективность, в частности препаратами железа, витамина B₁₂и др.

Соберите данные об истории жизни больного.

Обратите внимание на:

- профессию больного и условия труда, т.к. работа с некоторыми веществами (свинец, ртуть, мышьяк, бензол), а также лучевые воздействия вызывают развитие заболеваний кроветворной системы (апластические и гипопластические анемии, агранулоцитоз и др.);

- условия жизни и питания (т.к. неправильный режим дня, недостаточное пребывание на свежем воздухе, однообразное, неполноценное питание с недостатком витаминов и белков может привести к развитию синдрома анемии);

- перенесенные ранее заболевания:

• заболевания, которые сопровождаются явными или скрытыми повторяющимися кровотечениями (маточные, геморроидальные, легочные, носовые и т.д.) могут быть причиной развития синдрома анемии (острая и хроническая постгеморрагическая, железодефицитная анемия);

• хронические инфекции (сифилис, малярия, отчасти туберкулез), хронические гнойные процессы, инвазии гельминтами (широкий лентец) могут являться причиной развития синдрома анемии;

• заболевания желудочно-кишечного тракта (ахилия, перенесенная в прошлом резекция желудка и кишечника) приводят к нарушению усвоения организмом железа и витамина В₁₂- факторов необходимых для нормального эритропоэза - и развитию железодефицитной или В12 (фолиево) - дефицитной анемии;

• хронические заболевания почек, сопровождающиеся почечной недостаточностью, приводят к развитию тяжелой анемии, что связано с нарушением выработки почками эритропоэтинов, а также наличием гематурии при некоторых заболеваниях почек;

• хронические заболевания печени вследствие нарушения продукции ряда факторов свертывания крови (протромбин, фибриноген), сопровождаются геморрагическим синдромом;

• ^ длительный и бесконтрольный прием лекарственных препаратов (бутадион, сульфаниламиды, левомицетин, цитостатики и др.) по поводу тех или иных заболеваний может вызвать подавление функции костного мозга и способствовать развитию заболеваний (гемолитической и апластической анемии, лейкопении, геморрагического синдрома);

• данные о наследственности позволяют выявить заболевания кроветворной системы у близких родственников. Некоторые виды гемолитических анемий, болезнь Ослера, гемофилия могут носить семейный характер.

Проведите общий осмотр больного:

ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.

СОСТОЯНИЕ СОЗНАНИЯ: ясное, ступор, сопор, кома. Крайне тяжелые бессознательное состояние наблюдается в терминальных стадиях некоторых заболеваний (прогрессирующая анемия, лейкозы).

ТЕЛОСЛОЖЕНИЕ, ВЕС, РОСТ. При некоторых заболеваниях крови отмечается снижение веса, похудание.

ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА повышается при анемиях, лейкозах.

ОСМОТР КОЖНЫХ ПОКРОВОВ И СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК.

– окраска:

-бледная вследствие снижения числа эритроцитов и гемоглобина при синдроме анемии;

- бледная с зеленоватым оттенком при раннем хлорозе;

- бледная с желтушным оттенком (восковидная) при В₁₂- дефицитной анемии;

- желтушная (лимонно-желтая) при гемолитических анемиях, вследствие распада гемоглобина и повышения уровня непрямого билирубина;

– землисто-серый оттенок при хроническом лейкозе;

– вишнево-красный при истинной полицитемии (эритремии) вследствие увеличения количества эритроцитов и гемоглобина.

– влажностькожи при железодефицитных анемиях вследствие трофических нарушений снижается (наблюдается сухость и шелушение кожных покровов).

– кровоизлияния

При геморрагических диатезах появляются пятна различных размеров, величины и формы - от мелкоточечных (петехий) до более крупных (пурпура, экхимозы) и самых крупных (кровоподтеки). Вначале геморрагические высыпания имеют красный цвет, затем цвет меняется на вишнево-синий, зеленый, желтый, пока они постепенно не исчезнут. Геморрагические пятна при надавливании на них не исчезают и не бледнеют.

ОСМОТР ПРИДАТКОВ КОЖИ. При железодефицитной анемии, вследствие нарушения трофики, волосы становятся ломкими, секутся, рано седеют и выпадают. Ногти истончаются, теряют блеск, появляется их поперечная исчерченность, ломкость, позже они становятся вогнутыми (койлонихии).

ПОДКОЖНАЯ КЛЕТЧАТКА. Недостаточность ее развития характерна для многих заболеваний крови, особенно, для хронических лейкозов. Избыточность ее развития наблюдается при B₁₂-дефицитной анемии.

ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ. При осмотре иногда можно обнаружить увеличение лимфатических узлов на шее, в подключичной, подмышечной, паховой областях, реже в других местах. Это может наблюдаться при гемобластозах (лейкозы, лимфогранулематоз, лимфосаркома) туберкулезе, метастазах в лимфатические узлы злокачественных опухолей.

При пальпации лимфоузлов следует соблюдать следующую последовательность: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные передние и задние, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные. При этом следует обратить внимание на величину узлов, консистенцию, болезненность, форму, подвижность, спаянность друг с другом и с окружающими тканями:

• при лимфолейкозе наблюдается системное, множественное поражение лимфатических узлов. Они эластически-тестоватой консистенции, расплывчаты, так что создается впечатление отечности вокруг них, безболезненны, не спаяны между собой и кожей;

• при большинстве других заболеваний: гематосаркомах (лимфосаркоме, лимфогранулематозе), туберкулезном лимфадените лимфоузлы всегда плотные, а при воспалении еще и болезненные;

• для лимфогранулематоза характерна множественность и системность поражения, лимфатические узлы очень плотные и быстро срастаются между собой и окружающими тканями, образуя плотные конгломераты, иногда достигающие размеров 15-20 см в диаметре;

• при туберкулезе лимфатические узлы гладкие, подвижные, свободно лежат в окружающих тканях. С течением времени они становятся плотными, малоподвижными, сливаются в пакеты, затем нагнаиваются, вскрываются наружу, образуя свищи, заживающие неподвижными рубцами;

• при лимфадените, местном реактивном увеличении лимфатических узлов, связанном с наличием инфекции по ходу лимфотока, наблюдаются гладкие, эластической консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и с кожей лимфоузлы. Болезненность и покраснение кожи над ними указывают на острое воспаление в них;

• при метастазах рака наблюдается локальное увеличение лимфатических узлов, например, "Вирховская" железа выявляется в левой надключичной области при метастазах рака желудка, увеличение подмышечных лимфоузлов при раке молочной железы и др.

КОСТНАЯ СИСТЕМА. Пальпация плоских костей и эпифизов трубчатых костей, а также постукивание по ним может быть болезненно при лейкозе, эритремии, синдроме анемии (В₁₂-дефицитной анемии, гемолитических анемиях), вследствие гиперплазии костного мозга.

Проведите исследование органов дыхания:

ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ:

- конфигурация грудной клетки;

- тип, ритм, глубина, частота дыхательных движений;

- окружность грудной клетки.

ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ:

- болезненность;

- резистентность;

- голосовое дрожание.

ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ:

- сравнительная;

- топографическая:

• высота стояния верхушек;

• нижняя граница легких по 3-ем топографическим линиям (срединно-ключичная, средняя подмышечная, лопаточная);

• подвижность нижнего края легких по средней подмышечной линии.

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ:

Органы дыхания в патологический процесс вовлекаются вследствие возникновения лимфоидной или миелоидной инфильтрации в легких и плевре при хронических лейкозах, а также вследствие развития острой пневмонии на фоне сниженной резистентности при многих заболеваниях крови.

Проведите исследование сердечно-сосудистой системы:

ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ ОБЛАСТИ СЕРДЦА:

- верхушечный толчок;

- сердечный толчок;

- пульсация в области шеи;

- симптом "кошачьего мурлыканья".

Вследствие развития анемии может наблюдаться смешение верхушечного толчка кнаружи (дилятация левого желудочка). Появляется резкая пульсация сонных артерий.

ПЕРКУССИЯ ОБЛАСТИ СЕРДЦА:

- границы относительной сердечной тупости;

- границы абсолютной сердечной тупости;

- поперечник сердца;

- ширина сосудистого пучка;

- конфигурация сердца.

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА И СОСУДОВ:

- при синдроме анемии, вследствие компенсаторной тахикардии и уменьшения кровенаполнения желудочков, тоны сердца становятся усиленными и только при развитии выраженных дистрофических изменений в сердечной мышце тоны могут стать глухими;

- появляется функциональный систолический шум во всех точках аускультации, который объясняется снижением вязкости крови и увеличением скорости кровотока;

- при тяжелой анемии может выслушиваться "шум волчка" на яремных венах, возникновение которого связано с теми же причинами. Он лучше слышен на правой яремной вене и усиливается при повороте головы в противоположную сторону.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПУЛЬСА: Пульс частый, малый.

АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ: Может быть несколько снижено.

