7. Обследование роженицы

Используются все те же методики, что и для обследования беременных поздних сроков, к которым добавляются способы определения характера схваток и потуг. По параметрам схваток и потуг необходимо оценить динамику родовой деятельности и ее соответствие изменениям родовых путей, продвижению предлежащей части, отделению последа.

Наиболее принятым методом регистрации характера родовой деятельности является пальпация матки через переднюю брюшную стенку во время схваток и в перерывах между ними. При этом оценивают продолжительность, частоту, ритм, силу схваток.

Каждая из характеристик схватки по силе может быть физиологической или патологической, в зависимости от конкретного этапа первого периода родов. Вначале физиологичны слабые схватки в середине — средней силы и — наконец — сильные.

Эффективность схваток оценивают по темпу изменения шейки матки от ее укорочения, сглаживания до раскрытия 12 см. Оценить эффективность схваток можно только по истечении какого-то этапа Iпериода родов (чаще через несколько часов.

При физиологическом течении первого периода родов параметры схваток должны соотноситься определенным образом, обеспечивая «слабую», «удовлетворительную» и «активную» родовую деятельность. Ритм родовой деятельности в периоде раскрытия при неосложненном течении «восходящий» — схватки удлиняются, учащаются, усиливаются, шейка матки исчезает как анатомическое образование, переходя в нижний сегмент.

В настоящее время для регистрации родовой деятельности широко используется токография, дающая возможность объективно оценить частоту, интенсивность, характер маточных сокращений, а также их эффективность.

Наружная и внутренняя токография изменили принципиальное представление о схватках в динамике их параметров в родах.

Оказалось, что в родах увеличивается только амплитуда (высота, сила) схваток, а продолжительность и частота остаются постоянными — 120 с и 3 или 4 схватки каждые 10 мин. Ощущения удлинения и учащения схваток при пальцевом исследовании и по ощущениям роженицы связаны с величиной порога чувствительности каждого (рис. 19).

Рис. 19. Схематическое изображение радиотелеметрического метода регистрации внутриматочного давления (А) и графическое изображение взаимоотношения между клиническими данными и результатами записи внутриматочного давления (Б).

Следует оценить координацию сокращения различных отделов матки — это «тройной нисходящий градиент» схватки, и координацию сокращения наружного слоя мышц матки при одновременном расслаблении циркулярного слоя.

Рис. 20. Сокращения матки (внутренняя токография) по мере нарастания интенсивности схваток:

III — порог чувствительности пальцев исследующего; II — порог чувствительности роженицы; I — уровень чувствительности аппарата (гистерографа).

1 — схватки прелиминарного периода; 2,3 — схватки, соответствующие слабой родовой деятельности; 4 — удовлетворительной; 5 — активной.

Пальпаторно «тройной нисходящий градиент» определяют как симметричное (сагиттально) уплотнение матки, наиболее четко выраженное сначала в области дна, далее — тела и, наконец, нижнего сегмента. При этом пики наивысшего сокращения всех отделов наступают одновременно. Самой значительной характеристикой родовой деятельности следует считать эффективность — адекватный темп раскрытия шейки матки в 1 периоде родов и соответствующий темп продвижения предлежащей части плода — во втором периоде.

При пальпации шейки матки у рожениц следует учитывать особенности сглаживания и раскрытия у перво- и повторнородящих (рис. 21).

Рис. 21. Укорочение и сглаживание шейки матки в родах.

А — у первородящих сначала происходит укорочение до полного сглаживания и затем раскрытие, Б — у повторнородящих укорочение и раскрытие происходят одновременно

1 — внутренний зев шейки матки, 2 — наружный зев шейки матки

При полном раскрытии зева уточняют соответствие размеров головки плода и таза роженицы по признаку Генкель-Вастена (рис. 22 ).

Рис. 22. Признак Генкель-Вастена.

А — «отрицательный» — роды возможны;

Б — «вровень» — роды возможны с сомнительным благополучным исходом; В — «положительный» — роды через естественные родовые пути невозможны.

Плодным пузырем называют часть водной и хориальной оболочек вместе с околоплодными водами ниже пояса соприкосновения предлежащей части (после прижатия ко входу малого таза). Своевременное излитие околоплодных вод происходит при открытии шейки матки на 6-8 см.

Второй период родов начинается с момента полного открытия акушерского зева.

Различные уровни стояния головки плода по отношению ко входу в малый таз беременной и роженицы представлены ранее. Когда головка плода находится в полости малого таза, различают следующие ее положения:

Рис. 23. Определение предлежания плода по уровню стояния родничков.

