10. Осложнения ИМ

10.1. Острая СН

СН – одно из наиболее частых осложнений ОИМ. Как правило, она

является результатом снижения функциональной способности ЛЖ вследствие

Чаще всего имеет место острая СН. Если ИМ происходит на фоне ранее

существовавшего заболевания сердца, можно наблюдать усугубление ХСН. У

такого больного находят клинические признаки как острой СН, так и ХСН.

Различают 2 основные формы острой СН: застой крови в малом круге

кровообращения (крайний его вариант – альвеолярный отек легких) и шок4.

В наиболее тяжелых случаях присутствуют клинические признаки и отека

легких, и шока.

10.1.1. Шок

Шок – это острая форма СН, в основе которой лежит критическое

уменьшение сердечного выброса, а важнейшими симптомами являются

снижение АД (САД ≤90 мм рт.ст.) и резкое ухудшение перфузии органов и

тканей, проявляющееся, в частности, снижением кожной температуры,

особенно кистей рук и стоп, акроцианозом, а также олигурией или анурией вследствие уменьшения перфузии почек. Мочеотделение при шоке <30 мл/ч.

Шок – клинический синдром. Обнаружение у больного ИМ лишь одного из симптомов шока, например, снижение CАД <90 мм рт.ст., недостаточно для постановки диагноза «шок». Термины «кардиогенный шок» и «шок при ИМ» не синонимы, но в каждом случае шока у больного ИМ речь идет о кардиогенном шоке5.

В основе развития шока при ИМ могут лежать различные механизмы. Их уточнение определяет тактику лечения. Уменьшение минутного объема сердца может быть обусловлено нарушениями ритма(как тахиаритмиями, так и

4Некоторые клиницисты в качестве самостоятельной формы острой СН при ИМ предлагают рассматривать обморок.

5Следует иметь в виду и другие варианты шока у больных ИМ(или комбинации причин шока). Например, нередкое осложнение ИМ – кровотечения (в т.ч. ятрогенные). В подобных случаях следует учитывать вклад каждой из причин в развитие синдрома шока, т.к. это существенно влияет на тактику лечения.

70

перикарда, ИМ ПЖ, папиллярных мышц.

10.1.2. Застой крови в малом круге кровообращения. Отек

легких

Другой вариант острой СН при ИМ– застой крови в малом круге кровообращения. Его наиболее выраженная форма– отек легких. Повышение давления крови в капиллярах малого круга приводит к поступлению жидкой компоненты крови из внутрисосудистого русла в ткань легких, обусловливая их повышенную гидратацию – отек легких. Различают интерстициальный и альвеолярный отек легких. При альвеолярном отеке жидкость, богатая белком,

проникает в альвеолы ,иперемешиваясь с вдыхаемым воздухом, образует стойкую пену, заполняющую дыхательные пути, резко затрудняющую дыхание,

ухудшающую газообмен и нередко приводящую к асфиксии. В наиболее тяжелых случаях пена бурно выделяется изо рта и носа. Проникновением

71

жидкости в бронхи объясняется и такой характерный признак отека легких как влажные хрипы и клокочущее, слышное на расстоянии дыхание. Обычно отек

легких начинается, когда гидростатическое давление в капиллярах легких>26-

28 мм рт.ст. – величину онкотического давления крови. Поэтому неотложные

10.1.3. Контроль показателей центральной гемодинамики

Наряду с физикальными методамиважный компонент диагностики,

центральной гемодинамики. Существенные данные могут быть получены с

сходные физикальные проявления, но требующие по существу различных лечебных вмешательств. Артериальная гипотензия может иметь в своей

основе недостаточный приток крови к сердцу(пониженное или нормальное давление в правом предсердии при низком давлении заполнения– ЛЖ

72

сопровождающиеся выраженной митральной регургитацией, а исследование оксигенации крови в пробах, полученных из различных камер сердца, уточнить

наличие внутренних разрывов и величину . сбросаТаким образом, в

большинстве случаев острой СН у больных ИМ показан контроль показателей центральной гемодинамики с помощью катетеризации правых отделов сердца и

ЛА.

Для инвазивного контроля показателей центральной гемодинамики чаще

всего используют плавающие катетеры типаSwan-Ganz, которые могут быть

установлены непосредственно у постели больного под контролем кривых кровяного давления. Для предотвращения тромбоза катетера и искажения

данных измерения, его следует периодически промывать раствором с небольшим количеством НФГ.

Впроцессе установки катетера иногда наблюдают кратковременные

нарушения ритма сердца. При длительном пребывании катетера могут наблюдаться осложнения: чаще – инфекция, реже тромбозы и даже инфаркты легких. Поэтому рекомендуется удалять катетер, как только гемодинамика стабилизируется, и не оставлять его на месте более 3-5 суток.

Вслучаях, когда применение плавающего катетера типаSwan-Ganz

невозможно, показана, по крайней мере, катетеризация центральной вены с

измерением центрального венозного давления. Этот показатель отражает

давление в правом предсердии. Низкое центральное венозное давление

свидетельствует в пользу наличия гиповолемии.

Наряду с инвазивным мониторированием центральной гемодинамики,

постоянным слежением за ритмом сердца и физикальным контролем у больных ИМ, осложнившимся острой СН, необходимо проводить повторное УЗИ сердца

(контроль за глобальной и локальной сократительной функцией и изменениями в процессе лечения, а также геометрией ЛЖ, диагностика

«механических» осложнений ИМ – внутренних и наружных разрывов сердца,

наличия и количества жидкости в полости перикарда, дифференциальная диагностика с расслоением аорты и ТЭЛА и пр.), контроль за рН и газовым

73