HEALTH_BOOK_2008

291

Задание 2. Определите свой фертильный период, используя метод базальной температуры тела (БТТ)

1.На протяжении одного полного менструального цикла проведите измерение базальной температуры тела. Для этого аккуратно измеряйте температуру в одно и то же время каждое утро, прежде чем встанете с постели. Полученные данные измерений записывайте ее в карту (см. пример заполненной карты базальной температуры тела на рисунке-схеме менструального цикла и в Приложении 2 в образце заполнения протокола-календаря). Измерения следует проводить исправным термометром. Наиболее точную информацию дает измерение оральной или внутривлагалищной температуры (см. правила измерения температуры).

2.Используя записи в карте за первые 10 дней менструального цикла, определите наиболее высокую из "нормальных" базальных температур (т.е. ежедневных температур, записанных в обычном порядке и без необычных условий). Не принимайте во внимание аномально высокие температуры из-за жара или других состояний. Поэтому данное исследование следует проводить в здоровом состоянии организма.

3.Проведите линию немного выше (на 0,05-0,1о) самой высокой из этих 10 температур. Эта линия называется прикрывающей линией или температурной линией базального состояния. Можно зафиксировать и ее температурное значение для сопоставления с последующими измерениями.

4.Определите нефертильную фазу по следующему правилу - нефертильная фаза начинается вечером третьего дня подряд, когда температура остается выше при-

крывающей линии (правило изменения температуры).

5.Если в течение трех дней одна из трех температур опустится до прикрывающей линии или ниже ее, это может означать, что овуляция еще не произошла. Во избежание беременности дождитесь 3 дней подряд с температурой выше прикрывающей линии, прежде чем возобновить половые сношения.

6.После начала нефертильной фазы больше нет необходимости регистрировать температуру. Вы можете прекратить это делать до начала следующего менструального цикла и иметь половые сношения до первого дня следующей менструации.

7.С целью контрацепции следует воздерживаться от половых сношений с начала менструации до вечера третьего дня подряд, когда температура остается выше прикрывающей линии, а с целью зачатия, наоборот, половые сношения следует иметь во время фертильных дней.

8.Проведите соответствующие измерения температуры по собственному менструальному циклу, Заполните в соответствии с рекомендациями общий календарный протокол (см. ниже) с определением нефертильного периода по методу базальной температуры. Полученные данные и заключение, включая оценку использования этих данных с целью контрацепции… и с целью зачатия…. занесите в личный Протокол-календарь менструального цикла.

Задание 3. Определите свой фертильный период, используя метод цервикальной слизи

1.Определите свою фертильную фазу, следя за изменениями цервикальной слизи на протяжении своего полного менструального цикла. Общая характеристика этих изменений по фазам менструального цикла представлена на рисунке-схеме менструального цикла.

2.Простая и аккуратная запись — залог успеха. Поэтому для ведения записей

292

рекомендуется использовать буквенную или цветовую кодировку (или их комбинацию) типов цервикальной слизи (см. на рисунке-схеме менструального цикла). Пример, заполнения см. в Приложении 2.

3.Для обозначения выделения во время менструации используйте знак « *» или красный цвет.

4.Сухие дни: После окончания менструального кровотечения у большинства женщин

втечение одного или нескольких дней наблюдается отсутствие видимой слизи и область влагалища наощупь сухая. Это так называемые сухие дни. Для их обозначения используйте букву С или зеленый цвет.

5.Фертильные дни: Если перед овуляцией наблюдается любой тип слизи, женщина считается фертильной. При наличии любой слизи, даже если она липкая и пастообразная (обозначается буквой М или желтым цветом), в шейке матки может так же присутствовать и влажная фертильная слизь (обозначается буквой М в круге или белым цветом), что свидетельствует о начале, безусловно, фертильных

дней.

6.День пик: Последний день скользкой и влажной слизи называется днем пик. Это означает, что овуляция близка или только что произошла. Можно обозначить знаком Х.