Проведите исследование органов пищеварения:

РОТОВАЯ ПОЛОСТЬ:

Осмотр ротовой полости играет важную роль в диагностике заболеваний крови:

- ярко-красный, блестящий, гладкий (из-за резкой атрофии сосочков), "лакированный" с участками воспаления по краям и на кончике языка, нередко с афтозными высыпаниями и трещинами. Такой язык можно выявить у больных с B₁₂-дефицитной анемией. Этот признак называется "хантеровский" глоссит;

- быстро прогрессирующее разрушение зубов и воспаление слизистой оболочки вокруг шеек зубов (альвеолярная пиорея) - частый признак, встречающийся у больных железодефицитной анемией;

- некротически-язвенные поражения слизистой оболочки полости рта, зева, миндалин выявляются при остром лейкозе и агранулоцитозе.

ОСМОТР ЖИВОТА:

Позволяет выявить выбухание в левом и в правом подреберьях, особенно характерное для больных хроническим миелолейкозом, и объясняемое значительным увеличением селезенки и печени.

ПРОВЕДИТЕ ПЕРКУССИЮ И ПАЛЬПАЦИЮ ПЕЧЕНИ:

- определите границы и размеры печени по Курлову;

- проведите пальпацию печени и дайте характеристику пальпируемому органу.

Увеличение печени наблюдается при лейкозах и связано с разрастанием в ней миелоидной и лимфоидной ткани. При B₁₂- дефицитной анемии и гемолитических анемиях увеличение печени связано с активацией ретикулоэндотелия и с разрушением эритроцитов.

ПРОВЕДИТЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Отмечается болезненность в точке проекции желчного пузыря при гемолитических анемиях.

ПРОВЕДИТЕ ПЕРКУССИЮ И ПАЛЬПАЦИЮ СЕЛЕЗЕНКИ

Наличие увеличенной селезенкинаблюдается:

- при заболеваниях кроветворной системы (лейкозы, гемолитические анемии, В₁₂-дефицитная анемия, тромбоцитопеническая пурпура). Значительное увеличение селезенки называется спленомегалия. Наиболее выраженная спленомегалия наблюдается в конечной стадии хронического миелолейкоза, при котором селезенка нередко занимает всю левую половину живота, а своим нижним полюсом уходит в малый таз;

- при острых инфекционных заболеваниях (возвратный тиф, сепсис и др.);

- при хронических инфекционных заболеваниях (сифилис, малярия);

- при циррозе печени;

- при тромбозе и сдавлении селезеночной вены.

Плотностьселезенки:

- мягкая, тестоватой консистенции наблюдается при острых инфекционных заболеваниях;

- плотная - при хронических инфекциях, циррозах печени, лейкозах;

- очень плотная - при амилоидозе и раке селезенки. Болезненность при пальпации:

-селезенка болезненна при большинстве заболеваний крови;

- выраженная болезненность наблюдается при:

• инфаркте селезенки;

• перисплените;

• за счет растяжения капсулы - при быстром ее увеличении.

Поверхностьселезенки:

- при большинстве заболеваний гладкая, ровная;

- неровности наблюдаются при перисплените и при инфарктах;

- бугристость селезенки встречается при сифилитических гуммах, эхинококкозе, кистах и редко встречающихся опухолях.

Подвижностьселезенки:

- обычно довольно значительная;

- ограничивается при периспленитах.

ПРОВЕДИТЕ АУСКУЛЬТАЦИЮ В ЛЕВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ: При перисплените определяется шум трения брюшины.

Проведите исследование органов мочевыделения

- дизурические явления, гематурия при тромбоцитопенической пурпуре (болезнь Верльгофа);

- увеличение почек при пальпации может наблюдаться при гемобластозах.

Исследование нервной системы:

- кожные анестезии и парестезии вследствие дистрофических изменений в нервной системе при железодефицитных и B₁₂(фолиево) - дефицитных анемиях;

- спастический парез (ослабление двигательных функций) при B₁₂-дефицитной анемии вследствие поражения боковых стволов спинного мозга;

- признаки поражения ЦНС: нарушение сна, эмоциональная неустойчивость и др.

НА ОСНОВАНИИ ДАННЫХ РАССПРОСА И ФИЗИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ СДЕЛАЙТЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ О ПРЕДВАРИТЕЛЬНОМ ДИАГНОЗЕ.

