1. Анатомия родовых путей

Родовые пути — это анатомические образования малого таза, мышц тазового дна и наружных половых органов, по которым продвигается плод в период изгнания.

Принято разделять костный таз и мягкие родовые пути. Костный таз — это кости, образующие канал (полость) малого таза. Мягкие родовые пути — это нижний сегмент матки, шейка матки, влагалище, наружные половые органы и мышцы тазового дна. На каждом уровне сверху вниз канал имеет различные по форме и величине сечения. Последнее приводит к необходимости приспособления крупных частей плода к каждой плоскости, т.е. совершать комплекс движений, который определяется как биомеханизм родов. Именно это снижает травматичность родов (постепенное растяжение мягких тканей без разрывов) и адаптацию плода к переходу на внешнее дыхание после рождения.

Непосредственное измерение полости малого таза у роженицы невозможно. Поэтому акушеры составляют представление о малом тазе женщины по форме и величине большого таза, который более доступен.

Костный таз (pelvisossis) образуют четыре кости — две тазовые, крестец и копчик (рис. 1).

Тазовая, или безымянная, кость (oscoxaes.innominata) образована тремя сросшимися (после 16-17 лет) костями: подвздошной, лобковой и седалищной, в месте сращения формируется вертлужная впадина (fossaacetabuli).

Подвздошная кость (osilii) расположена кверху от вертлужной впадины, седалищная (osishii) — книзу, лобковая (ospubis) — вперед и медиально.

Подвздошная кость имеет тело (corpus) и крыло (ala). Тело — часть кости, расположенная непосредственно в вертлужной впадине, медиально сращена с верхней ветвью лонной кости. На месте этого сращения по передне-верхнему краю имеется подвздошно-гребешковое возвышение (eminentiaileopectinea). Крыло — костная пластина с выпуклой наружной и вогнутой внутренней поверхностью, относительно тонкая в центральной части и утолщающаяся к свободному верхнему краю — гребню (cristailiacaossisilei), к которому крепятся сухожилия брюшных мышц. Спереди и сзади имеется по две ости: соответственно верхняя и нижняя (spinailiacasuperioretinferior).

Между телом и крылом на внутренней поверхности подвздошной кости поперек идет гребень, спереди продолжающийся на верхний край лобковой кости, — это пограничная, или безымянная, линия (lineaterminaliss.innominata), делящая таз на большой — выше линии и малый — ниже линии.

Рис. 1. Женский таз.

A. Кости и суставы:

I— тазовые (безымянные) кости; 2 — крестец; 3 — крестцово-подвздошные суставы; 4—крестцово-копчиковый сустав; 5 — лобковое сражение.

Б. Срастание тазовой кости в вертлужной впадине: 1 — лобковая кость; 2 — подвздошная кость; 3 — седалищная кость

B. Безымянная кость, правая, изнутри ;1 — запирательное отверстие; 2 — крыло подвздошной кости; 3 — большая седалищная вырезка; 4 — малая седалищная вырезка; 5 — нижняя ветвь седалищной кости; 6 — нижняя ветвь лобковой кости; 7 — верхняя ветвь лобковой кости; 8 — гребень крыла подвздошной кости; 9 — пограничная линия; 10 — седалищный бугор; 11 — лонный бугорок; 12 — подвздошно-гребешковое возвышение; 13 — подвздошная передняя нижняя ость; 14 —подвздошная передняя верхняя ость; 15 — подвздошная задняя верхняя ость; 16 — подвздошная задняя нижняя ость; 17 — седалищная ость; 18 — верхняя ветвь седалищной кости.

На этой линии с обеих сторон у симфиза имеются седалищные бугорки (tuberculumpubicum). В клинической практике они служат ориентирами для определения места наружных колец паховых каналов.

Сзади тело подвздошной кости заканчивается суставной поверхностью, которая входит в крестцово-подвздошное сочленение.

Седалищная кость (osishii) состоит из тела, сращенного в вертлужной впадине, и двух ветвей: верхней — от тела до седалищного бугра (tuberishii) — и нижней — от седалищного бугра к нижней ветви лобковой кости. На заднем краю ветви седалищной кости имеется ость (spinaossisishii).