7.Если, метод цервикальной слизи используется с целью контрацепции, то:

−Поскольку в течение дня слизь может менять свою консистенцию, понаблюдайте за ней несколько раз в день. Каждый вечер перед сном определите свой самый высокий уровень фертильности (см. коды обозначений) и поставьте в карту соответствующий символ.

−Воздержитесь от половых сношений как минимум в течение одного цикла, чтобы определить дни со слизью.

−Избегайте полового акта во время менструации. Эти дни небезопасны, поскольку при коротких циклах овуляция может произойти во время менструации.

−После окончания менструации во время сухих дней можно без опасения иметь половые сношения каждую вторую ночь (правило чередования сухих дней). Это позволит не спутать слизь со спермой.

−При появлении любой слизи или ощущения влаги во влагалище следует избегать половых сношений. Слизистые дни, особенно дни фертильной слизи,

небезопасны (правило ранней слизи).

−Отметьте последний день прозрачной, скользкой, тягучей слизи знаком X. Это день пик — наиболее фертильный период.

−После дня пик избегайте половых сношений в течение следующих 3-х сухих дней и ночей. Эти дни небезопасны (правило дня пик).

−Начиная с утра 4-го сухого дня и до начала менструации можно иметь половые сношения, не опасаясь забеременеть. С этого дня наступает нефертильный период (см. на рис. 1).

8.Если, метод цервикальной слизи используется с целью зачатия, то половые сношения должны быть в те дни цикла, когда чувствуете, что вагинальные выделения эластичные, влажные и скользкие наощупь (обозначены М в круге).

9.Проведите наблюдения и оценку за изменениями цервикальной слизи на протяжении собственного полного менструального цикла. Заполните в соответствии с вышеприведенными рекомендациями по кодировке общий календарный протокол (образцы и примеры заполнения см. ниже) с определением фертильного и нефертильного периодов, дня «пик».

295

Методические пояснения к заполнению протокола-календаря менструального цикла

Пояснения к приложению 1. Количество календарных ячеек определяется самой большой длительностью Вашего менструального цикла.

Раздел «Фертильные дни (ФД) по календарю»: в 1-й строке отметьте рассчитанные Вами по календарному методу дни фертильного периода «+».

Раздел «По базальной температуре»: по 1-й строке внесите данные по температуре тела, выделите три значения температуры, превышающих подряд базальную температуру тела, в строке ниже отметьте дни нефертильного «─» и фертильного «+» периода по методу базальной температуры тела.

Раздел «По цервикальной слизи»: по 1-й строке внесите кодовые обозначения

изменений слизи: дни менструации – «*» или красный цвет, сухие дни – С или зеленый цвет, условно фертильные дни - любая слизь вне овуляции (М или желтый цвет), влажная и эластичная слизь (М в круге или белый цвет). В строке ниже отметьте дни фертильного «+» и нефертильного «─» периодов, дня пик (Х) по методу цервикальной слизи.

Раздел «Возможные симптомы»: в колонку соответственно дню цикла запишите те или иные симптомы по Вашему состоянию (например, из перечисленных на выше приведенном рисунке-схеме менструального цикла) или иные, если они будут.

Образец заполнения протокола-календаря приводится в приложении 2.

Пояснения к приложению 2. В приложении приводится образец заполнения протокола–календаря менструального цикла студенткой Д., 20 лет. На основании индивидуальных данных проведено определение фертильных (наиболее благоприятных для оплодотворения яйцеклетки) и нефертильных (наиболее безопасных в отношении нежелательной беременности) дней цикла.

Определение фертильного периода по календарному методу. Самая большая продолжительность менструального цикла – 29 дней, самая короткая – 26 дней; отсюда пределы фертильного периода составляют: 29 – 11 = 18 день и 26 – 18 = 8-й день. Таким образом, фертильный период (обозначено «+») захватывает с 8-го по 18- й день менструального цикла.

