VII пара - лицевой нерв (n. Facialis)

Лицевой нерв иннервирует все мимические мышцы и, частично, мышцы дна полости рта. Нерв смешанный, включающий собственные двигательные волокна, а также чувствительные и вегетативные (вкусовые и секреторные), принадлежащие тесно связанному с лицевым промежуточному нерву (n. intermedius).

Центральные нейроны двигательного пути лицевого нерва представлены клетками коры нижней трети прецентральной извилины, аксоны которых в составе кортико-нуклеарных трактов направляются в мост к ядрам лицевого нерва своей и противоположной стороны.

Ядро лицевого нерва, содержащее тела периферических нейронов, расположено в нижнем отделе моста мозга на границе с продолговатым мозгом. Ядро подразделяется на верхний отдел, имеющий двусторонние кортико-нуклеарные связи и нижний отдел, имеющий одностороннюю связь с корой только противоположного полушария. Нейроны верхнего отдела ядра иннервируют верхнюю лицевую мускулатуру (лобную мышцу, мышцу, наморщивающую бровь, круговую мышцу глаза и др.); нижняя часть ядра иннервирует нижнюю лицевую мускулатуру (круговую мышцу рта, подбородочную мышцу, губы).

Аксоны клеток ядра в стволе огибают ядро VI пары, образуя внутреннее колено лицевого нерва, после чего волокна лицевого нерва выходят из ствола между мостом и продолговатым мозгом в мосто-мозжечковом углу (здесь проходят также корешки V, VI, VDI черепных нервов). Далее лицевой нерв вместе со слуховым вступает во внутреннее слуховое отверстие височной кости, проходит через внутренний слуховой проход и проникает в канал лицевого нерва. В конце внутреннего слухового прохода собственно лицевой нерв (двигательные волокна) соединяется с промежуточным нервом, содержащим вегетативные и вкусовые волокна. В канале лицевого нерва, расположенном в пирамиде височной кости, лицевой нерв под прямым углом меняет направление на вертикальное, образуя наружное колено и через шилососцсвидное отверстие выходит из черепа, пронизывая околоушную железу и разделяясь на конечные ветви (большую, гусиную лапку). Различают две формы строения околоушного сплетения - сетевидную и магистральную. В нисходящей части колена лицевого нерва от него отделяется тонкая двигательная веточка - стремянной нерв (n. stapedius), иннервирующая стремянную мышцу, которая участвует в обеспечении восприятия высоких звуков.

Промежуточный нерв (n. intermedius)

Секреторная часть. Представлена слезоотделительными и слюноотделительными эффекторными преганглионарными волокнами парасимпатических клеток, составляющих верхнее слюноотделительное ядро (n. salivatorius superior), расположенное вблизи ядра лицевого нерва.

Слезоотделительные волокна под названием большого поверхностного каменистого нерва (n. petrosus superficialis major) на уровне узла коленца отходят от лицевого нерва и иннервируют слезную железу, переключившись на постганглионарные в крылонебном ганглии.

Слюноотделительные волокна несколько выше шилососцевидного отверстия в составе барабанной струны (chorda timpani) отделяются от лицевого нерва, далее в составе язычного нерва подходят к подчелюстному и подъязычному узлам, прервавшись в которых постганглионарные волокна достигают подчелюстной и подъязычной слюнных желез..

Вкусовая часть. Первые нейроны вкусовой чувствительности находятся в узле коленца. Дендриты клеток этого узла в составе барабанной струны отходят от ствола лицевого нерва и, соединившись с язычным нервом, достигают слизистой оболочки спинки языка, заканчиваясь вкусовыми рецепторами в передних 2/3 языка (вкусовые луковицы грибовидных и листовидных сосочков). Аксоны I нейрона вкусовой чувствительности идут в ствол мозга, заканчиваясь во вкусовом ядре одиночного пути (n. tractus solitarii), который является вторым нейроном. Аксоны второго нейрона вкусовой чувствительности переходят на противоположную сторону, присоединяются к медиальной петле и заканчиваются в вентральных и медиальных ядрах зрительного бугра, где расположены третьи нейроны. Их аксоны через задние отделы заднего бедра внутренней капсулы направляются к медиобазальиым отделам височной доли: гиппокамповой извилине, где располагается корковый отдел вкусового анализатора.

Чувствительная часть. Чувствительные нервные волокна отходят от псевдоуниполярных клеток узла коленца (первые нейроны). Периферические отростки обеспечивают поверхностную чувствительность наружного слухового прохода и ушной раковины. Центральные отростки подходят к ядру спинномозгового пути тройничного нерва (вторые нейроны).