МР — малый родничок,

БР — большой родничок.

А — малый родничок ниже большого — затылочное предлежание;

Б, В — роднички на одном уровне или большой ниже малого — переднеголовное предлежание;

В — лобное предлежание;

Г — лицевое предлежание

1. «Головка находится в широкой части полости малого таза», когда ее наибольшая окружность (для данного предлежания) совпадает со II плоскостью таза. Это определяется при внутреннем исследовании, когда пальпация границ широкой части недоступна (выполнены головкой), а ниже расположенные части костного таза пальпируются. В этот момент, как правило, нижний полюс головки достигает тазового дна, что вызывает потужную деятельность, т.е. начало II периода родов (изгнание).

2. «Головка находится в узкой части малого таза», т.е. выполняет наибольшей окружностью границы узкой части.

Оба соотношения нередко объединяют одним: «Головка в полости малого таза», когда по наружному исследованию предлежащей части над лоном нет, а ее нижний полюс достижим приемом Пискачека (определение нижнего полюса предлежащей части при пальпации двумя пальцами через стерильную подкладку, вдавливая большую половую губу).

Далее продвижение предлежащей части контролируется визуально по растяжению промежности — «головка на дне таза».

Различают “врезывание” головки (между потугами головка втягивается в половую щель) и “прорезывание”, когда головка между потугами уже не исчезает обратно в половой щели.

По мере продвижения предлежащая часть плода испытывает сопротивление со стороны костного таза на разных уровнях его плоскостей, что приводит к дополнительным движениям по мере поступательного. Комплекс всех этих движений в акушерстве получил название «биомеханизм родов. Биомеханизм родов достаточно специфичен для каждого предлежания, имеет определенные особенности при разных позициях, виде плода, формах и размерах таза.

Диагностика предлежания, позиции, вида с помощью наружных приемов весьма ориентировочна. Только внутренним исследованием, при открытии акушерского зева не менее 5-6 см, удается их уточнить по расположению опозновательных пунктов головки.

Рис. 24. Период изгнания при переднем виде затылочного предлежания и первой позиции плода:

а — врезывание; б — прорезывание; в — рождение головки; г — наружный поворот головки; д — рождение переднего плечика; е — рождение заднего плечика.

Опозновательными пунктами головки являются:

– стреловидный шов — между теменными костями;

– лобный шов — между лобными костями; лицевая линия — спинка носа, середины губ и подбородка;

– малый родничок — место пересечения задней части стреловидного шва с лямбдовидными (затылочным) швоми;

– большой родничок — место пересечения передней части стреловидного шва, задней части лобного с венечным;

– образования на лице (корень носа, нос, рот с альвеолярными отростками, подбородок).

Методы диагностики предлежаний при внутреннем акушерском исследовании представлена в таблице 3.

(Таб. 3)

Диагностика различных видов головного и тазового предлежания плода.

Предлежание	Опозновательные пункты головки, доступные пальпации	Проводная точка
Затылочное	Малый родничок ниже большого	Малый родничок
Переднеголовное	Роднички на одном уровне или большой ниже малого	Середина расстояния между малым и большим родничками
Лобное	Малый родничок недостижим, у стенки таза возможна пальпация переднего рога большого родничка, определяются лобные бугры до корня носа	Середина лобного шва
Лицевое	Корень носа и все части лица	Подбородок
Чистое ягодичное	Обе ягодицы	Нижний полюс передней (обращенный кпереди роженицы) ягодицы
Смешанное ягодичное	Ягодицы и одна или две стопы	То же
Ножное	Во влагалище определяются ножки; 2 - при полном ножном, 1 - при неполном	То же

Проводная точка - точка, идущая первой по проводной оси таза.

Интранатальная кардиотокография

В родах при оценке состояния плода по его сердечной деятельности определяют те же параметры КТГ, что и в поздних сроках беременности.

Интранатальное кардиомониторное наблюдение, являясь одним из наиболее информативных методов диагностики, позволяет контролировать состояние плода в динамике родов и оценивать сократительную деятельности матки. Данные КТГ облегчают оценку эффективности проводимой корригирующей терапии и нередко являются поводом для изменения тактики ведения родов.

В идеальном варианте роды у каждой женщины следует вести под кардиомониторным контролем. Особое внимание следует уделять преждевременным и запоздалым родам, возбуждению и стимуляции родовой деятельности, родам при тазовом предлежании плода, а также родам при ФПН и мекониальном окрашивании околоплодных вод.