Контрольные задачи и тесты:

I. Койлонихии (блюдцеобразные ногти) можно выявить у больных с одним из перечисленных заболеваний:

1. острой постгеморрагической анемией

2. железодефицитной анемией

3. B₁₂- дефицитной анемией

4. хроническим миелолейкозом

5. хроническим лимфолейкозом

II. Повышенная кровоточивость и геморрагические высыпания наблюдаются при одном из перечисленных заболеваний:

1. Fe- дефицитной анемии

2. В₁₂- дефицитной анемии

3. остром лейкозе

4. хроническом лимфолейкозе

5. острой постгеморрагической анемии

III. Селезенка и печень громадных размеров можно выявить при одном из

перечисленных заболеваний:

1. хроническом миелолейкозе

2. хроническом лимфолейкозе

3. В₁₂- дефицитной анемии

4. гемолитической анемии

5. остром лейкозе

IV. Извращение вкуса и обоняния наблюдается у больных с одним из перечисленных заболеваний:

1. гемолитической анемией

2. B₁₂- дефицитной анемией

3. Fe- дефицитной анемией

4. хроническим лимфолейкозом

5. острым лейкозом

V. У больного жалобы на внезапно возникшую сильную боль в горле, повышение tтела до 40° , резкую слабость, головокружение, кровоточивость десен, петехиальные высыпания на коже. В анализе крови выявлена патология. О каком заболевании можно думать?

1. хроническом лимфолейкозе

2. хроническом миелолейкозе

3. В₁₂- дефицитной анемии

4. остром лейкозе

5. гемолитической анемии

VI. Больная жалуется на утомляемость, вялость, сонливость, шум в ушах, извращение вкуса и обоняния, снижение аппетита, затруднение глотания. Длительно страдает геморроем. Какое из заболеваний крови можно заподозрить?

1. B₁₂- дефицитную анемию

2. Fe - дефицитную анемию

3. гемолитическую анемию

4. хронический лимфолейкоз

5. острую постгеморрагическую анемию

Тема занятия: «клинический анализ крови».

Рекомендуемая литература:

1. Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. - М., 1997, стр. 209- 220.

2. Шелагуров А.А. Пропедевтика внутренних болезней –М.,1975, стр.323-327, 349-351, 415-426.

3. Василенко В.Х. Пропедевтика внутренних болезней –М.,1989, стр. 425-444.

4. Материалы лекций по пропедевтике внутренних болезней.

Мотивация: исследование крови является одним из важнейших диагностических методов. Кроветворные органы чрезвычайно чувствительны к различным физиологическим и особенно патологическим воздействиям на организм, именно поэтому картина крови является отражением этих воздействий. Гематологические данные анализируются не абстрактно, а в конкретной связи со всей симптоматикой болезни, т.е. учитывается весь клинико-гематологический синдром. Общий клинический анализ крови в сочетании с расспросом и физическими методами обследования позволит поставить диагноз и разработать план лечения и дальнейшего обследования больного.

Цель занятия:научиться выявлять патологические изменения в общем, анализе крови и использовать полученные данные для постановки диагноза.

Практические навыки:знание морфологии форменных элементов крови и умение дифференцировать их при микроскопии мазка крови. Умение подсчитать количество форменных элементов в счетной камере.

Необходимая предварительная теоретическая подготовка:

- знание строения костного мозга, клеточного состава крови (кафедра гистологии);

- знание физиологии органов кроветворения в норме и патологии (кафедра нормальной и патологической физиологии).

План практических занятий:

1. Опрос студентов для выяснения исходного уровня знаний - 40 мин.

2. Инструктаж студентов перед работой - 5 мин.

3. Перерыв - 10 мин.

4. Самостоятельное изучение гистологической картины крови при различных гематологических синдромах - 45 мин.

5. Перерыв - 10 мин-

6. Чтение анализов крови и решение задач - 45 мин.

Контрольные вопросы:

1. О какой патологии можно думать при выявлении микроцитоза?

2. О какой патологии можно думать при выявлении макроцитоза?

3.Oкакой патологии можно думать при гиперхромии эритроцита?

4. При каких патологических состояниях развивается гипохромия эритроцитов?

5. Для каких клинических форм характерен вторичный эритроцитоз?

6. Что такое анизоцитоз, виды анизоцитоза?

7. Что такое пойкилоцитоз?

8. При каких патологических состояниях появляются тельца Жолли, кольца Кебо?

9. Какой показатель крови характеризует степень насыщения эритроцита гемоглобином?

10. Oкакой патологии можно думать при увеличении скорости оседания эритроцитов?

11 .Каково диагностическое значение выявления ретикулоцитоза?