Определение фертильного периода по базальной температуре тела. Измерялась оральная температура, которая с 1-го по 10-й день цикла колебалась в пределах от 36,4 и до 36,9 градуса, базальная температура составляет 36,9 + 0,1 = 37 градуса, повышение температуры (выше 37 градусов) три дня подряд 15-й, 16-й и 17дни цикла. Отсюда фертильный период определяется с 15-го по 17-й день, соответственно нефертильный период (обозначено «+») начинается с вечера 17-го дня.

Определение фертильного периода по цервикальной слизи. По динамике слизи полный фертильный период составляет с 12-го по 21-й день, абсолютный фертильный период – с 15-го по 18-й день, день «пик» (Х) – 18день. Симптомы по состоянию отмечались на 1-2, 16-91 и 28-29 дни менструального цикла..

Вывод. В соответствии с комплексной оценкой по симптотермальному методу с целью контрацепции половой контакт возможен 7-й, 9-й и 11-й день (правило чередования сухих дней) и с утра 22-го дня (правила дня «пик») после менструации. Если в предыдущем цикле использовались методы цервикальной слизи и температуры, то половой контакт возможен и в первые 5 дней менструального цикла.

296

Наиболее уверенно Вы можете определить свои фертильные дни, следя одновременно за температурой и цервикальной слизью. При этом с целью контрацепции следует соблюдать следующие правила:

1.Правило чередования сухих дней используется в методе цервикальной слизи. Следуя ему, после окончания менструального кровотечения можно иметь половые сношения вечером каждого второго сухого дня в течение нефертильного периода до овуляции.

2.Правило ранней слизи используется в методе цервикальной слизи. Следуя этому правилу, фертильная фаза начинается с появлением любой слизи или ощущения влаги во влагалище. И следует воздерживаться от половых сношений до окончания фертильной фазы.

3.Следует воздерживаться от половых сношений до тех пор, пока не будут применены правила дня пик и изменения температуры.

4.В тех случаях, когда правила пик и температуры по-разному определяют конец фертильной фазы, всегда следуйте наиболее консервативному правилу, т.е. тому, которое определяет наиболее длинную фертильную фазу. В приведенном на рисунке-схеме примере, следуя правилу изменения температуры, женщина нефертильна с вечера 17-го дня. В то же время, если следовать правилу дня пик, она фертильна до 20-го дня. Поэтому женщина должна следовать более консервативному правилу дня пик и не иметь половых сношений до 20-го дня.

5.Если в течение предыдущего цикла применялись правила дня пик и изменения температуры, то можно иметь половые сношения в первые 5 дней менструального цикла, начиная с первого дня кровотечения. Это называется правилом менструации, которое гарантирует, что это кровотечение истинно менструальное, а не вызванное какими-либо другими причинами.

Контрацепция для подростков

Одним из основных аспектов консультирования подростков является обеспечение их информацией по вопросам контрацепции. Часто подростки не полностью понимают связь между сексуальными отношениями и беременностью. В большинстве украинских семей половому воспитанию не уделяют должного внимания, поэтому подростки получают соответствующую информацию от товарищей, которая часто бывает искаженной. Исследования во многих странах показали, что 84% случаев беременности среди женщин моложе 20 лет являются незапланированными. Например, в США треть всех абортов приходится на женщин моложе 20 лет. Статистические данные по Украине свидетельствуют о том, что каждая десятая

женщина, вынужденная идти на операцию прерывания беременности, молодая женщина. Кроме того, беременность среди подростков является основной причиной, из-за которой они оставляют школу.

Беседы с подростками должны касаться таких важных аспектов, как аспекты морали, сексуальная культура и вероятность венерических заболеваний. Консультант должен обсудить с подростком возможные медицинские проблемы, связанные с ранним началом половой жизни (риск возникновения рака шейки матки и др., а также прямую зависимость между количеством сексуальных партнеров и риском возникновения заболеваний, передающихся половым путем).