При использовании КТГ в родах изучают те же показатели, что и при беременности. Изменения показателей реактивности сердечно-сосудистой системы (ССС) плода в родах имеют те же патофизиологические механизмы, что и во время беременности. Однако характеристика нормальных и патологических признаков этих показателей несколько отличается от антенатальной КТГ.

При физиологическом течении I периода родовсердечная деятельность плода чаще всего не претерпевает выраженных изменений. К признакам, свидетельствующим о нормальном состоянии плода вIпериоде родов при головном предлежании, относят:

• базальную частоту в пределах от 115 до 160 уд./мин;

• амплитуду осцилляции частоты сердцебиений плода от 10 до 25 уд./мин;

• акцелерации нормального вида с амплитудой до 30 уд./мин, в количестве, соответствующем схваткам;

• единичные децелерации с амплитудой до 15 уд./мин или их отсутствие.

Наличие других признаков изучаемых показателей указывает на нарушение состояния плода.

Изменения показателей КТГ во время родов существенным образом зависят от характера их течения и применяемой терапии.

В Iпериоде физиологических родов тахикардия встречается в 3,0-3,4% анализируемых КТГ. Частота ее возрастает до 5,4-5,5% к концуIIпериода родов.

При осложненном течении родов тахикардия наблюдается чаще, что служит одним из признаков гипоксии плода, особенно если она сочетается с поздними децелерациями и снижением вариабельности базального ритма.

Брадикардияу плода при отсутствии аномалий сократительной активности матки имеет преимущественно вагусный механизм. Раздражение центров блуждающего нерва может быть обусловлено компрессией сосудов пуповины или выраженной гипоксией.

При оценке вариабельности базального ритма в родах особое внимание следует уделять появлению осцилляции с амплитудой 5 уд./мин и менее, которые обусловлены гипоксией плода и ацидозом.

Сочетание этого признака с тахикардией, прогрессирующей брадикардией, наличием поздних и вариабельных децелераций с высокой степенью вероятности свидетельствует о страдании плода во время родов.

Следует помнить, что вариабельность базального ритма снижается также и после введения роженице обезболивающих, наркотических, нейролептических и седативных средств.

Сальтаторный,или скачущий, ритм чаще всего указывает на сдавление пуповины и представляет собой компенсаторную реакцию при начальных явлениях гипоксии. Кроме того, увеличение амплитуды осцилляции может возникать при несвоевременном излитии околоплодных вод и маловодий.

Опасность для плода представляет также появление на записи синусоидального ритма.

Начальный этап развития гипоксии плода во время родов нередко влечет за собой уменьшение числа периодических акцелераций, что свидетельствует об угнетении реактивности ССС плода в ответ на сокращения матки, а также появление акцелераций измененного вида (многовершинных и с амплитудой более 30 уд./мин).

Как правило, ранние единичные децелерации в Iпериоде родов существенно не влияют на состояние плода, и их одинаково часто фиксируют при физиологическом и патологическом течении родов. Однако длительная регистрация ранних децелераций является одним из первых признаков гипоксии.

Ведущей причиной возникновения ранних децелераций является раздражение ядер блуждающего нерва вследствие кратковременного сдавления головки плода во время схваток.

Морфофункциональные и реологические изменения при ФПН способствуют патологическому повышению сосудистой резистентности, нарушению гемодинамики в межворсинчатом пространстве, что в свою очередь обусловливает уменьшение оксигенации плода. Дополнительным фактором редукции газообмена в родах является снижение МПК и ФПК во время схваток. Именно с этими связано появление поздних и глубоких вариабельных децелераций.

Подобные временные урежения частоты сердцебиений плода, особенно с амплитудой более 45 уд./мин, повторяющиеся с каждой схваткой, являются неблагоприятным прогностическим признаком исхода родов для плода, так как обусловлены выраженной гипоксией и метаболическим ацидозом. Наличие поздних децелераций на протяжении Iпериода родов часто предшествует развитию неврологических осложнений у новорожденного.

Негативное прогностическое значение для исхода родов имеет также появление на записи КТГ стабильного ритма.

Результаты КТГ расценивают строго индивидуально только в комплексе с клиническими данными, а также с результатами других исследований, проведенных накануне или во время родов.

Наиболее неблагоприятными признаками нарушения состояния плода, по данным КТГ, во время родов являются:

• тахикардия от 161 до 180 уд./мин и более;

• брадикардия ниже 100 уд./мин;

• синусоидальный тип ритма;

• амплитуда осцилляции менее 5 уд./мин;

• перемежающийся тип вариабельности базального ритма;

• наличие многовершинных акцелераций или комплексов АДА;

• неполное восстановление ритма после акцелераций или децелераций;

• стабильный ритм;

• прогрессирующее увеличение количества и продолжительности децелераций, наличие их поздних и вариабельных форм, а также децелераций с глубокой амплитудой.