Лобковая кость (ospubis) включает тело, горизонтальную ветвь, сращенную с телом подвздошной кости, и нижнюю, сращенную с нижней ветвью седалищной кости. Ветви обеих лобковых костей впереди и медиально соединены лобковым сочленением (symphisisossispubis). Нижние ветви лобковых костей образуют лобковую дугу или угол. Между ветвями лобковых и седалищных костей каждой стороны ограничивается так называемое запирательное отверстие таза (foramenobturatorium).

Крестцовая кость, крестец (ossacrum) — это пять сросшихся позвонков, уменьшающихся сверху вниз. Верхняя часть — основа, имеющая с боков поверхности, которые соединяются с подвздошными костями в подвздошно-крестцовых сочленениях. Нижняя часть — верхушка, которая соединяется с копчиком в крестцово-копчиковом сочленении (juncturesacrococygea).

Передняя поверхность крестца имеет впадину с четырьмя горизонтальными линиями (следы сращения позвонков) и отверстиями, через которые проходят сосуды и нервы к органам малого таза.

Крестец соединяется с пятым поясничным позвонком — крестцово-поясничным сочленением. На средней части основы крестца спереди имеется выступ — мыс (promontorium).

Копчиковая кость, копчик (oscoccygis) — это четыре или пять сросшихся позвонков, уменьшающихся книзу. Основа копчика сочленяется с крестцом, к верхушке прикрепляются сухожилия мышц промежности.

Все суставы таза (симфиз, парный крестцово-подвздошный, крестцово-копчиковый) полуподвижные, во время беременности толщина межсуставных хрящей увеличивается, что несколько увеличивает размеры малого таза.

Симфиз (symphisispubica) соединяет горизонтальные ветви лобковых костей, подкреплен со всех сторон одноименными связками. Крестцово-подвздошные суставы (art.sacroiliaca) укреплены мощными одноименными связками, крестцово-остистыми (lig.sacro-spinale) и крестцово-бугровыми (lig.sacrotuberale). Две последние парные удерживают верхушку крестца от смещения кзади при вертикальном положении женщины (рис. 2).

Рис. 2. Связки таза.

А — спереди, Б — правая сторона изнутри (сагиттальный распил; дно вертлужной впадины выпилено, видна круглая связка бедра).

1 — дугообразная (нижняя) лонная; 2 — передняя лонная (волокнисто-хрящевая пластина); 3 — верхняя лонная; 4 — передняя продольная хребта; 5 — передняя крестцово-подвздошная; 6 — крестцово-остистая; 7 — крестцовобугристая; 8 — запирательная мембрана; 9 — запирательный канал; 10 — круглая связка бедра; 11 — большое седалищное отверстие; 12 — малое седалищное отверстие.

Крестцово-копчиковое сочленение, весьма подвижное в передне-заднем направлении, подкреплено продольными передними и задними связками хребта (lig.vertebraelongitudinalesanterioresetposteriores).

Боковые стенки малого таза выстилают мышцы со своими фасциями, закрывая места, где нет костей (рис. 3).

Рис. 3. Мышцы малого таза.

А — вид снаружи: 1 — средняя ягодичная мышца; 2 — малая ягодичная мышца; 3 — мышцы близнецовые верхние; 4 — мышцы близнецовые нижние; 5 — сухожилие наружной запирательной мышцы; 6 — большой вертел; 7 — квадратная мышца бедра; 8 — наружная запирательная мышца; 9 — крестцово-бугровая связка; 10 — крестцово-спинальная связка; 11 — нижнее грушевидное отверстие; 12 — внутренняя запирательная мышца; 13 — грушевидная мышца; 14 — верхнее грушевидное отверстие.

Б — вид изнутри: 15 — крестец; 16 — грушевидная мышца; 17 — копчик; 18 — копчиковая мышца; 19 — крестцово-бугровая связка; 20 — внутренняя запирательная мышца; 21 — бедро; 22 — суставная поверхность лонной кости; 23 — запирательный канал; 24 — подвздошная передняя нижняя ость; 25 — подвздошная передняя верхняя ость.

Это внутренняя запирательная мышца, которая от внутренней запирательной мембраны по краю запирательного отверстия тазовой кости уходит назад через малое седалищное отверстие и прикрепляется к внутренней поверхности большого вертела бедра (trochantermajorosfemoris). Мышца ротирует бедро наружу.

