Тема занятия: "анемии и лейкозы"

Рекомендуемая литература:

1. Василенко В.Х., Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. М. 1989 (3-е издание), стр. 444-453, 456-464.

2. Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. - М., 1997, стр. 213- 222.

3. Шелагуров А.А. Пропедевтика внутренних болезней. М., 1975, стр. 433-441, 444-450. 4. Материал лекций.

Мотивация:знание основных симптомов анемий я лейкозов позволяет диагностировать эти заболевания, избежать возможных осложнений в процессе лечения.

Цель занятия:научиться распознавать анемии и лейкозы на основании анамнеза, жалоб больного, данных объективного обследования, анализов крови.

Практические навыки:

- знание современной схемы кроветворения;

- знание клинического анализа крови (кафедра нормальной физиологии, кафедра патологической физиологии);

- знание методов исследования системы кроветворения (жалобы больного с заболеваниями кроветворной системы, история заболевания; исследование лимфатических узлов, перкуссия плоских и трубчатых костей; пальпация, перкуссия и аускультация печени и селезенки) (кафедра пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета — 1 семестр).

План проведения занятия:

1. Опрос с целью проверки уровня исходных знаний -30 мин.

2. Демонстрация больных с анемиями и лейкозами -10 мин.

3. Перерыв -10 мин.

4. Самостоятельная курация больных - 45 мин.

5. Перерыв -10 мин.

6. Разбор результатов курации больных с демонстрацией анализов крови -45 мин.

7. Подведение итого занятия, задание на следующее занятие -10 мин.

Контрольные вопросы

1. Классификация анемий.

2. Назовите основные причины различных видов анемий.

3. Перечислите жалобы больных с анемией.

4. Назовите данные общего осмотра.

5. Что выявляется при исследовании сердечно-сосудистой системы?

6. Назовите характерные особенности клинического течения различных видов анемий.

7. Назовите особенности показателей крови при различных видах анемий.

8. Классификация лейкозов.

9.Патогенез лейкозов.

10.Перечислите жалобы больных при лейкозах.

11.Назовите варианты течения острых лейкозов.

12.Назовите особенности клинического течения хронического миелолейкоза.

13.Назовите особенности клинического течения афонического лимфолейкоза.

14.Назовите гематологические признаки острых и афонических лейкозов. 16.Что такое "лейкемический провал"?

Клинические проявления болезней системы крови.

I. Синдром анемии

Анемия - это патологическое состояние, характеризующееся снижением гемоглобина и количества эритроцитов в единице объема крови за счет их абсолютного уменьшения в организме.

Различают три группы анемий:

1. Анемия вследствие кровопотерь (постгеморрагические).

2. Анемии вследствие нарушения кровообразования (железодефицитные, В12(фолиево)-дефицитные и другие.

3. Анемии вследствие повышенного кроверазрушения (гемолитические).

Схема ориентировочной основы действии.

Острая постгеморрагическая анемия

Опросите больногои выявите характерные жалобы: Симптомы коллапса представлены жалобами на головокружение, обморок, появление рвоты, судорог.

Симптомы острого малокровияпредставлены жалобами на: головокружение, шум в ушах, изменение зрения, в том числе мелькание «мушек» перед глазами, общую резкую слабость, адинамию.

Проявлением компенсаторной интенсификации дыхания и кровообращения являются жалобы на одышку и сердцебиение.

Соберите анамнез,обратив внимание на перенесенные и имеющиеся в настоящее время заболевания: травмы, ранения, язвенная болезнь, злокачественные новообразования, почечные, маточные кровотечения, внематочная беременность, цирроз печени.

Проведите объективное обследование больного:

При общем осмотребольного обратите внимание на "смертельную" бледность, "мраморность" кожных покровов, наличие холодного пота, понижение кожной температуры, цианоз, похолодание конечностей. Бледность оценивают по цвету: 1) конъюнктивы век, 2) ногтевых ложу, 3) слизистой рта, 4) ладоней. Если цвет кожных складок на ладонях одинаково бледный с окружающей кожей ладоней, то содержание гемоглобина меньше 70 г/л.

Проведите исследование сердечно-сосудистой системы.

Границы сердца, как правило, в пределах нормы. 1 тон на верхушке сердца и в IV точке аускультации усилен за счет увеличение скорости кровотока. Во всех точках аускультации — систолический шум, лучше выслушивающийся у основания сердца и связанный со снижением вязкости крови и ускорением кровотока. Пульс частый, малого наполнения и напряжения, в тяжелых случаях нитевидный. Артериальное давление, как систолическое, так и диастолическое, снижено. Приблизительно оценить объем острой кровопотери можно с помощью следующего теста: измеряется артериальное давление и подсчитывается пульс сначала в положении больного лежа на спине, а затем в положении сидя. Если в положении сидя систолическое давление снизилось на 20 мм или более, а пульс участился на 25 или более процентов, то есть гиповолемия и кровопотеря составляет более 1 литра. Быстрая потеря около 25% объема крови приводит к шоку, а около 50% - к смерти. Более точно объем кровопотери можно определить по клинико-лабораторным показателям:

Степень тяжести	Кровопотеря мл (%) от нормального ОЦК	Гемоглобин г/л	Гематокрит,%	Частота пульса уд/мин	Систолическое АД мм.рт.ст.
I (доклиническая)	До 500 (10)	130-105	45-40	76-84	125-115
II(легкая)	500-1000 (10-20)	100-85	38-32	90-110	110-100
III (средней тяжести)	1000-1500 (20-30)	80-65	30-24	120-130	95-85
IV (тяжелая)	Более 15000 (более 30)	Ниже 65	25 и ниже	130 и выше	80 и ниже

Выявите изменения в анализах крови и костного пунктата.

В первую фазу, которая называется рефлекторной или сосудистой и продолжается от нескольких часов до 2 суток, кровь поступает из депо, часть капилляров рефлекторно суживается и уменьшается сосудистое русло, поэтому анализ крови остается почти прежним (содержание гемоглобина и количество эритроцитов не изменено).

Во вторую,гидремическую фазу, длящуюся 3-4 суток, происходит гемодилюция (разжижение крови), обусловленная поступлением в нее большого количества лимфы, снижением клубочковой фильтрации, увеличением всасывания воды в желудочно-кишечном тракте и т.д. Результатом этих процессов является восстановление объема циркуляции и прогрессирующее снижение уровня гемоглобина. Только после того как произойдет разбавление крови, содержание гемоглобина и эритроцитов а также величина гематокрита становятся достоверными критериями тяжести кровопотери.

В третью,костномозговую фазу, происходит восстановление всех утраченных во время кровотечения форменных элементов крови, активизируется эритропоэз и в кровь из костного мозга активно поступают ретикулоциты. Это так называемый ретикулоцитарный криз. Восстановление количества лейкоцитов происходит естественным путем, поэтому в периферической крови увеличивается содержание молодых форм лейкоцитов (палочкоядерные, метамиелоциты), это называется сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Общее количество лейкоцитов может достигать 12-20х10%. Иногда наблюдается кратковременный в течение нескольких дней (тромбоцитоз) до 1 млн. и более. Таким образом, острая постгеморрагическая анемия нормохромная (цветовойпоказатель0,8-1,05), нормоцитарная, гиперрегенараторная.

Гематокрит - это отношение количества форменных элементов к плазме.