Для II периода родов при головном предлежаниихарактерны определенные особенности КТГ. При физиологическом течении периода изгнания базальная частота сердцебиений составляет от 110 до 170 уд./мин, а в ответ на каждую потугу допустимы децелераций с амплитудой до 80 уд./мин.

К начальным признакам страдания плода во IIпериоде родов относят брадикардию до 90 уд./мин, перемежающийся тип вариабельности базального ритма, поздние иW-образные вариабельные децелераций с амплитудой до 60 уд./мин.

П

децелерации

ример интранатальной кардиотокограммы

повышение тонуса матки

Выраженное нарушение состояния плода сопровождается брадикардией менее чем 90 уд./мин, появлением в ответ на потуги длительных поздних и U-образных вариабельных децелераций.

Учитывая большое количество параметров КТГ и разнообразие их сочетаний, интерпретация полученной записи часто бывает затруднена.

При физиологическом течении первого периода родов (период раскрытия шейки матки) существенных изменений характера ЧСС на КТГ не наблюдается у 40% рожениц. Допускается появление ранних V-образных децелераций (dip I) с амплитудой до 10-30 уд./мин.

О начальных признаках гипоксии плода свидетельствует появление на КТГ брадикардии (до 100 уд./мин) или тахикардии (до 170-180уд./мин, притазовом предлежании плода — до 190 уд./мин), уплощение кривой кардиотокограммы, появление периодической монотонности ЧСС, увеличение амплитуды ранних децелераций (dip I) и смещение их пика до 100 уд./мин или появление кратковременных поздних децелераций с амплитудой 10-15 уд./мин.

К выраженным признакам гипоксии плода в период раскрытия шейки матки относятся снижение БЧСС плода до 100-90 уд./мин, тахикардия (более 190 уд./мин), стойкая монотонность ритма, появление длительных V-образных поздних децелераций с амплитудой до 50 уд./мин или вариабельных децелераций с амплитудой 61-80 уд./мин.

Во втором периоде родов (период изгнания), когда стрессовая ситуация для плода усиливается, изменения на КТГ могут быть более выраженными. В 10% случаев регистрируется транзиторная или постоянная тахикардия (до 170 уд./мин) или снижение БЧСС до 100 уд./мин; в 58% случаев в ответ на потуги отмечается появление децелераций (dip I) со снижением кривой ЧСС до 100-80 уд./мин, уплощение кривой кардиотокограммы или вариабельные децелераций (dip III) до 85-75 уд./мин, не сопровождающиеся патологическими показателями кислотно-основного состояния (КОС) плода.

Во втором периоде родов начальными признаками гипоксии плода являются повышение БЧСС до 200 уд./мин или снижение ее до 90 уд./мин, при потугах — появление поздних V- и U-образных децелераций (dip II) с амплитудой снижения до 80 уд./мин.

К выраженным признакам гипоксии плода во втором периоде родов относится появление на КТГ брадикардии — менее 90 уд./мин при головном и менее 80 уд./мин — при тазовом предлежании плода, тахикардия до 200 уд./мин. В ответ на потуги появление поздних U-образных децелераций (dip II) с амплитудой 50-60 уд./мин и больше или W-образных децелераций с амплитудой до 80 уд./мин и больше вне схватки.

О неблагоприятном прогнозе свидетельствует также замедление сердечного ритма плода на пике децелераций ниже 70 уд./мин независимо от амплитуды децелераций по отношению к БЧСС.

Имеет значение и общее число децелераций. Увеличение количества и амплитуды поздних децелераций (dip II) свидетельствует об углублении гипоксии. Если в процессе родов более 35% схваток вызывают позднее снижение сердечного ритма плода, то новорожденные в большинстве случаев рождаются в состоянии асфиксии. Сочетание выраженной тахикардии с децелерациями или потеря мгновенных колебаний ЧСС до 2 уд./мин. (монотонный, «немой» тип КТГ) в родах при любом уровне БЧСС плода является неблагоприятным признаком, значительно ухудшающим исход родов для плода.

При осложненных родах опасность для плода возрастает при повышении амплитуды поздних и вариабельных децелераций.

Важным показателем прогрессирующего ухудшения состояния плода является скорость и степень падения базального ритма. Увеличение скорости падения БЧСС до 8—10 уд./мин и более в каждую последующую минуту в течение 8—10 мин регистрации KTГ свидетельствует о значительном ухудшении состояния плода и требует срочного родоразрешения.