12.Что такое "лейкоцитарная формула"?

13.Какое диагностическое значение имеет увеличение числа лейкоцитов в периферической крови?

14. Перечислите физиологические факторы, приводящие к лейкоцитозу.

15. "Патологический лейкоцитоз". Что это такое, и когда он наблюдается?

16.При каких состояниях, в каких условиях может наблюдаться физиологическая лейкопения?

17.Oкаких патологических состояниях можно думать при выявлении лейкопении?

18. Нейтрофильный лейкоцитоз и его диагностическое значение

19. Что такое "нейтрофильный сдвиг влево", и когда он наблюдается?

20. Каково диагностическое значение "нейтрофильного сдвига вправо"?

21. При каких изменениях в организме наблюдается нейтропения?

22. При каких состояниях наблюдается эозинофилия, причины ее возникновения"^

23. Какое диагностическое значение имеет базофилия

24. Назовите клинические формы, при которых наблюдается моноцитоз?

25. Какое значение имеет тромбоцитоз, механизмы его возникновения?

26. Что такое тромбоцитопеническая пурпура, какие изменения крови наблюдаются при этом'7

27.Что приводит к повышенной деструкции тромбоцитов? 28.При каких патологических состояниях нарушается тромбоцитопоэз?

Схема ориентировочной основы действии:

Содержание эритроцитов у здорового человека в периферической крови колеблется от 4 до 5xl0¹²/л.

Эритроцитоз -увеличение количества эритроцитов и концентрации гемоглобина в единице объема крови/

Эритроцитозы в патологии бывают

1. абсолютные - увеличение массы циркулирующих эритроцитов вследствие увеличения эритропоэза,

2. относительные - уменьшение объема плазмы, сгущение крови без увеличения эритропоэза

Абсолютные Эритроцитозы делятся на две группы

• первичные - эритремии (болезнь Вакеза) относятся к группе доброкачественных миелопролифератавных заболеваний с тотальной гиперплазией клеточных элементов костного мозга;

• вторичные - на почве гипоксии, связанные с продукцией эритропоэтина, с избытком андрогенов в организме

Перечислите клинические формы, вызывающие гипоксию и, как результат этого, вторичный абсолютный эритроцитоз:

1. Заболевания легких, хроническая обструктивная болезнь легких (хронический бронхит, эмфизема легких), рестриктивная вентиляционная недостаточность (пневмокониозы, бактериальные, вирусные, паразитарные поражения),

2. Заболевания сердца: врожденные - с шунтированием справа налево, тетрада Фалло, высокий дефект межжелудочковой перегородки, стеноз легочной артерии;

3. Присутствие аномальных гемоглобинов: метгемоглобинемия (при действии нитратов, анилина, фосфора); носительство гемоглобина с повышенным сродством к кислороду (наследственный эритроцитоз).

Перечислите клинические формы, ведущие ко вторичному эритроцитозу, связанномусповышенной продукцией эритропоэтина:

Ко вторичному эритроцитозу, связанному с повышенной продукцией эритропоэтина, приводят: рак паренхимы почки, гидронефроз, поликистоз почек, рак паренхимы печени, доброкачественный семейный эритроцитоз (наследственный).

Перечислите клинические формы, ведущие ко вторичному эритроцитозу, связанномус избытком андрогенов в организме:

Вторичный эритроцитоз, связанный с избытком андрогенов в организме, возникает при феохромоцитоме, гиперальдостеронизме, синдроме Кушинга.

Перечислите патологические состояния, приводящие к возникновению

относительного эритроцитоза:

Потеря жидкости организмом, эмоциональные стрессы, алкоголизм, усиленное -курение, системная гипертензия приводят к относительному эритроцитозу.

ДАЙТЕ ОЦЕНКУ КРОВИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ АНЕМИИ

Анемия — уменьшениеколичестваэритроцитови концентрации гемоглобина в единице объема крови, ведущее к нарушению доставки крови к тканям (гипоксии). Норма содержания гемоглобина для женщин составляет 120-140 г/л, для мужчин - 130-160 г/л. При анемиях может меняться величина, форма, окраска эритроцитов и появляться различные включения в них.

ИЗМЕНЕНИЯ ВЕЛИЧИНЫ ЭРИТРОЦИТОВ:

Анизоцитоз -появление эритроцитов разной величины.

Нормоцит -эритроцит диаметром 7,2–7,5 мкм.