297

Для подростков, которые ведут половую жизнь, консультация о методах контрацепции должна начинаться с беседы о том, что самым надежным способом избежать беременности является отсутствие сексуальных контактов. Следует согласиться с тем, что наилучший способ контрацепции для большинства молодых людей — это ответить "нет". Необходимо объяснить подростку, что секс означает больше, чем просто половой акт, и воздержание (отсутствие половых отношений) — наилучшая защита от заболеваний, которые передаются при сексуальных контактах. Молодые люди часто верят разным мифам о методах контрацепции, и консультант должен развеять эти мифы. Подростка необходимо успокоить и объяснить, что разные методы контрацепции могут быть допустимыми в той мере, в какой они могут предохранить от беременности.

Разный возраст, социальные факторы и сексуальный опыт подростков затрудняют назначение им контрацептивных методов, тем более что при отсутствии идеального метода контрацепции очень важно сделать правильный выбор.

Таким образом, контрацепция у подростков — очень деликатная сфера консультирования. Учитывая тот факт, что на консультацию по поводу контрацепции приходят подростки, уже имеющие сексуальный опыт, а также, принимая во внимание увеличение количества незапланированных беременностей, следует давать необходимую информацию о способах контрацепции.

Способы контрацепции для подростков можно подразделить на:

−предпочтительные (презервативы, оральные контрацептивы);

−применяемые (диафрагма, губка, спермициды – химические вещества, убивающие сперматозоиды во влагалище до проникновения их в матку);

−менее популярные (методы естественного планирования семьи);

−применяемые в крайних случаях (ВМС – внутриматочное средство, посткоитальная контрацепция).

Презерватив считается наиболее предпочтительным способом контрацепции для подростков.

Основными достоинствами презервативов являются:

−защита от заболеваний, которые передаются половым путем (см. ниже раздел 4.6. - венерические заболевания);

−отсутствие побочных эффектов;

−применение без назначения врача;

−простота применения;

−относительная дешевизна.

Недостатки:

−дискомфорт;

−аллергические реакции на латекс;

−зависимость от партнера;

−недостаточная надежность.

Перечисленные недостатки в значительной степени влияют на популяризацию этого метода контрацепции. Однако для подростков, которые имеют нечастые половые контакты, этот метод контрацепции должен быть предпочтительным, так как является надежным способом профилактики заболеваний, передающихся половым путем. Это необходимо особо подчеркивать во время беседы с подростками, памятуя, что именно с этого возраста стремительно нарастает заболеваемость половыми инфекциями. В случаях правильного использования презервативы являются достаточно эффективными (теоретическая эффективность 90-95%, а практическая — 90%).

Использование презервативов подростками прибавляет уверенности в себе,

298

поскольку как юношу, так и девушку беспокоит вероятность нежелательной беременности или риск заразиться заболеваниями, передающимися при сексуальных контактах.

Оральные контрацептивы (ОК). В последние годы отмечается значительный прогресс в разработке безопасных и эффективных оральных контрацептивов со сниженными дозами эстрогенов, а также во внедрении прогестагенов нового поколения. Сегодня считается, что идеальный контрацептив не должен влиять на обмен жиров и углеводов, а также гемостатическую систему (свертывания крови), поскольку любые изменения соответствующих показателей рассматриваются либо как побочные эффекты, либо как осложнения.

Клинические наблюдения и многолетний опыт исследователей из Западной Европы и США доказали, что ОК являются наиболее эффективным методом контрацепции среди здоровых девочек-подростков. Однако в настоящее время эта группа женского на-

селения имеет особые трудности в их использовании. В отличие от более взрослых женщин подростки чаще преждевременно бросают применение таблеток при появлении нежелательных побочных эффектов (межменструальные выделения, тошнота и т.д.). Прием ОК должен проводиться обязательно с участием врача, «самоприем» может нанести серьезный удар по здоровью подростка.