Грушевидная мышца (m.periformis) начинается от внутренней поверхности крестца на уровнеII-IVпозвонков, выходит через большое седалищное отверстие и прикрепляется к верхнему отделу большого вертела бедра. Мышца ротирует и отводит бедро наружу. Внутренние мышцы малого таза весьма четко связаны с мышцами тазового дна, особенно с мышцей, поднимающей задний проход.

Оставшиеся внутренние стенки малого таза укрыты фасциями и клетчаткой с соответствующими сосудами и нервами.

Полость малого таза (родовые пути) геометрически достаточно сложна, имеет разную форму и величину на разных уровнях сечения. Кроме этого, передняя стенка малого таза в три раза короче задней, продольная ось изгибается кпереди, крестцово-остистые и крестцово-бугристые связки функционально суживают поперечный размер полости малого таза, мышцы промежности оказывают существенное сопротивление продвижению предлежащей части, смещая ее кпереди.

В малом тазу акушеры выделяют 4 плоскости, перпендикулярные продольной оси: входа, широкой части, узкой части, выхода. Эти плоскости условны, но позволяют врачу ориентироваться в моментах биомеханизма родов.

Каждая плоскость имеет свое место и размеры (табл. 1, рис. 4). Размеры необходимо знать для сопоставления с размерами головки, плечевого пояса, таза рождающегося плода, т.е. возможности или невозможности дальнейшего продвижения (рождения) в данном варианте.

Прямые (спереди назад) размеры называют конъюгатами, остальные — размерами или дистанциями (расстояниями), диаметрами (поперечниками) (рис. 4).

Рис. 4. Диаметры (прямые размеры) полости таза

1 — конъюгата анатомическая; 2 — конъюгата истинная; 3 — конъюгата диагональная ; 4 — прямой размер широкой части, 5 — прямой размер узкой части; 6 — прямой размер выхода; 7 — ось таза: угол 60° — наклонение таза при вертикальном положении женщины.

Таблица 1

Плоскости малого таза.

Название плоскости	Границы			Размеры, см			Форма
	спереди	сбоку	сзади	прямой	косые	поперечн.
1	2	3	4	5	6	7	8
Входа	Верхний край симфиза	Самые удаленные части пограничной линии с боков	Мыс крестца	11	12	13	Овал, вытянутый поперечно
Широкой части	Середина на внутренней поверхности симфиза	Середина вертлужных впадин	Между II и III кр. позвонками	12,5	13 Условно	12,5	Круг
Узкой части	Низ симфиза	Седалищные ости	Верхушка крестца	11	Нет	10,5	Овал, вытянутый спереди назад
Выхода	Низ симфиза	Седалищные бугры	Верхушка копчика	9,5-11,5*	Нет	11,0	-

* Увеличение прямого размера выхода на 2 см происходит за счет отодвигания копчика кзади крупными частями плода при рождении

Косой размер во входе малого таза — это расстояние от крестцово-подвздошного сочленения одной стороны до подвздошно-гребешкового возвышения другой. Соответственно стороне сустава различают правый и левый размеры (рис. 5).

Рис. 5. Размеры входа в малый таз.

1 — прямой; 2 — левый косой; 3 — поперечный; 4 — правый косой.

В плоскостях широкой и узкой частей полости малого таза косые размеры рассматривают как проекцию соответствующих размеров входа, потому что на этих уровнях нет полного костного кольца.

В полости таза различают проводную ось — линию, проходящую через середины всех прямых размеров. Она относительно прямая от входа до плоскости широкой части, а ниже резко изгибается кпереди соответственно изгибу крестца (рис. 4).

Матка(uterus) женщины детородного периода — это грушевидное гладкомышечное полостное образование, несколько сплющенное в передне-заднем направлении. Вне беременности имеет массу около 50 г, длину — около 7-8 см, в наиболее широком месте (дно между рогами) — около 5 см, в передне-заднем направлении — около 3 см; толщина стенок — около 1-2 см. В матке различают тело, перешеек и шейку (рис. 6).

Рис. 6. Сагиттальный разрез матки .

1 — передняя губа шейки матки; 2 — передняя стенка влагалища; 3 — дно матки; 4—тело матки; 5 — полость матки; 6 — анатомический зев; 7 — гистологический зев; 8 — цервикальный канал; 9 — задняя стенка влагалища; 10 — задняя губа шейки матки.

