V пара - тройничный нерв (n. Trigeminus)

Система тройничного нерва в основном делится на сенсорную и моторную части.

Сенсорная часть системы тройничного нерва

Как и любые афферентные пути, чувствительные пути лица состоят из трех нейронов. Псевдоуниполярные клетки первых нейронов находятся в полулунном узле тройничного нерва, расположенном на передней поверхности пирамиды височной кости в специальном расщеплении твердой мозговой оболочки -тригеминальной полости. Дендриты клеток полулунного узла образуют периферические три главные ветви тройничного нерва, иннервирующие кожу лица, слизистые оболочки полости рта и других полостей лицевого скелета, органы лица (глазное яблоко, слезные и слюнные железы, зубы), твердую мозговую оболочку. Аксоны этих клеток образуют чувствительный корешок, входящий в ствол мозга на уровне средней трети моста.

Далее волокна болевой и температурной чувствительности заканчиваются в ядре спинномозгового пути тройничного нерва, являющегося вторым нейроном Для волокон поверхностной чувствительности. Ядро спинномозгового пути (ядро нисходящего тракта тройничного нерва) начинается на уровне моста, проходит через весь продолговатый мозг и продолжается до верхне-шейных сегментов. В ядре выделяются три подъядра: оральное (ростральное) - верхняя часть ядра; интерполярное и каудальное - средняя и самая нижняя часть ядра. В ядре имеется определенное соматотопическое представительство: волокна, несущие поверхностную чувствительность от самых латеральных областей (зон) лица, оканчиваются в каудальном подъядре, а волокна от более медиальных зон лица последовательно оканчиваются в интерполярном и оральном (ростральном) подъядрах. Эти зоны носят сегментарный, "луковичный" характер и известны как зоны Зельдера.

Аксоны, несущие импульсы глубокой чувствительности заканчиваются в главном мостовом чувствительном ядре (ядро моста), клетки которого являются вторыми проприоцептивными нейронами .

Кроме описанных выше ядер в сенсорной части системы тройничного нерва имеется ядро среднемозгового тракта или мезенцефапическое ядро, залегающее впереди мостового ядра длинным узким пучком около водопровода мозга. Отростки клеток формируют пути среднемозгового тракта тройничного нерва, который по наружной стенке водопровода доходит до среднего отдела моста, где присоединяется к двигательному корешку нерва. Ядро является уникальным образованием, не имеющим аналогов в нервной системе, так как его рассматривают как ганглий, погруженный в ткань мозга, и содержащий клетки первых нейронов проприоцептивной чувствительности, иннервирующих жевательную мускулатуру, височно-нижнечелюстной сустав и глазодвигательную мускулатуру.

Волокна вторых нейронов поверхностной чувствительности переходят на противоположную сторону, образуя вентральный тригеминальный тракт (экстралемнисковая система), направляющийся в таламус, где находятся третьи нейроны. Часть аксонов этого пути заканчивается в околоводопроводном сером веществе, имеющем наибольшую в головном мозге плотность опиатных рецепторов, а часть идет к ретикулярной формации ствола мозга. Аксоны вторых нейронов глубокой чувствительности переходят на противоположную сторону и в составе медиальной петли также направляются в таламус (лемнисковая система).

Аксоны третьих нейронов и поверхностной и глубокой чувствительности проходят через задние отделы заднего бедра внутренней капсулы и заканчиваются в первичной сенсорной зоне коры головного мозга (нижние отделы постцентральной извилины).

Периферические ветви тройничного нерва

I ветвь - глазной нерв (n. ophthalmicus).

II ветвь - верхнечелюстной нерв (n. maxillaris). Ill ветвь - нижнечелюстной нерв (n. mandibularisС ветвями нижнечелюстного нерва связаны три узла вегетативной нервной системы ушной (gangl. oticum) - с медиальным крыловидным и ушно-височным нервами, поднижнечелюстной (gangl. submandibulare) - с язычными ветвями, подъязычный (gangl. sublinguale) - с подъязычной ветвью. От узлов идут постганглионарные парасимпатические секреторные волокна к слюнным железам.