Макроциты -эритроциты диаметром более 8,5–9 мкм. Макроцитоз

(мегалоцитоз) характерен для анемии, связанной с дефицитом витамина В₁₂и фолиевой кислоты (В₁₂-дефицитная анемия, болезнь Адиссона-Бирмера).

Микроциты -Эритроциты диаметром менее 6 мкм. Микрощггоз характерен для железодефицитных анемий.

ИЗМЕНЕНИЕ ФОРМЫ ЭРИТРОЦИТОВ:

Пойкилоцитоз -потеря эритроцитами нормальной округлой формы, появление эритроцитов овальной, грушевидной и др. форм.

Лептоциты-плоские клетки (планоциты) с бледной центральной зоной темно-красной периферией в виде кольца (соответственно расположению гемоглобина), обнаруживаются при железодефицитных анемиях, талассемии.

Кодоциты-плоские клетки с темным пятном в центре (мишеневидные эритроциты) появляются приj-талассемии, после спленэктомии.

Дрепаноциты -серповидные эритроциты появляются при снижении давления кислорода в окружающей среде, семейной гемолитической анемии.

ОКРАСКА ЭРИТРОЦИТОВ зависит от количества содержащегося в них гемоглобина, формы клетки: нормохромные эритроциты в мазке крови имеют ровную розовую окраску.

Гиперхромияэритроцитов характерна дляB₁₂- дефицитной анемии.Гипохромияэритроцитов наблюдается при железодефицитных анемиях.Анизохромия -различная окраска отдельных эритроцитов в мазке крови, наблюдается при постгеморрагических анемиях, некоторых железодефицитных анемиях.

ПОЯВЛЕНИЕ ВКЛЮЧЕНИЙ В ЭРИТРОЦИТЕ - тельца Жолли, кольца Кебо -сохранившиеся остатки ядра при созревании эритроцитов в условиях дефицита витаминаB₁₂.

Базофильная зернистость эритроцитов -результат неполного созревания эритроцитов, появляется при пернициозной анемии, свинцовом отравлении.

Оцените цветовой показатель крови при различных видах анемии.

Цветовой показатель(ЦП) характеризует степень насыщения эритроцита гемоглобином. Это условная величина, выводимая из соотношения кол-ва гемоглобина и числа эритроцитов. Ее вычисляют, деля утроенное число уровня гемоглобина в крови на три первые цифры числа эритроцитов. В норме эта величина составляет 0,8 - 1,05.

ЗАПОМНИТЕ!ЦП меньше нормыуказывает на недостаточное \ насыщение эритроцита гемоглобином и наблюдается при железодефицитной анемии.

Нормальный ЦПнаблюдается при острой постгеморрагической анемии.ЦП больше нормыуказывает на гиперхромию эритроцита и наблюдается при В₁₂(фолиево)-дефицитной анемии.

Перечислите патологические состояния, при которых наблюдается

увеличение скорости оседания эритроцитов.

1. Увеличение содержания фибриногена сыворотки при бактериальных инфекциях, злокачественных опухолях (преимущественно бронхогенном раке), хронических воспалениях.

2. Увеличение содержания гликопротеидов альфа-глобулиновой фракции при острых воспалительных процессах.

3. Уменьшение общего числа эритроцитов.

4. Увеличение содержания сывороточных липидов (после приема пищи).

5. При беременности.

Низкая скорость оседания эритроцитовнаблюдается при увеличении содержания эритроцитов (полицитемия, полиглобулия, обезвоживание).

Дайте клиническую оценку периферическому ретикулоцитозу.

Ретикулоциты —поступающие из костного мозга созревающие эритроциты, характеризующиеся наличием в них базофильного компонента в виде сетки (ретикулума). В крови здорового человека содержание ретикулоцитов не превышает 0,8-1 %.

По величине ретикулоцит больше эритроцита. После выхода ретикулоцита из костного мозга он теряет базофильное вещество и в течение 1-3 дней превращается в нормоцит (зрелый эритроцит). Периферический ретикулоцитоз

1. является показателем функционального состояния костного мозга, обусловлен повышенным выходом молодых эритроцитов из костного мозга, свидетельствует о повышенной деятельности костного мозга (усиление физиологической регенерации) при анемиях.

2. появляется при раздражении отдельных участков костного мозга раковыми метастазами.

3. имеет положительное значение, когда он преходящ, возникает только при снижении количества эритроцитов (при анемиях).

4. свидетельствует о гипопластическом состоянии костного мозга, когда держится длительно и не сопровождается повышением количества эритроцитов.

