Схема истории болезни неврологического больного

Паспортная часть

ФИО

Возраст

Пол

Профессия

Семейное положение

Домашний адрес

Время поступления в клинику

Диагноз при поступлении

Время выписки

Жалобы при поступлении

История настоящего заболевания

История жизни больного

Настоящее состояние больного

Общее состояние

Нервная система.

Сознание. Возбудимость. Ориентировка в обстановке. Сон.

Менингеальный синдром: общемозговые симптомы (головная боль, головокружение, тошнота, рвота, брадикардия, светобоязнь, звукобоязнь, эпилептические припадки, болезненность глазных яблок при движении). Собственно менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, «поза легавой собаки», симптомы Кернига, Брудзинского верхний, средний и нижний, скуловой симптом Бехтерева, ушной симптом Менделя).

Исследование высших корковых функций. Вторая сигнальная система, нарушения речи: моторная афазия, сенсорная афазия, нарушение способности называть показываемые предметы (амнестическая афазия) и понимания пространственных соотношений в речи (семантическая афазия). Нарушение чтения (алексия), письма (аграфия), счета (акалькулия). Праксис. Гнозис (тактильный, зрительный, слуховой, вкусовой). Память. Мышление. Интеллект.

Черепные нервы.

1.Обонятельный нерв. Обоняние сохранено, снижено, аносмия. Повышено (гиперосмия). Обонятельные галлюцинации.

2.Зрительный нерв. Острота зрения. Изменение полей зрения: скотомы, концентрическое сужение, гемианопсии. Зрительные галлюцинации. Исследование остроты зрения с помощью таблиц Сивцева, полей зрения с помощью периметра и полей зрения по полихроматическим таблицам.

3,4,6.Глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы. Выясняется наличие диплопии. Ширина глазных щелей (нормальная, птоз), форма и величина зрачков (миоз, мидриаз, анизокория), их прямая и содружественная реакции на свет, а также конвергенцию и аккомодацию. Объем движений глазных яблок вверх, вниз, кнаружи, кнутри. Косоглазие, нистагм.

5.Тройничный нерв. Наличие болей (прозопалгия) и парестезий в лице. Характеристика болевого синдрома, триггерные зоны, триггерные факторы. Пальпация точек выхода ветвей тройничного нерва (точки Валле). Чувствительность на лице (по гемитипу, ветвям тройничного нерва, зонам Зельдера) и передней трети волосистого покрова головы. Исследование поверхностной, глубокой и сложной видов чувствительности на лице. Корнеальный, надбровный и конъюнктивальный рефлексы. Тризм, бруксизм. Напряжение и атрофии жевательных мышц. Пальпация жевательных мышц (височной, жевательной, медиальной и латеральной крыловидных мышц, заднего брюшка двубрюшной мышцы, мышц дна полости рта), выявление гипертонусов и степеней их болезненности (активные и латентные триггерные точки), локальной боли и болевого паттерна. Симптом «прыжка». Локальный судорожный ответ. Движение и положение нижней челюсти при открывании рта, движениях в стороны. Максимальная величина открывания рта. Состояние прикуса. Нижнечелюстной рефлекс Рыбалкина-Бехтерева. Пальпация височно-нижнечелюстного сустава снаружи и со стороны наружного слухового прохода в покое и при движении, аускультация сустава (хруст, щелканье), проба с нагрузкой (надавливанием) на подбородок и углы нижней челюсти.

7.Лицевой нерв. Симметричность мимической мускулатуры в покое и при наморщивании лба, нахмуривании бровей, зажмуривании глаз, оскале зубов, надувании щек. Прозоплегия, прозопарез (центральный или периферический тип). Надбровный рефлекс. Лагофтальм. Глазные симптомы: Белла, мигания, «ресниц», «крокодильих слез», тест на раздельное зажмуривание, веко-мандибулярная синкинезия, симптом надутых щек («паруса»). Ксеростомия, ксерофтальия, гиперакузия, агевзия на передних 2/3 языка. Лицевые гиперкинезы (гемиспазм, блефароспазм, параспазм, тики).

8.Преддверно-улитковый нерв. Гипоакузия или гиперакузия, шум, звон в ушах, звуковые галлюцинации. Острота слуха (шепотная речь) для каждого уха отдельно, пробы Ринне и Вебера. Системное головокружение, вестибулярная атаксия. Нистагм.