Тело матки (corpusuteri) — верхняя наибольшая часть, в которой различают дно — часть, находящуюся выше уровня отхождения маточных труб, рога, где отходят круглые связки матки спереди, несколько выше и кзади — маточные трубы и далее сзади и ниже — собственные связки яичников; переднюю и заднюю стенки; ребра или боковые края тела матки, где сходятся передняя и задняя стенки и тут же, снаружи, проходит сосудистый пучок восходящей ветви маточной артерии. В теле есть полость (cavumuteri), соединенная в области рогов с просветом маточных труб (orifitiuminternumtubaeuterinae), и внизу с цервикальным каналом (canaliscervicalis).

Стенки матки состоят из трех слоев: внутреннего — слизистого (endometrium), среднего — мышечного (myometrium) и наружного — серозного (perimetrium).

Эндометрий, в свою очередь, имеет два слоя: поверхностный функциональный, или компактный, (stratumcompactum) и глубокий базальный (stratumbasalie).

В компактном слое происходят изменения в соответствии с фазами менструального цикла: пролиферация — восстановление эндометрия после фазы десквамации (очередных месячных); секреция — образование трубчатых желез, в просвете которых происходит нидация оплодотворенной яйцеклетки в фазе бластоцисты. В случае нидации компактный слой

превращается в децидуальную (отпадающую) оболочку, которая противостоит протеолитическому действию ворсин трофобласта и обеспечивает имплантацию. Если зачатие не происходит, компактный слой некротизируется, отслаивается и выходит из полости матки во время очередных месячных. Затем цикл повторяется за счет пролиферации клеток базального слоя эндометрия. Компактный эндометрий покрыт одним слоем реснитчатого эпителия; колебания ресничек обеспечивают движение секрета желез вниз, к цервикальному каналу.

Миометрий складывается из трех слоев. Различают поверхностный подбрюшинный, внутренний подслизистый слои и средний циркулярный или сосудистый, расположенный относительно горизонтально. Последний наиболее выражен и массивен в шейке матки; наружный — в дне матки.

Процесс гипертрофии миометрия двадцатикратное увеличение массы матки при доношенной беременности (1000 г) и 5-6-кратное увеличение длины (35-40 см) по сравнению с небеременной маткой.

В работе мышц матки различают сокращение миоцитов — контракция (contractio), вытягивание и перемещение миоцитов, метронов, слоев — ретракция (retractio) и расслабление миоцитов и слоев — дистракция (distractio).

Контракция и ретракция наружного и подслизистого мышечных слоев стенки матки при одновременной дистракции сосудистого (среднего, циркулярно-косонаправленного) обеспечивают укорочение, сглаживание и открытие шейки матки в первом периоде родов и изгнание плода — во втором, отделение плаценты и выделение последа — в третьем. Сокращение среднего слоя, при расслаблении наружного и внутреннего — обеспечивает «запирательную» функцию шейки матки во время беременности.

Серозный (брюшина) слой покрывает тело матки спереди несколько выше перешейка, дно, всю заднюю стенку тела, надвлагалищную часть шейки матки и частично задний свод влагалища.

Перешеек матки (isthmus uteri) — небольшая (около 1 см) часть матки между телом и шейкой. Во время беременности из этой части образуется так называемый нижний сегмент матки длиной в несколько см, а в родах—доходящий до 10 см. Верхней границей перешейка является место прикрепления пузырно-маточной складки брюшины на матке (plica vesicouterina) спереди и прямокишечноматочной складки сзади (plica rectouterina) или граница с собственно телом матки; нижней границей принят уровень внутреннего отверстия цервикального канала, в родах — край акушерского зева .

Толщина нижнего сегмента значительно меньше толщины собственно стенок матки, что определяется пальпаторно в виде кольца, параллельного лону. Во время сокращения мышц в родах эта граница определяется более четко и смещается кверху, поэтому и получила название контракционного, или ретракционного, кольца.

В схватках к нижнему сегменту, снизу вверх, перетягиваются морфологические структуры шейки матки, проходящей этапы укорочения, сглаживания и собственно раскрытия.

Шейка матки (cervix uteri) — это нижняя часть матки в форме цилиндра у рожавших или конуса у нерожавших. Места прикрепления стенок влагалища делят шейку на две части — верхнюю надвлагалищную и нижнюю влагалищную. Переднюю и заднюю стенки шейки матки назвали губами наружного зева канала шейки матки: более распространены названия «передняя и задняя губы шейки матки».