Моторная часть системы тройничного нерва

Двигательный путь тройничного нерва состоит из двух нейронов. Центральные нейроны расположены в корковой моторной зоне для лица в нижних отделах прецентральной извилины, занимающих большую территорию коры. Аксоны клеток идут в составе кортико-нуклеарного пути через колено внутренней капсулы и спускаются в ствол мозга, где заканчиваются в моторных ядрах своей и противоположной стороны. Автоматизм жевания обеспечивается подкорковыми экстрапирамидными образованиями. Двигательное ядро тройничного нерва расположено в мосту мозга в срединном возвышении. Аксоны клеток ядра идут в нисходящем направлении, образуя двигательный корешок, который, выйдя из ствола мозга, огибает полулунный узел, выходит из полости черепа через овальное отверстие и присоединяется к нижнечелюстному нерву. Двигательные волокна иннервируют жевательные мышцы (жевательную, височную, медиальную и латеральную крыловидную), мышцы, напрягающие дно рта, переднее брюшко двубрюшной мышцы.

Методы исследования системы тройничного нерва

1. Исследование двигательной порции системы тройничного нерва.

1.1. Больного просят несколько раз сжать и разжать зубы, при этом обследующий располагает пальцы обеих рук на жевательной, затем на височной мышцах. По степени их напряжения и консистенции делают заключите об их состоянии. На стороне поражения жевательные мышцы напрягаются слабее.

1.2. Предлагают больному подвигать нижней челюстью в разные стороны, открыть и закрыть рот. При параличах жевательной мускулатуры в случае открывания рта челюсть смещается в сторону паретичной мышцы.

1.3. Исследование нижнечелюстного рефлекса Рыбалкина-Бехтерева. Обследующий кладет дистальную фалангу большого пальца своей левой кисти на подбородок обследуемого, который при этом держит рот слегка приоткрытым, а правой кистью наносит удар по этому пальцу сверху вниз. Ответной реакцией является сокращение всех жевательных мышц, вызывающих смыкание челюстей. В норме этот рефлекс или мало выражен или не вызывается.

2. Исследование чувствительной функции тройничного нерва.

2.1. Определение границ расстройств поверхностной чувствительности в зонах иннервации ветвей тройничного нерва. Болевую чувствительность исследуют путем нанесения легких раздражений иглой в симметричных участках лица, иннервируемых I, II и III ветвями тройничного нерва.

После этого таким же методом проводят исследование температурной чувствительности, прикладывая к коже пробирки с холодной и теплой водой.

Вибрационную чувствительность исследуют, располагая ножку камертона на кости лба, скуловой области и ментальной области с двух сторон.

Тактильную чувствительность исследуют касательными движениями в симметричных зонах иннервации тройничного нерва кусочком бумаги или ваты.

Дискриминационную чувствительность исследуют циркулем, сдвигая его ножки до тех пор, пока ощущения двойного прикосновения не начнет восприниматься как одно.

2.2. Исследование поверхностной чувствительности, начиная от латеральных и переходя к медиальным отделам лица (зоны или скобки Зельдера), проводят для выявления поражения чувствительности по сегментарно-диссоциированному или "луковичному" типу.

2.3. При болевом синдроме определяют пароксизмальный характер боли, зарисовывают его на схему лица. При пароксизмальной боли наносят на схему место возникновения боли и стрелками обозначают главные направления, по которым иррадиирует боль. Кружками обозначают триггерные зоны. Записывают, что провоцирует приступ: глотание, жевание, движения языком, прикосновение языком к зубу или десне, движение лицевой мускулатуры, умывание, чистка зубов, движение воздуха и т. д.

2.3.1. Определение алгогенной зоны (триггерной зоны). При поиске триггерной зоны на нижней челюсти указательным пальцем правой руки осторожно касаются кожи, в то время как левой ладонью прижимают мягкие ткани верхней челюсти к скелету лица. При поиске триггерной зоны на верхней челюсти таким же образом фиксируют мягкие ткани нижней челюсти.