9,10.Языкоглоточный и блуждающий нервы. Положение мягкого неба и язычка в покое (симметричное, асимметричное) и при фонации. Небный и глоточный рефлексы. Фонация (нормальная, дисфония, афония), глотание (нормальное, дисфагия, поперхивание). Состояние голосовых связок. Нарушение вкуса на задней трети языка.

11.Добавочный нерв. Пальпация грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц, выявление их напряжения или атрофий. Поворот головы в сторону, подъем плеч выше горизонтального уровня, сближение лопаток. Кривошея.

12.Подъязычный нерв. Положение языка в полости рта и при высовывании (по средней линии, отклонение в сторону). Атрофии, фибриллярные сокращения, тремор. Дизартрия. Активные движения языка в разных направлениях.

Двигательная сфера. Мышечные атрофии, гипертрофии, фибриллярные и фасцикулярные подергивания. Активные и пассивные движения во всех суставах конечностей и в позвоночнике. Мышечный тонус (нормальный, повышен по спастическому или экстрапирамидному (пластическому) типу, гипотония, дистония). Выявление парезов и параличей в пробах Барре верхней, нижней, усложненной. Оценка глубины пареза по пятибалльной системе. Темп движений: нормальный, олиго-брадикинезия, гиперкинезы (хореический, атетоз, торсионная дистония, гемибаллизм, тремор и др.).

Координационная сфера. Выявление статическая атаксии: устойчивость в позе Ромберга, походка с открытыми и закрытыми глазами (вперед, назад, фланговая). Выявление динамической атаксии: пальце-носовая проба, пяточно-коленная проба, диадохокинез, пробы на дизметрию и гиперметрию, асинергия Бабинского.

Рефлекторная сфера. физиологические сухожильные и периостальные рефлексы: с сухожилий двуглавой и трехглавой мышц (локтевой), пястно-лучевой, лопаточно-плечевой, с сухожилий четырехглавой мышцы бедра (коленный), с ахиллова сухожилия. Кожные рефлексы: брюшные (верхний, средний, нижний), кремастерный, подошвенный. Патологические пирамидные рефлексы на стопах и кистях: Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолимо, Бехтерева, Жуковского. Псевдобульбарные рефлексы: ладонно-подбородочный, хоботковый, носо-губной, сосательный. Насильственный плач, смех, хватательный рефлекс Янишевского. Клонус стопы и коленной чашечки. Защитные рефлексы. Синкинезии.

Чувствительная сфера. Боли, их характер, локализация, зоны отражения. Болезненность при пальпации паравертебральных точек, по ходу нервных стволов и сплетений. Симптомы натяжения нервных стволов и корешков (Ласега, Нери, Вассермана, Мацкевича, «посадки»). Поверхностная чувствительность: болевая, температурная, тактильная. Глубокая чувствительность: мышечно-суставное чувство, вибрационная чувствительность, чувство давления и веса. Сложные виды чувствительности: двухмерно-пространственная, кинестетическая, чувство локализации, дискриминации, стереогноз. При наличии расстройств чувствительности нужно определить границы этих нарушений, их характер (анестезия, гипестезия, гиперестезия, гиперпатия, дизестезия), и тип (периферический, дистальный (полиневритический), корешковый, сегментарный, проводниковый, таламический, корковый, истерический). Нарушения схемы тела.

Вегетативная нервная система. Цвет кожных покровов (обычный, бледный, гиперемия, акроцианоз, мраморность). Пигментация кожи (обычная, гиперпигментация, депигментация), равномерность окраски радужек. Влажность, сухость кожных покровов. Дерматографизм (красный, белый, элевирующий), быстрота возникновения, выраженность, стойкость. Трофические нарушения кожи (шелушение, гиперкератоз, язвы), ногтей (ломкость, полоски Месса). Гипертрихоз. Пиломоторный рефлекс, рефлекс Ашнера, орто- и клиностатические пробы. Гиперсаливация. Ксеростомия. Ксерофтальмия. Синдромы Клода Бернара-Горнера и Арджил-Робертсона. Нарушение функции тазовых органов.

Дополнительные методы исследования

Обоснование диагноза

Топический и нозологический диагнозы