Основную массу губ шейки матки представляют три слоя мышц, из которых самый мощный срединный (циркулярный) и два продольно-косых — внутренний (подслизистый) и наружный (подэпителиальный). Все три слоя являются продолжением соответствующих мышц тела матки. Запирательную функцию шейки матки выполняет циркулярный слой мышц, который во время беременности находится в состоянии сокращения, а во время родовых схваток в состоянии расслабления, что и делает возможным раскрытие при сокращении косопродольных слоев мышц.

В середине шейки матки находится узкий веретенообразный (суженный вверху и внизу, при некотором расширении посередине) канал (canalis cervicalis), который вверху соединяется с полостью тела матки через внутренний зев (orificium internum) и внизу — с просветом влагалища через наружный зев (orificium externum). Наружный зев у рожавших имеет щелевидную форму, у нерожавших — точечную.

Соотношение длины шейки матки к длине тела в детородном периоде женщины 1:2. При гипоплазии соотношение уменьшается за счет удлинения шейки матки, при беременности — увеличивается за счет удлинения тела матки.

Слизистая оболочка шеечного канала (endocervix) — ярко-красная, имеет складки, состоит из высокого цилиндрического эпителия с железами, секрет которых — прозрачная густая слизь, заполняющая цервикальный канал как пробка.

Секрет цервикального канала меняет физико-химические свойства в зависимости от фазы менструального цикла: вязкость в период овуляции снижается, что способствует быстрейшему прохождению сперматозоидов, в результате чего повышается способность к оплодотворению.

В области наружного зева эндоцервикс четко ограничен от многослойного плоского эпителия, покрывающего влагалищную часть шейки матки. В последней имеются железы, которые часто закупориваются и превращаются в маленькие кисты, называемые яичками Нобота (ovula Nobothi).

Матка расположена между мочевым пузырем и прямой кишкой. Надвлагалишная часть шейки матки находится на уровне II-III крестцовых позвонков по продольной оси таза. В области перешейка образуется угол между телом и шейкой матки, что носит название сгибания матки. В норме угол открыт кпереди (anteflexio). Кроме того, продольная ось матки имеет отклонение кпереди от оси таза (anteversio). Тело матки весьма подвижно и может изменять положение в зависимости от величины смежных органов или самой матки (беременность, опухоли).

Маточные трубы,яйцеводы, трубы Фаллопия (tubae uterinae, s. salpinges, s. tubae Fallopii) начинаются от рогов матки у дна, выше и чуть позади круглых связок матки и перед собственными связками яичников. Длина труб 10-12 см. Каждую трубу разделяют на 4 части: 1) интрамуральную или интерстициальную — самую узкую, которая проходит через всю стенку матки; 2) перешеек — тонкую среднюю, расположенную почти горизонтально; 3) ампулярную — расширенную латеральную; 4) воронку — концевую самую широкую, обрамленную бахромками, которые подходят непосредственно к яичнику; самая длинная из них называется яичниковой. Воронка имеет отверстие, открывающееся в брюшную полость. Сверху и с боков труба покрыта серозной оболочкой — брюшина широкой связки матки. Снизу к трубе подходят клетчатка с сосудами и нервами через брыжейку.

Движения трубы (перистальтика) обеспечивают захват яйцеклетки после овуляции воронкой, перемещение в ампулу, где происходит оплодотворение, и дальнейшую транспортировку зиготы в полость матки. Нарушение перистальтики, уменьшение диаметра просвета трубы чаще всего становятся причиной внематочной (трубной) беременности или трубного бесплодия.

Яичник(ovarium, oophoron) — парная эндокринная половая железа женщины, овоидной формы длиной 3,5-4 см, шириной 2 см, толщиной 1-1,5 см, массой 5-8 г.

Яичники размещены в углублениях брюшины на боковых стенках таза около терминальной линии таза, позади широкой связки матки. Собственные связки (lig. ovarii proprium) удерживают яичники около рогов матки; воронко-тазовые, или поддерживающие яичник (lig. infundibulopelvicum s. suspensorium ovarii), удерживают у стенки таза.

Корковый слой состоит из огромного количества фолликулов разных стадий развития и регрессии — от премордиальных, или первичных, размером около 40 мк в диаметре, всего 400-500 тыс., и до зрелого пузырька Граафа диаметром 6-20 мм. Созревшая яйцеклетка выходит за пределы яичника (овулирует) и сразу втягивается трубой в ампулярную часть. Полость опорожненного фолликула заполняется кровью, а затем клетками с лютеином, образуя желтое тело (corpus luteum).