5. имеет диагностическое значение, указывая на существование источника

раздражения костного мозга, например:

• ретикулошггарная реакция при желтухе указывается на гемолитический характер заболевания;

• при брюшном тифе, язвенной болезни помогает выявить скрытое кровотечение;

• ретикулошггарная реакция при лечении анемии служит в качестве теста проводимой терапии: при эффективности терапии гемопоэтическими препаратами — железом, витамином В₁₂, фолиевой кислотой — наблюдается увеличение количества ретикулоцитов в периферической крови.

Назовите цифры лейкоцитов крови здорового человека.

У здорового человека в периферической крови содержится 4-9х10¹²лейкоцитов.

Лейкоциты являются элементом крови, быстро реагирующим на различные внешние воздействия и изменения внутри организма. Процентное соотношение отдельных форм лейкоцитов называется ЛЕЙКОЦИТАРНОЙ ФОРМУЛОЙ. Наибольший процент (50-70 %) составляют нейтрофильные гранулоциты (микрофаги), среди которых выделяют сегментоядерные нейтрофилы (47-72 %), палочкоядерные (1-6 %). 60 % общего числа нейтрофилов находятся в костном мозге, составляя костномозговой резерв, около 40% - в других тканях и лишь менее 1 % - в периферической крови.

Каково диагностическое значение лейкоцитоза?

Лейкоцитоз —увеличение числа лейкоцитов в периферической крови выше нормального уровня.

Лейкоцитоз редко характеризуется пропорциональным увеличением числа лейкоцитов всех видов (например, лейкоцитоз при сгущении крови)- в большинстве случаев имеется увеличение числа какого-либо одного типа клеток, поэтому применяют термины "нейтрофилез", "лимфоцитоз" "эозинофилия", "моноцитоз", "базофилия".

Назовите физиологические факторы, приводящие к лейкоцитозу.

1. Пищевой лейкоцитоз - увеличение числа лейкоцитов после приема пищи. (Данный фактор необходимо учитывать при заборе крови).

2. Суточные колебания количества лейкоцитов (нормальные биоритмы) -увеличение числа лейкоцитов во вторую половину дня.

3. Физическая нагрузка, с нормализацией через несколько часов.

4. Беременность.

5. Эмоциональные напряжения (стрессы) — страх, боль.

6. После ультрафиолетового облучения.

Дайте клиническую оценку патологическим лейкоцитозам.

Патологический лейкоцитоз возникает:

1. За счет стойкой, бластоматозного характерагиперплазии лейкопоэтического аппарата костного мозга или лимфатических узлов, протекает с омоложением белых клеток и с неуклонным ростом числа патологических лейкоцитов в периферической крови. Наблюдается при гемобластозах (лейкозах).

2. Реактивный.Наблюдается ответная - реактивная гиперплазия лейкопоэтической части кроветворной системы с выделением в периферическую кровь молодых лейкоцитов.

Характерен для:

• инфекционно-воспалительных заболеваний (аппендицит, холецистит, пневмония и т.д.);

• септических процессов;

• инфаркта миокарда;

• коллагенозов (ревматизм);

• инфекционного мононуклеоза.

Подобная гиперплазия носит временный характер, исчезает вместе с ликвидацией инфекционного агента;

• последствий воздействия токсических веществ при отравлении мышьяковистым водородом, нитробензолом, угарным газом;

• воздействия ионизирующей радиации в первой его стадии (большие дозы) и при длительном влиянии (малые дозы).

Высокие степени лейкоцитоза с омоложением состава лейкоцитов называются лейкемоидныим реакциями.

3. Шоковый и послеоперационный лейкоцитоз.

4. Лейкоцитоз при эпилепсии.

5. Агональный.

Диагностическое значение лейкопении.

Физиологическаялейкопения наблюдается при:

1. Преобладании тонуса вагуса (во время сна);

2. При гипнотических состояниях;

3. Упадке общего тонуса;

4. Голодании;

5. У лиц с повышенной чувствительностью простой укол кожи пальца может вызвать лейкопению.

Патологическаялейкопения наблюдается при:

1. Угнетающем действии токсинов (брюшной тиф, бруцеллез);

2. Вирусных инфекциях (грипп, корь, краснуха, вирусные гепатиты);

3. Коллагенозах (системная красная волчанка);

4. Поражениях селезенки - гиперспленических состояниях (цирроз печени, туберкулез селезенки);

5. При инфекционных заболеваниях, для которых характерен лейкоцитоз, лейкопения может служить показателем наступившего угнетения кроветворения, что в свою очередь является критерием пониженной реактивности организма;

6. Воздействии на кроветворные органы лекарственных препаратов -амидопирина, сульфаниламидов.