2.4. Определение болезненности в местах выхода тройничного нерва на лицо (точки Валле): исследующий надавливает большими пальцами в области верхнеорбитальной вырезки, подглазничного отверстия и подбородочного отверстия. В норме все три точки находятся на одной вертикальной линии. Наличие болезненности в этих точках во внеприступном периоде указывает на явления невропатии (неврита) той или иной ветви тройничного нерва.

2.5. Определение надбровного рефлекса. При ударе неврологическим молоточком по краю надбровной дуги наблюдается смыкание век.

2.6. Роговичный рефлекс. Узким концом бумажной полоски проводят по роговице по направлению кнаружи. Ответной реакцией является смыкание век.

3. Исследование функции височно-нижнечелюстного сустава. Выявляют жалобы больного, их локализацию, определяют характер и время появления шумовых явлении в суставе. Целесообразно проводить аускультацию сустава, для чего стетоскоп ставят на область сустава. Обращают внимание на состояние кожных покровов в околоушной области, конфигурацию и выражение лица, прикус, наличие зубов и их дефекты, величину открывания рта, движение нижней челюсти. Затем приступают к пальпации головки нижней челюсти снаружи в покое и при открывании рта. Для этого указательные пальцы обеих рук устанавливаются на область проекции головки нижней челюсти, после чего пальпируют головку со стороны слухового прохода. Для этого концы указательного пальца (или мизинца) вводят в наружный слуховой проход обследуемого и просят его сделать несколько жевательных движений. Для более тщательного исследования функции сустава пальпируют жевательные мышцы. При артрозе височно-нижнечелюстного сустава ощуается хруст на пораженной стороне.

Симптомы поражения тройничного нерва

Расстройства, возникающие при поражении системы тройничного нерва, зависят от уровня повреждения и локализации патологического очага.

Поражение ветвей тройничного нерва проявляется болями и расстройствами чувствительности в зоне их иннервации - периферический тип расстройств чувствительности на лице. При поражении I ветви выпадает надбровный и роговичный рефлексы. При поражении III ветви выпадает нижнечелюстной рефлекс, может снижаться вкусовая чувствительность на передних 2/3 языка соответствующей стороны.

Поражение полулунного узла проявляется появлением болей, расстройств чувствительности и трофики в зоне иннервации всех трех ветвей тройничного нерва, герпетическими высыпаниями по ходу ветвей.

Поражение ядер тройничного нерва в стволе мозга, в частности, ядра спинномозгового пути, сопровождается расстройством болевой и температурной чувствительности в зонах Зельдера (сегментарно-диссоциированный тип расстройств чувствительности на лице). Глубокая чувствительность на лице при этом сохраняется. Ядерное поражение тройничного нерва клинически может включаться в состав альтернирующего синдрома Валленберга-Захарченко (см. ниже)

Поражение проводников чувствительности выше ствола мозга (внутренняя капсула) проявляется расстройством чувствительности по гемитипу, включающим всю половину лица.

Поражение моторной части тройничного нерва

Поражение двигательных ядер или двигательных волокон III ветви тройничного нерва проявляется периферическим параличом или парезом жевательных мышц на стороне очага. Выявляются слабость и атрофия жевательных и височных мышц, смещение нижней челюсти при открывании рта в сторону паретичной мышцы. При пальпации мышц выявляется уменьшение их напряжения при жеваний.

В случае двустороннего поражения двигательной порции тройничного нерва развивается двусторонний паралич жевательных мышц с отвисанием нижней челюсти.

В случае раздражения двигательных путей тройничного нерва (как двигательных волокон III ветви, так и кортико-ядерных путей, участвующих в иннервации жевательных мышц) развивается тонический спазм жевательной мускулатуры - тризм. Жевательные мышцы напряжены и тверды наощупь, зубы крепко сжаты. Нарушается прием пищи, речь, возможны расстройства дыхания, выражено нервно-психическое напряжение больного. Возникает ограничение движений в височно-нижнечелюстном суставе. Наиболее часто выявляется рефлекторный тризм при раздражении области нижней челюсти, артритах и артрозах височно-нижнечелюстного сустава, воспалительных процессах в жевательных мышцах, невралгии тройничного нерва, невротических реакциях при истерии. Тризм может быть длительным, что ведет к истощению больного.

Система лицевого и промежуточного нервов