Яичники осуществляют две функции: генеративную и гормональную (эндокринную).

Генеративная — это обеспечение роста и созревания первичных яйцеклеток в зрелые и овуляция. В регулярном менструальном цикле это занимает первые 14-15 суток, называемых первой, эстрогенной или фолликулиновой фазой.

Гормональная (эндокринная) — это выработка половых гормонов (эстрогенов, гестагенов и андрогенов), которые, закономерно изменяя концентрацию (насыщенность), обеспечивают женщине вторичные половые признаки, изменения эндометрия и функционального состояния систем в соответствии с менструальным циклом, доминанте беременных; доминанте рожениц, родильниц, лактации, климактерию, менопаузе.

На брыжейке яичника имеются редуцированные трубчатые образования, оставшиеся от первичной почки и названные придатками яичника. Из них нередко образуются ретенционные кисты, названные параовариальными. Яичник вместе с трубой объединяются названием «придатки матки» (adnexa uteri).

Матка с придатками в малом тазу весьма подвижна за счет легко растяжимых связок, которые вместе объединяются функциональным понятием — подвешивающий аппарат матки. Это две (правая и левая) круглые связки матки (lig. teres uteri), состоящие из гладких мышц и соединительной ткани в виде шнуров длиной 10-12 см. Каждая отходит от угла матки спереди и немного ниже маточной трубы, идет в широкой связке матки соответствующей стороны, заходит во внутреннее отверстие пахового канала, пройдя который вплетается в клетчатку лобка и срамных губ по рассыпному типу. Круглые связки ограничивают движение тела матки кзади, в норме обеспечивая anteflexio et anteversio.

Широкие связки матки (lig. latum uteri) представляют дубликатуру периметрия, доходящего до стенок таза. Латерально и кверху образуются воронко-тазовые связки, поддерживающие яичники. Сверху широкая связка матки образует брыжейки труб и яичников. Между листками расположена клетчатка с сосудами и нервами. Широкие связки чрезвычайно подвижны и существенного влияния на расположение матки не оказывают, удерживая ее по срединной линии таза.

Закрепляющий (фиксирующий) аппарат матки удерживает надвлагалищную часть шейки матки в центре таза. Он состоит из двух крестцово-маточных связок (lig. sacrouterinum), отходящих от матки сзади чуть ниже перешейка, и, обойдя прямую кишку, вплетающихся на внутренней поверхности крестца в тазовую фасцию; многочисленных связок между шейкой матки и мочевым пузырем (lig. uterovesicalis), между шейкой матки и лоном (lig. uteropubicum); двух основных связок (lig. cardinale) от боковых поверхностей надвлагалищной части шейки матки до тазовой фасции боковых стенок таза.

Влагалище(vagina s. colpos) — трубчатый орган от входа во влагалище (introitus vaginale), идущий примерно по оси таза спереди снизу кзади и вверх, заканчивающийся прикреплением к шейке матки, где образуются своды влагалища (fornici vaginae) — передний, задний и два боковых. Длина задней стенки влагалища 8-10 см, передней на 2-3 см меньше, ширина 2,5-3 см. Задний свод несколько больше переднего, боковые — одинаковы. Сверху, в просвет влагалища, свисает влагалищная часть шейки матки, направленная в задний свод.

Основное кровоснабжение тела матки обеспечивают две восходящие ветви маточных артерий (г. г. ascendens a. a. uterinae). Последние отходят от органных стволов внутренних повздошных артерий (г. г. viscerales a. a. iliacae internae) и, пройдя через широкую связку, делятся на уровне внутреннего зева шейки матки на ветви: восходящую, расположенную у ребра матки и анастомозирующую через сосуды собственной связки яичника и брыжеек яичников и маточных труб с яичниковыми артериями, и нисходящие (r.r. descendens a.a. uterinae), расположенные в основных связках почти до уровня наружного зева.

Две яичниковые артерии (a. a. ovaricae), отходящие слева от почечной артерии (a. ren ales), справа от брюшной аорты (aorta abdominalis), обеспечивают кровоснабжение придатков матки и дополняют кровоснабжение дна тела матки.

Углы и дно матки дополнительно кровоснабжают артерии круглых связок матки (a.a. lig. rotundi uteri), отходящих от бедренных артерий (a.a. femoralis) (рис. 7).