Методика исследования

1. Исследование иннервации мимических мыши лица: выявление асимметрии лица: больному предлагают поднять брови, плотно закрыть и зажмурить глаза, оскалить зубы, улыбнуться и надуть щеки, подуть, обращают внимание на выраженность носогубных складок. Для выявления негрубых парезов мышц применяют следующие тесты:

1.1. Симптом редкого мигания: на стороне поражения мигание более редкое, глаза мигают асинхронно.

1.2. Симптом ресниц: при зажмуривании век на стороне поражения ресницы выступают сильнее.

1.3. Тест на раздельное зажмуривание. Больной не может отдельно зажмурить глаз на стороне пареза лицевого нерва.

2. Исследование вкуса на передних 2/3 языка, обычно на сладкое и кислое. С помощью палочки или пипетки на каждую сторону наносят раствор сахара или лимонного сока. Симптомы поражения вкусовой чувствительности:

Агевзия - утрата вкусовой чувствительности.

Гипогевзия - понижение вкусовой чувствительности.

Гипергевзии - повышение вкусовой чувствительности.

Парагевзия - появление вкусовых ощущений при отсутствии соответствующих раздражителей.

3. Исследование слуха: выявление гиперакузии - усиленное восприятие звуков низкой тональности.

4. Исследование состояния слизистых оболочек глаза и полости рта. Ксерофтальмия - сухость слизистых оболочек глаза. Ксеростомия - сухость слизистых оболочек полости рта.

Центральный паралич лицевого нерва характеризуется парезом только нижней части мимической мускулатуры контрлатеральной половины лица: сглаженностью носогубной складки и опущением угла рта на стороне, противоположной очагу поражения. Объясняется данная симптоматика тем, что верхняя часть ядра лицевого нерва имеет связи с обоими полушариями, а нижняя часть - только с противоположным. Поэтому при надъядерных поражениях, т. е. при поражении кортико-нуклеарного пути страдают лишь нижние отделы мимической мускулатуры лица, связанные с нижним отделом ядра.

Периферический паралич лицевого нерва (прозоплегия, прозопарез). Развивается при поражении ядра и корешка лицевого нерва. Характеризуется параличом всей мимической мускулатуры одноименной половины лица. Вся пораженная половина лица неподвижна, сглаживаются складки лба, становится невозможным наморщивание лба, глаз не закрывается (лагофтальм - "заячий" глаз). При попытке закрыть глаза глазное яблоко отходит кверху и видна полоска склеры (симптом Белла). Наблюдается усиленное слезотечение, реже ксерофтальмия. Слезотечение возникает вследствие постоянного раздражения слизистой оболочки глаза и нарушения продвижения слезы к слезному каналу из-за паралича круговой мышцы глаза. При оскаливании зубов угол рта перетягивается в здоровую сторону, углубляется сглаженность носогубной складки на стороне поражения. Несколько затрудняется речь. Во время еды жидкая пища может вытекать, твердая пища -попадать за пораженную щеку. При исследовании электровозбудимости мимических мышц может выявляться реакция перерождения.

Диагностика уровня поражения

При ядерном поражении лицевого нерва в стволе мозга нередко в процесс вовлекается расположенный рядом пирамидный путь. Клинически при этом отмечается альтернирующий синдром Мийяра-Гублера: периферический паралич (парез) мимической мускулатуры на стороне поражения и центральный гемипарез (гемиплегия) - на противоположной.

При "высоком" поражении лицевого нерва в мостомозжечковом углу, симптоматика поражения лицевого нерва сочетается с симптомами поражения слухового, отводящего, тройничного нервов, мозжечковыми нарушениями.

Поражение лицевого нерва в начальной части лицевого канала выше уровня отхождения большого поверхностного каменистого нерва проявляется сухостью глаза, гиперакузией, ксеростомией, нарушением вкуса на передних 2/3 языка и параличом мимических мышц на стороне очага поражения.

Поражение нерва между большим поверхностным каменистым и стремянным нервами клинически проявляется гиперакузией, слезотечением, ксеростомией, нарушением вкуса на передних 2/3 языка и прозопарезом.

Поражение нерва ниже уровня отхождения стремянного нерва, но выше барабанной струны сопровождается кроме прозопареза, слезотечением, ксеростомией и нарушением вкуса на передних 2/3 языка.

Наиболее часто в клинике встречается поражение лицевого нерва на выходе из канала лицевого нерва, которое проявляется лишь прозопарезом и слезотечением.

В случае повышения механической возбудимости лицевого нерва появляется симптом Хвостека - постукивание молоточком по мышцам в области скуловой дуги вызывает сокращение мышц по одноименной половине лица.

Система предверно-улиткового нерва