Алкогольная аддикция

1КОГОЛИЗМ — широко распространенный и создающий наибольшие про-элемы в обществе вид зависимого поведения. Ему посвящено самое боль-joe количество работ. Это связано с тем, что получение других веществ, способных вызвать аддикцию, более затруднено, тогда как практически каж-1ЫЙ человек в своей жизни сталкивается с алкоголем.

Алкогольное опьянение имеет высокую социальную стоимость, как и цругие виды аддикции. Оно ведет к дорожным авариям, производственным травмам, агрессии и насилию в семье и на улице. Хронические алкоголики деградируют психологически и социально, теряя работу, семью, жилье. Смертность их более высока, что связано как с развитием заболеваний пе-[ и сердца вследствие хронической алкогольной интоксикации, так и с ieycfpoeHHOCTbio их жизни. У женщин-алкоголиков часто рождаются дети : фетальным алкогольным синдромом, который включает изменения мозга недоразвитие многих систем организма. Одной из ведущих причин ум­ственной отсталости детей в странах Запада и России считается употребле-•ше алкоголя беременными женщинами (Abel, Sokol, 1986; Тучин, 1999).

Уже отмечалось, что низкие дозы алкоголя имеют анксиолитическое дей-гвие, т. е. снимают тревогу и вызывают умеренную эйфорию. Более того, эни могут способствовать снижению риска кардиологических заболеваний, величивая уровень липидов высокой плотности и снижая вероятность по­явления тромбов в артериях (Соломзес и др., 1998). Увеличение дозы вле­чет за собой изменение координации и расслабление. И животное и чело-

441

век под воздействием алкоголя иначе воспринимают наказание. Например, животные в эксперименте не реагируют на электрический ток и продолжа­ют выполнять действие, вызывающее его. Именно поэтому в пьяном виде человек, лишенный возможности опираться на систему наказания как на систему ограничений действий, способен на поступки, которые никогда не совершил бы в трезвом состоянии.

Таким образом, алкоголь имеет не только положительное, но и отрица­тельное подкрепление, то есть он либо вызывает некоторое состояние, либо, напротив, снимает уже существующее. Положительное подкрепление обна­руживается в легкой эйфории и обеспечивается выбросом дофамина ней­ронами вентральной области покрышки среднего мозга. Отрицательное под­крепление связано с анксиолитическим действием, снятием тревоги и тех неприятных ощущений, которые возникают у человека под воздействием тяжелых жизненных обстоятельств.

Однако действие только отрицательного подкрепления недостаточно для объяснения существования аддиктивного потенциала алкоголя. Бензодиа-зепины (например, тазепам) имеют более выраженный анксиолитический эффект, но реже вызывают зависимость по сравнению с алкоголем. Имен­но уникальная комбинация положительного подкрепления — эйфории — и отрицательного — снятия тревоги — создает аддиктивный потенциал алко­голя и трудности лечения алкоголизма.

В низких дозах алкоголь стимулирует ГАМК-бензодиазепиновый комп­лекс. Это комплекс рецепторов на мембране, воздействие на который мо­гут осуществлять ГАМ К, бензодиазепины и алкоголь. Показано, что алко­голь повышает чувствительность ГАМК-рецепторов этого комплекса (Suzdak е. а., 1986). Уже найдено вещество (Ro 15-4513), которое предотв*-ращает алкогольную интоксикацию, блокируя одно из рецепторных мест в ГАМК-бензодиазепиновом рецепторном комплексе. Это создало основу для новых возможностей в борьбе с алкоголизмом. Тем не менее использование подобных веществ в практике пока не предвидится из-за сложного механиз­ма действия алкоголя (Carlson, 1994).

Хотя это действие опосредуется ГАМК-бензодиазепиновым рецептор- ным комплексом, последний может оказывать и непосредственное действие на все клетки тела, в частности, дестабилизируя клеточную мембрану. Имен­ но это действие алкоголя останавливает фармакологическую выработку его антагониста. При использовании веществ с таким эффектом есть вероят­ ность развития ситуации, при которой человек получает смертельную дозу алкоголя, не становясь пьяным. Состояние опьянения в норме служит прет градой такого исхода. :

Все возможные мишени алкоголя в мозге пока неизвестны. Однако до­ казано, что его положительное подкрепляющее действие обусловлено вли­ янием на дофаминергические нейроны вентральной области покрышки среднего мозга как в эксперименте, так и в естественных условиях (Gessa e^ а., 1985). С помощью метода микродиализа было показано увеличение кон-f центрации дофамина под воздействием алкоголя в прилежащем ядре (Imperato, Di Chiara, 1986). i

442 ^!