Врач-гинеколог детского и подросткового возраста перед назначением ОК должен заполнить специальную информационную карту подростка. При назначении ОК необходимо учитывать:

−семейный анамнез;

−индивидуальный анамнез, включая характер месячных и частоту половых отношений;

−начало регулярных месячных;

−экстрагенитальные заболевания (не связанные с внутренними и наружными половыми органами), включая сердечно-сосудистые, диабет, нарушение гемостаза (свертывания крови), гепатит и т.п.;

−обсудить риск беременности в зависимости от выбора контрацептивного метода. Значительные преимущества применения подростками ОК включают уменьшение

случаев:

−чрезмерных менструальных кровотечений;

−чрезмерных межменструальных болей (альгодисменорея)

−нарушения менструального цикла;

−фолликулярной кисты яичника;

−анемии;

−эндометриоза;

−угревой сыпи (акне).

Трудно переоценить важность нормализации менструального цикла у подростков, поскольку, как известно, ювенильные маточные кровотечения являются наиболее распространенной и тяжелой гинекологической патологией этой возрастной категории. Нормализация менструального цикла также уменьшает возможность развития вторичных анемий, которые часто сопровождают маточные кровотечения.

Побочные эффекты — тошнота, головная боль, нагрубание молочных желез, увеличение массы тела. Следует отметить, что такие побочные эффекты, как тошнота и

299

головная боль встречаются не чаще, чем у 1% пациенток. Повышенное внимание привлекает проблема увеличения массы тела, что может быть основной причиной отказа от этого метода контрацепции. Подростки в большей мере, чем другие группы населения, обеспокоены своим внешним видом, и увеличение массы тела может восприниматься ими резко негативно. Согласно исследованиям, при использовании ОК третьего поколения увеличение массы тела отмечается только у 1,4% молодых пациенток. В общем, побочные эффекты встречаются у 4,4% девочек-подростков, что вынуждает их отказываться от применения ОК.

Оральные контрацептивные таблетки становятся все более популярными среди подростков, потому что они не влияют на сексуальную активность и обеспечивают высокий контрацептивный эффект. Теоретическая эффективность ОК у женщин репродуктивного возраста составляет 99,5%, а практическая — 98%. Показатель неэффективности у подростков несколько выше, что связано с ошибками (пропусками) применения ОК в юном возрасте.

Каждые 6 из 100 пользователей ОК в возрасте до 22 лет беременеют в течение первого года применения ОК. Количество неудач в 4 раза выше у тех, кто использует презервативы, и в 67 раз выше у тех, кто использует спермициды. По этой причине многие сексуально активные подростки выбирают ОК. Однако большая часть подростков отдают предпочтение совместному применению ОК и презервативов, поскольку презерватив защищает от заболеваний, передаваемых половым путем.

Назначать гормональные оральные таблетки с целью контрацепции необходимо осторожно и их нельзя назначать до установления регулярных менструальных циклов. Это связано с возможным негативным влиянием гормональных препаратов на неустановившиеся еще в этот период связи в гипоталамо-гипофизарной системе, что может повлиять на дальнейшее половое развитие.

Точные данные о целесообразности назначения гормональных контрацептивов девочкам-подросткам пока не получены. Поэтому рекомендуется по возможности избегать назначения гормональных контрацептивов пациенткам до 16 лет. Однако лучше отдать предпочтение гормональным таблеткам с низким содержанием гормонов, чем нежелательной беременности, и тем более — ее прерыванию со всеми психологическими, социальными и физическими последствиями.

В тех случаях, когда девочка-подросток обязательно при участии врачагинеколога выбирает ОК как метод предупреждения нежелательной беременности, необходимо рекомендовать минимально активные дозы гормональных компонентов.

