8. Последовый период

Третий период родов (последовый) начинается сразу после рождения ребенка и заканчивается рождением последа (плацента с остатком пупочного канатика и оболочками). Это самый короткий из периодов (10-15 мин — у повторнородящих, до 30 мин — у первородящих. В 3 периоде родов проводят наблюдение за роженицей (общее состояние, артериальное давление, пульс , характер и количество выделений из родовых путей). При наличии патологического кровотечения (более 250 мл) или отсутствия выделения последа в течении 30 минут определяют наличие основных признаков отделения плаценты: Шредера – изменение контура матки при отделении плаценты, Альфельда – удлинение пуповины при отделении плаценты, Кюстнера-Чукалова – при надавливании ребром ладони над лоном пуповина не втягивается, что свидетельствует об отделении плаценты от стенки матки. При наличии признаков отделения плаценты прибегают к одному из приемов наружного выделения последа.

9. Послеродовой период

Послеродовой (пуэрперальный)период продолжается 6-8 нед., из которых родильница в раннем периоде (первые 2 ч после родов) находится под наблюдением бригады родильного зала, затем 5-7 суток — в послеродовом отделении и далее — дома под наблюдением женской консультации.

В течение послеродового периода у родильниц происходит восстановление измененных во время беременности и родов органов и систем почти до исходных и становление лактации. Наибольшим изменениям подвергаются половые органы и молочные железы. Послеродовой период чрезвычайно опасен для родильниц восходящей (через раскрытую половую трубку) инфекцией, особенно в случаях нагноений швов, родовых травм. Поэтому акушерское обследование родильниц преследует цель контролировать, в первую очередь, степень инволюции половых органов и развитие лактации при оценке состояния остальных систем, органов.

Инволюцию тела матки контролируют по высоте стояния дна над лоном (в см) по дням послеродового периода: 13-15 см — в 1-й день, уменьшается на 0,6 см в сутки в последующие 12 дней и на 0,1 см в сутки — с 13-го по 22-й день .

Инволюция шейки матки происходит изнутри кнаружи: вначале закрывается внутренний зев, затем наружный. Сразу после родов внутренний зев пропускает 3-4 пальца, к концу 1-х суток — 2 пальца, на 3-й день — 1 палец, на 10-й — конец пальца. Наружный зев закрывается только к концу 3-й недели.

УЗИ является информативным методом контроля инволюции матки после родов, при этом определяют ее размеры, состояние полости, форму и положение. Наиболее часто используют измерение длины тела матки (расстояние от области внутреннего зева до наружной поверхности дна), переднезаднего размера (расстояние между наиболее удаленными точками передней и задней поверхности матки перпендикулярно к продольной оси), ширины (расстояние между наиболее удаленными точками боковых поверхностей тела матки перпендикулярно к продольной оси.

Полость матки визуализируется как тонкое центральное эхо высокой плотности, несколько расширяющееся в нижней трети и, в большинстве случаев, содержит незначительное количество однородных структур, свидетельствующих о наличии кровяных сгустков. При нормальном течении послеродового периода к 7-м суткам полость матки обычно освобождается от эхоструктур или же полость матки четко не визуализируется.

Инволюция матки после физиологических родов (по Стрижакову А.И. и соавт., 1990).

Сутки после родов	Биометрические показатели (УЗИ)
	длина, см	ширина, см	переднезадний размер, см	объем, см
1-е	15,02+0,19	11,48+0,38	8,13+0,15	654,0+20,54
3-е	13,41+0,18	11,1+0,16	8,44+0,13	573,83+19,66
5-е	11,38+0,33	9,7+0,36	7,72+0,21	444,1 + 15,71
7-е	10,52+0,20	9,65+0,16	7,70+0,12	355,28+8,14

Обычно матка занимает срединное положение и слегка ротирована вокруг продольной оси вправо. При продольном сканировании на 3-й сутки матка обычно шаровидной формы, на 5-е — овоидной, а к концу 1-й недели после родов — грушевидной формы .

Комплексная эхографическая оценка процессов обратного развития матки позволяет выявить такие осложнения послеродового периода, как гемато- и лохиометра, задержка в матке частей последа, субинволюция матки на фоне эндометрита .

Для ультразвуковой картины гемато- и лохиометры характерна шарообразная форма матки и расширение ее полости, содержащей разнородные эхоструктуры (чередование включений средней эхоплотности с эхонегативными участками).

Задержавшаяся плацентарная ткань выглядит при УЗИ как образование средней эхоплотности, окруженное тонкой линией, — «венцом».

УЗИ матки при эндометрите обнаруживает замедление уменьшения её объема, умеренную задержку лохий, иногда с расширением полости. О воспалительных изменениях эндометрия свидетельствует обнаружение утолщенного центрального эха. По мере распространения процесса и перехода его на мышечный слой в стенке матки отмечается появление зон пониженной эхоплотности, связанное с отеком и начальными явлениями инфильтрации миометрия.

Промежность и наружные половые органы уменьшаются в течение 2-3 суток, но тонус, бывший до беременности, полностью не восстанавливается.

В послеродовом периоде из матки выделяются остатки децидуальной оболочки крови, слизи, экссудата, которые получили название лохии (lochia). В первые дни лохии ярко-красные, кровавые (1. rubra), могут быть с мелкими свертками. С 3-х суток — коричневатые (1. fusca), на 5-9-е — желтовато-белые (1. alba), с 10-х суток — серозные (1. serosa).

Продолжительность выделений (лохий) в послеродовом периоде варьирует от 30 до 60 дней и зависит от интенсивности инволюции матки, которая, в свою очередь, связана с рядом факторов течения беременности, родов и весом новорожденного.

Обязательное клинико-лабораторное обследование в послеродовом периоде:

1. Клинический анализ крови: гемоглобин, гематокрит, эритроциты, лейкоциты, цветной показатель, тромбоциты, СОЭ, лейкоформула крови.

2. Биохимический анализ крови: общий белок, глюкоза, креатинин, билирубин общий, щелочная фосфатаза, мочевина.

3. Анализ мочи общий: удельный вес, прозрачность, Рн, глюкоза, кетоновые тела, лейкоциты, эритроциты, бактерии.

Тестовые задания для самоконтроля (выбрать правильные ответы).

1. Плоскостей малого таза различается:

А) 3

Б) 4

В) 5

Г) 6

2. Размеров входа в малый таз различается:

А) 2

Б) 4

В) 6

В) 8

3. Наружные размеры таза:

А) dist. spinarum

Б) dist. Cristarum

В) dist. Trochanterica

Г) con. Diagonalis

4. Пренатальное консультирование проводится:

А) При планированн беременности

Б) В раннем сроке беременности

В) В 20 недель беременности

Г) При возникновении осложнений

5. Первым методом обследования беременной является:

А) УЗИ

Б) Анализ крови клинический

В) ЭКГ

Г) Двуручное влагалищное исследование

6. Измерение таза беременной проводится:

А) При первичном обследовании пациентки

Б) В 12 недель беременности

В) Перед родами

Г) не однократно в течение беременности

7. Признаки беременности ранних сроков:

А) Пискачека

Б) Блюмберга

В) Горвиц-Гегара