Рис. 19.8. Э. Мунк. На следующее утро.

Барбитураты вызывают сходное с алкоголем действие. Фактически все эни воздействуют на ГАМК-бензодиазепиновый комплекс. С помощью ме­тода микродиализа произведена запись активности отдельных нейронов соры головного мозга крыс. Найдено, что присутствие алкоголя значитель-ю усиливает постсинаптический ответ, вызванный активацией ГАМК и ГАМКА рецепторного комплекса (Proctor e. а., 1992). Однако места связы­вания для алкоголя и для барбитуратов, скорее всего, разные, поскольку ве-дество Ro-15-4513, антагонист алкоголя, не снимает токсический эффект барбитуратов (Suzdak e. а., 1986). В то же время алкоголь усиливает действие барбитуратов, и наоборот. Даже умеренное количество алкоголя в сочета­нии с умеренными дозами барбитуратов может быть смертельным. Отличие действия алкоголя от барбитуратов заключается в том, что барбитураты, по-видимому, не влияют на дофаминергические нейроны системы подкрепле­ния (Wood, 1982).

Алкогольная и барбитуратовая абстиненция не менее серьезна, чем ге­роиновая, и может вызывать серьезные последствия (рис. 19.8). Лечится она бензодиазепинами или теми же барбитуратами.

Как и другие виды аддикции, зависимость от алкоголя — это заболева­ние, которое включает потребность в алкоголе, несмотря на нарастание мно­гих связанных с его употреблением трудностей, таких как потеря работы, проблемы с законом, утрата семьи. Алкоголизм характеризуется четырьмя симптомами: компульсивной потребностью в алкоголе, неспособностью ог-

443

раничивать его количество, физической зависимостью, сопровождающей­ся абстинентным синдромом (тошнота и рвота, потливость, судороги, тре­вога при прекращении доступа к алкоголю после запоя) и толерантностью — необходимостью наращивать дозы алкоголя для достижения расслабляюще­го действия.

В последнее время обсуждается связь алкоголизма с типом полушарнос-ти. Обнаружено, что процент леворуких людей среди алкоголиков суще­ственно выше. Предполагается, что это связано с особенностью распреде­ления дофамина в базальных ганглиях. Известно, что в левой половине мозга базальные ганглии имеют большую концентрацию дофамина. Более сим­метричное представительство структур, ответственных за регуляцию дофа­мина, может вести к большей вероятности возникновения алкоголизма у правополушарных и синистральных людей (Леутин, Чухрова, 1998).

Алкоголизм, как и другие виды химической зависимости, формируется под воздействием сочетания факторов окружающей среды (особенности воспитания, влияние друзей, подверженность стрессу, доступность алкого­ля) и наследственности (Завьялов, 1998). Роль внешних факторов подтвер­ждается тем, что именно социальная поддержка позволяет противостоять алкоголизму.

Роль наследственности сложна, поскольку дети алкоголиков не становят­ся алкоголиками автоматически. Дети людей, не употребляющих алкоголь, также могут приобрести зависимость. К сожалению, часто даже при длитель­ном воздержании у алкоголика всегда существует риск продолжить употреб­ление зелья, что обеспечивается воздействием алкоголя на систему подкреп­ления.

Исследование детей алкоголиков, воспитанных в семьях неалкоголиков', выявило существенно большую значимость наследственности, чем воспита­ния, в случаях тяжелого алкоголизма родителей (Cloninger e. а., 1985). В на­стоящее время продемонстрирована связь тяжелых форм алкоголизма с осо­бенностями метаболизма моноаминов — дофамина и серотонина. Сдвиги уровня дофамина могут вести к изменениям работы системы подкрепления.