Диафрагма и спермициды. Эти способы имеют следующие преимущества: введение их не связано с половым актом, практически отсутствуют побочные эффекты, а также до определенной степени они предупреждают заболевания, передающиеся половым путем. Недостатки: необходимость введения перед каждым половым контактом, неудобства при введении и удалении из влагалища, а также необходимость специального ухода, что ограничивает применение этого метода в подростковом возрасте.

Спермициды могут применяться не только с диафрагмой, но и самостоятельно. Спермициды возможно рекомендовать в подростковом возрасте как легкий и невредный метод, который почти не имеет побочных эффектов. Однако его неудобство заключается в достижении контрацептивной эффективности не раньше, чем за 10-15 минут до полового контакта. Кроме этого, практическая эффективность спермицидов около 80%, что не позволяет рекомендовать их как надежный метод контрацепции для

300

подростков. Однако если подросток предпочитает применение диафрагмы и/или спермицидов, то обязательно врач-гинеколог должен дать все необходимые рекомендации и научить подростка, как пользоваться этими методами.

Внутриматочное средство (ВМС). Преимущества этого метода предупреждения нежелательной беременности довольно широко известны. Но для девочек-подростков существует большой риск воспалительных заболеваний половых органов. Он растет с увеличением количества половых партнеров, что часто встречается в молодом возрасте. Кроме этого, ВМС не только не защищает от заболеваний, которые передаются половым путем, а наоборот, резко увеличивает риск этих заболеваний. Большое количество экспульсий ВМС (самовыведение), болевой синдром и увеличение количества менструальной крови делают этот метод контрацепции для подростков во многих случаях неприемлемым. Учитывая большой риск воспалительных заболеваний половых органов, связанный с непланируемым сексуальным поведением, подросткам не рекомендуется применять ВМС.

Естественные методы. Использование календарного метода, оценки слизи, измерения базальной температуры особенно сложно для подростков, поскольку для их правильного использования необходима специальная подготовка. Такое обучение, вероятно, будет трудно осуществить. Но более важным является то, что использование этого метода затрудняется при нерегулярном менструальном цикле, что не позволяет определить фертильный и нефертильный периоды.

Однако ознакомление с естественными методами контрацепции, а затем планирования семьи, знакомят подростков с изменениями, которые происходят в женском организме в связи с менструальными циклами. Познание собственного тела при наблюдении за своими месячными циклами дает ощущение самопознания и самоуважения, что играет большую роль в валеологическом образовании подростка, а на этой основе в дальнейшем и достаточно эффективное использование естественных методов в комплексе с другими методами контрацепции.

Посткоитальная контрацепция. Этот метод оральной гормональной контрацепции на первый взгляд подходит подросткам, т.к. у них довольно часто бывают незапланированные половые отношения. Однако посткоитальные таблетки (например, Постинор) желательно принимать только в крайних случаях.

Противозачаточная таблетка, применяемая в экстренных случаях, не является препаратом регулярной контрацепции, поэтому прием такой таблетки допускается только в очень редких, эксклюзивных случаях. Не допускается применение подобных таблеток ежемесячно. Поэтому при применении противозачаточной таблетки, безусловно, необходимо проконсультироваться со своим врачом, какой из методов регулярной контрацепции Вам наиболее подходит. В этом могут помочь врачи женской консультации, а также кабинетов и центров планирования семьи. Таблетка для экстренных случаев может быть применена только при необходимости экстренной контрацепции!

Этот метод не следует рекомендовать в качестве регулярной контрацепции. После применения посткоитальной контрацепции девочка-подросток обязательно должна посетить врача для проверки беременности. Такой визит может послужить поводом для других рекомендаций по контрацепции.

P.S. Для подростков, которые ведут половую жизнь, нужен доступный метод контрацепции. Важно, чтобы подростки могли анонимно получить противозачаточные средства и использовать их без долгой подготовки и планирования.

Подростки считаются "проблемной" группой. Если молодая женщина обращается к врачу, ей достаточно дать одну консультацию. Когда же приходит подросток, необходимо сделать все, чтобы такой подросток постоянно находился в поле зрения. С