Все перечисленные формы лейкопении относятся к группе функциональных лейкопений,когда костный мозг по своему клеточному составу полноценен, но функционально угнетен.

Лейкопения органического происхожденияпри гипоплазии в аплазии гранулоцитарного ростка костного мозга (гематологические заболевания -агранулоцитоз, гипо- и апластическая анемия), характеризующаяся жировым перерождением костного мозга. Гипоплазия и аплазия возникает также в результате токсического действия ядов, иммунных тел, ионизирующей радиации на костный мозг.

Диагностическое значение нейтрофилеза:

Нейтрофилез —увеличение содержания нейтрофилов выше 6х10 /л:

1. Небольшой нейтрофилез при небольшом сдвиге влево указывает на легкую форму инфекционного или гнойно-воспалительного заболевания (чаще ограниченного);

2. Значительный нейтрофилез с резким ядерным сдвигом влево (до миелоцитов) указывает на тяжелую инфекцию (перитонит, сепсис);

3. Значительный нейтрофилез с гиперлейкоцитозом говорит о тяжелой септической инфекции или гнойно-воспалительном процессе при хорошей сопротивляемости организма;

4. Резкий нейтрофилез с небольшим лейкоцитозом свидетельствует о тяжелой септической инфекции при ослабленной сопротивляемости организма;

5. Высокий нейтрофилез при лейкопении - показатель тяжелой инфекции и плохой иммунной сопротивляемости организма.

Назовите клинические формы, при которых наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз.

1. Острые бактериальные инфекции:

• локализованные (абсцессы, остеомиелит, острый аппендицит, острый отит, пневмония (особенно крупозная), острый пиелонефрит, менингиты, ангины, острый холецистит и др.);

• генерализованные (септицемия, перитонит, скарлатина, холера и др.).

2. Воспаление или некроз ткани (инфаркт миокарда, обширные ожоги, гангрена, злокачественная опухоль с распадом, острая атака ревматизма).

3. Интоксикации:

• экзогенные (свинец, змеиный яд, вакцины - чужеродный белок);

• эндогенные (диабетический ацидоз, уремия).

4. Лекарственные воздействия (кортикостероиды - преднизолон, АКТГ, фисталис, камфора).

5. Миелопролиферативные заболевания (хр. миелолейкоз, истинная эритремия, остеомиелофиброз).

6. Острые геморрагии.

Диагностическое значение нейтрофильного сдвига влево:

Нейтрофильный сдвиг влево -омоложение состава нейтрофилов, " появление незрелых форм: увеличение процента палочкоядерных клеток, появление юных миелоцитов вплоть до миелобластов.

Качество нейтрофильного сдвига является важным критерием, определяющим тяжесть инфекции и прогноз заболевания.

Формы нейтрофилъного сдвига:

1. лейкемоидныйнейтрофильный сдвиг - отмечается небольшой процент миелоцитов, метамиелоцитов, иногда промиелопитов;

2. регенеративныйсдвиг - характеризуется повышением содержания палочкоядерных нейтрофилов и юных;

3. дегенеративный -часто сочетается с регенеративным, характеризуется дегенеративными изменениями в ядрах и цитоплазме нейтрофилов. Степень регенеративного сдвига определяется формулой:

м+ю+п

с

Где: М- миелоциты, Ю - юные, П - палочкоядерные, С - сегментоядерные. Величина этого индекса в норме 0,05–0,08.

1. Индекс сдвига от 1 до 2 наблюдается при наличии тяжелых инфекций, гнойно-септических заболеваний;

2. Индекс сдвига от 0,3 до 0,5 - при септических инфекциях, гнойно-воспалительных заболеваниях умеренной тяжести;

3. Индекс сдвига ниже 0,5 - при легких заболеваниях.

Диагностическое значение нейтрофильного сдвига вправо:

Нейтрофилъный сдвиг вправохарактеризуется преобладанием зрелых форм нейтрофилов (сегментоядерных) с пятью-шестью сегментами. Индекс сдвига в таком случае равняется 0,04–0,03. При инфекционных заболеваниях, ограниченных воспалительных процессах появление сдвига нейтрофилов вправо указывает на благоприятное течение заболеваний.

Каково диагностическое значение нейтропении?

Нейтропения —снижение содержания нейтрофилов менее 2,0х10⁹/я. Нейтропения часто служит признаком функционального угнетения костного мозга.