Обнаружены также связи алкоголизма с детским заболеванием, проявле­нием которого являются дефицит внимания и гиперактивность. Это забо­левание сопровождается минимальными мозговыми повреждениями. Дети имеют целый ряд симптомов, таких как неспособность к концентрации вни­мания, трудность организации работы, импульсивные действия, нежелание дожидаться очереди, неспособность долго сидеть или оставаться на своих местах. Это наиболее часто встречающееся детское расстройство, которое обнаруживается примерно у 5-8 % мальчиков и у 2-4 % девочек. В то время как часть симптомов может исчезнуть с возрастом, около половины детей сохраняют их и во взрослой жизни. Многие, но не все долговременные ис­следования детей, подростков и взрослых с этим синдромом свидетельству­ют, что такие люди чаще становятся алкоголиками или наркоманами, чем испытуемые без этого синдрома (Cloninger e. а., 1985). Очевидно, что ука­занные симптомы очень близки к поведенческим признакам, свойственным

ЛЮбОЙ аДЦИКЦИИ. , > ,j< , "\П> !

444

Другие работы показывают, что среди родственников гиперактивных детей чаще встречаются алкоголизм и депрессии, чем у родственников де­тей без этих синдромов. Возможно, один из генов, ответственных за алко­голизм, является тем же геном, что и вызывающий дефицит внимания и гиперактивность. Точнее, этот ген в детстве может вызывать дефицит вни­мания, а во взрослом состоянии — алкоголизм. У детей с дефицитом вни­мания также высока вероятность развития расстройств памяти и тревоги (Cloninger е. а., 1988).

Высказано предположение, что ответственным за это может быть ген, контролирующий синтез серотонина. Серотонин — медиатор, широко рас­пространенный в лимбической системе и в лобных долях, отвечающих за внимание, мотивацию, планирование действий. Он является производным аминокислоты триптофана.

Клонирован ген человеческой триптофаноксигеназы. Он находится на длинном плече 4 хромосомы в месте 3.1.6. С. Хилл с коллегами (Hill e. а., 1988) исследовали 35 семей, имеющих более чем одного мужчину с ранним алко­голизмом. Используя метод гибридизации, они нашли предварительное до­казательство того, что ген, отвечающий за раннее начало алкоголизма, нахо­дился в том же месте, что и ген, отвечающий за синтез триптофаноксигена­зы, 4q3.1, 7,8. Предполагается, что это может быть один и тот же ген.

В марте 1990 И.П. Нобл с соавторами (Noble e. а., 1990) сообщили, что мутация гена, ответственного за рецепторы дофамина D2 (D2A1), обнару­жена у 69 % тяжелых алкоголиков, тогда как у людей, не страдающих алко­голизмом, эти изменения встречаются лишь в 20 % случаев. Позднее были обследованы 850 больных с широким спектром заболеваний (Comings e. а., 1991;1991а), и обнаружено, что в контрольной группе 25 % испытуемых но­сили D2A1 мутацию в отличие от 40-55 % у больных с синдромом дефицита внимания и алкоголизмом, посттравматическим стрессовым расстройством.

Это расстройство есть поведенческое заболевание, свойственное ветера­нам многих военных действий, которые подвергались сильнейшим стрес­сам. D2A1 мутация не повышалась в частоте у тех, кто страдал депрессией, паническими атаками, навязчивостью или болезнью Паркинсона. Исследо­вание позволило предположить, что наиболее тяжелые формы алкоголизма с большей вероятностью объясняются D2A1 мутациями, хотя, по-видимо­му, этот ген непосредственно не вызывает эти заболевания. D2A1 мутация, по-видимому, играет определенную роль в модификации экспрессии дру­гого, еще не открытого гена.

Дефект рецепторов дофамина D2, вызванный D2A1 аллелем, ведет к ги­перчувствительности к дофамину. Любой дисбаланс дофамина ведет к раз­нообразным поведенческим проблемам. Возможно, что ген, контролирую­щий уровень метаболизма серотонина, вызывает основные изменения уров­ня этого медиатора, а также модифицирует ген в аллель D2A1, усиливая из­менения. Генетические отклонения затем взаимодействуют с окружающей средой и с большим количеством непредсказуемых факторов, вызывая раз­нообразные поведенческие изменения в самых разных комбинациях (Comings, 1990).

445

Эта гипотеза может быть подтверждена или опровергнута. Тем не менее роль дофамина в возникновении алкоголизма уже доказана, а значит мож­но предполагать, что изменение работы системы подкрепления является од­ним из патогенетических звеньев в генезе алкоголизма.