Рис. 7. Артерии тазовых органов женщины .

1 — брюшная аорта; 2 — нижняя брыжеечная; 3 — общая подвздошная; 4 — наружная подвздошная; 5 — внутренняя подвздошная; 6 — верхняя ягодичная; 7 — нижняя ягодичная; 8 — маточная; 9 — пупочная; 10 — пузырные; 11 — влагалищная; 12 — внутренняя подвздошная; 13 — промежностная; 14 — нижняя прямокишечная; 15 — клитора; 16 — средняя прямокишечная; 17 — маточная; 18 — трубная ветвь; 19 — яичниковая ветвь; 20 — яичниковая; 21 — срединная крестцовая.

Кроме того, кровь к матке поступает через анастомозы сплетений сакральных, мочепузырных, прямокишечных соответственно через сосуды крестцово-маточных, основных, пузырно-маточных связок и непосредственно по сосудам клетчатки.

Вены матки сопровождают одноименные артерии и отводят кровь в соответствующие коллекторы и венозные сплетения малого таза (pl. pl. venosus uterovaginales, rectovaginales, vesicales).

Придатки матки кровоснабжаются через анастомозы между восходящими ветвями маточных артерий и яичниковых. Отток идет по одноименным венам. Кроме того, в широких связках матки имеются большие венозные сплетения, верхние из которых, расположенные в корнях брыжеек труб и яичников, называются виноградными (pl. ven. pampiniformis). В случае тромбоза в этом сплетении наступает некроз придатков матки соответствующей стороны.

Верхнюю треть влагалища снабжают кровью шеечно-влагалищные (нисходящие) ветви маточных артерий.

Кровоснабжение нижней трети влагалища обеспечивают внутренние срамные артерии (a.a. pudendae internae) от внутренних подвздошных артерий и прямокишечно-срединная (a. rectalis media) от брюшной аорты. К средней трети влагалища кровь поступает из влагалищных ветвей нижних артерий мочевого пузыря (r.r. vaginalis а.а. vesiculares inferiores) от органных стволов внутренних подвздошных артерий.

Вены влагалища сопровождают одноименные артерии и широко анастомозируют с венозным маточно-влагалищным и прямокишечно-влагалищным сплетением.

Таким образом, все анатомические образования, объединенные понятием родовые пути, представляют систему с единой иннервацией и кровоснабжением. Они взаимодействуют непосредственно с плодом и изгоняющими силами, что и представляет процесс родов. Очевидно, что любые патологические изменения родовых путей станут причиной осложнений и для плода, и для роженицы.

Анатомические образования малого таза оказывают плоду сопротивление при его продвижении по родовому каналу. Эти силы, одновременно с изгоняющими, обеспечивают выполнение плодом комплекс биомеханизма родов, что, в свою очередь, способствует поступательному движению вплоть до рождения.

Первое существенное сопротивление оказывает костное кольцо входа в малый таз одновременно с шейкой матки, что обеспечивает выполнение первого момента биомеханизма родов. Преодолевая сопротивление костного кольца и шейки матки, головка конфигурирует, благодаря наличию на ней швов и родничков, что способствует ее продвижению в широкую часть полости малого таза.

Второе существенное сопротивление крупные части плода испытывают при продвижении от широкой до узкой части полости малого таза. На этом отрезке таз, по существу, имеет воронкообразную форму с преимущественным уменьшением поперечных размеров. В результате головка плода выполняет поворот (также благодаря ее способности к конфигурации) так, что ее наибольший диаметр совпадает с прямым размером узкой части полости малого таза.

Сопротивление костей выхода таза нивелируется за счет разгибания копчика, что увеличивает прямой размер плоскости и не вынуждает к боковым вращательным движениям частей плода. Но по мере дальнейшего продвижения нарастает сопротивление со стороны мягких родовых путей.

Третье существенное сопротивление оказывает верхушка крестца и мощные мышцы промежности, что направляет проходящую часть плода кпереди к урогенитальной диафрагме, которая значительно слабее, растяжимее. Таким образом совершается следующий момент биомеханизма родов – разгибание головки (рис. 8).

Рис. 8.. Нормальный биомеханизм родов при переднем виде и первой позиции затылочного предлежания .

1 — вход в таз; 2 — начало ротации; 3 — ротация закончена.