Если в основе развития шока при ИМ лежит внутренний или внешний разрыв сердца – единственный метод лечения хирургический. Оперативное

лечение должно проводиться безотлагательно (чем раньше, тем лучше).

10.2.1.3. Лечение артериальной гипотензии и шока при тахи- и

брадиаритмиях

Чаще всего к тяжелым нарушениям гемодинамики приводят ЖТ, ТП с

высокой кратностью желудочкового ответа, высокая степень АВ блокады,

особенно при передних ИМ. В отдельных случаях ФП на фоне тяжелого

поражения ЛЖ тоже может развиться клиника шока. Обязательное условие

стабилизации гемодинамики в этих случаях– обеспечение приемлемой

частоты желудочковых сокращений. Из этого следует, что иногда желаемый

эффект может быть достигнут и без восстановления собственно синусового ритма, но наилучший результат обычно дает синусовый ритм за счет

гемодинамического вклада предсердий. Метод выбора восстановления

синусового ритма при всех формах острой СН – ЭИТ.

При АВ блокаде, сопровождающейся острой СН, лучший результат дает

трансвенозная эндокардиальная ЭС сердца. Преимущество за бифокальной

секвенциальной ЭС предсердий и желудочков или ЭС , желудочк

управляемой импульсацией предсердий, т.к. именно такие варианты ЭС сердца позволяют использовать гемодинамический вклад предсердий и максимально приближаются по эффективности к синусовому ритму с нормальным АВ проведением. Экстренность ситуации обычно требует как можно более быстрого результата, поэтому чаще начинают с однокамерной стимуляции ПЖ в режиме «по требованию» и лишь при ее гемодинамической неэффективности переходят к двухкамерной.

10.2.2. Лечение отека легких

Основные задачи при лечении отека легких– улучшение оксигенации крови и снижение давления в капиллярах легких.

Первая из них решается с помощью ингаляции кислорода(обычно через носовые катетеры) с объемной скоростью 4-8 л/мин с тем, чтобы сатурация артериальной крови была не менее 90%.

Если дыхание кислородом не обеспечивает достаточной сатурации артериальной крови, может быть использовано дыхание через маску в режимах

CPAP или BiPAP.

77

В наиболее тяжелых, рефрактерных к терапии случаях прибегают к интубации трахеи и ИВЛ. Если она проводится с положительным давлением на

выдохе, ограничивается приток крови к сердцу, что служит дополнительным

фактором коррекции давления в капиллярах легких. Наконец, метод ИВЛ позволяет значительно уменьшить энергозатраты больного, связанные с

усиленными дыхательными движениями.

Показания к ИВЛ с интубацией трахеи:

·признаки слабости дыхательных мышц(уменьшение частоты дыхания

всочетании с нарастанием гиперкапнии и угнетением сознания);

·тяжелое нарушение дыхания;

желудочного содержимого;

·устранение гиперкапнии и гипоксемии у больных без сознания после

предупреждения обтурации бронхов и ателектазов.

При альвеолярном отеке легких делались попытки улучшить условия

оксигенации за счет разрушения пены в дыхательных путях с помощью

распространения. Аспирация пены из дыхательных путей малоэффективна.

Наиболее существенный эффект при отеке легких дают , методы обеспечивающие разгрузку малого круга кровообращения, снижение давления в капиллярах легких. Это происходит при уменьшении венозного возврата к

сердцу, а также облегчения пропульсивной работы ЛЖ за счет снижения ,АД если его уровень позволяет это делать, и уменьшения периферического сосудистого сопротивления.

Больной, как правило, принимает сидячее положение. При этом

уменьшается приток крови к сердцу. Задача медицинского персонала – сделать пребывание больного в положении ортопноэ комфор, тнымребующим минимальных физических усилий. Следует уделить особое внимание тому,

78

артериол; с успехом могут использоваться при нормальном и повышенном АД.

Важное, особенно в условиях острой коронарной недостаточности, свойство

нитратов – их антиишемическое действие. Поскольку эффект даже таблетированного нитроглицерина проявляется уже в ближайшие1-3 мин,

такое лечение может быть начато практически немедленно, пока налаживается его в/в инфузия или если отек легких развивается в усло, вияхкоторых

парентеральное введение невозможно. Начальная скорость в/в инфузии

нитроглицерина 10 мкг/мин; она может увеличиваться на5-10 мкг/мин через

каждые 5-10 мин. Критерий для подбора оптимальной скорости введения

нитроглицерина – уровень САД, которое не должно снижаться более чем на 1015% у нормотоников, на 20-25% у лиц с АГ и не должно быть<95-100 мм рт.ст.

Важное положительное свойство нитроглицерина– его короткий период полувыведения, что значительно облегчает подбор индивидуальной скорости

инфузии. Основное противопоказание для нитратов– исходно низкий уровень

АД (CАД <100 мм рт.ст.).

Мощный артериолярный вазодилататор нитропруссид натрия получил

меньшее распространение для лечения отека легких при ИМ из-за опасения

развития синдрома обкрадывания. Убедительных (доказательных) клинических

выбора, если отек легких развивается на фоне повышения. ПринципыАД подбора дозы препарата те же, что и для нитратов.

Морфин не только уменьшает приток крови к сердцу вследствие

вазодилатации, но обладает мощным обезболивающим и седативным

действием. Его следует вводить в/в в виде болюса, причем первоначальная

вследствие избыточной венодилатации и пр.) может проявляться уже на фоне

79

небольших доз. При недостаточном эффекте и отсутствии побочного действия препарат можно вводить повторно дробными дозами по2-4 мг до достижения

лечебного эффекта или возникновения побочных проявлений, не позволяющих

увеличить дозу.

Важный компонент терапии отека легких– диуретики. Используют в/в

болюсное введение фуросемида. Нередко больные отмечают облегчение еще до того как станет очевидным диуретический эффект препарата, что связывают

с первой фазой действия– венодилатацией. Рекомендуемая первоначальная

доза 40 мг. При развернутой картине альвеолярного отека легких, признаках задержки жидкости в организме, почечной недостаточности начальная доза

может быть увеличена до60-80 мг, т.к. в этой критической ситуации особенно важно обеспечить быстрый и надежный диуретический . эффектПри

недостаточной эффективности начальной дозы фуросемида, она может быть

увеличена (в 2 раза и более). Опасность, связанная с применением больших доз, если реакция больного на препарат неизвестна, – гиповолемия вследствие избыточного диуреза с последующей артериальной гипотензией и нарушения ритма, спровоцированные изменением содержания электролитов, в первую очередь калия.

При лечении застоя в малом круге кровообращения у больных ИМ с

нормальным или повышенным АД следует как можно раньше подключать

иАПФ, особенно с относительно коротким периодом полувыведения (например,

каптоприл), начиная с минимальных доз(6,25 мг), ориентируясь на уровень САД (не должно быть<100 мм рт.ст.). Артериальная гипотензия – наиболее

частое противопоказание к применению иАПФ в остром периоде ИМ.

При всей пользе от применения иАПФ, их нельзя отнести к препаратам

первой линии при отеке легких в связи с относительными трудностями подбора

дозы.

Определенное значение у этой группы больных имеют и средства,

80

10.3. Разрывы сердца

Разрывы сердца наблюдаются в2-6% всех случаев ИМпST и являются

второй по частоте непосредственной причиной смерти больных в стационаре.

Обычно разрывы сердца происходят в течение первой недели заболевания, но в некоторых случаях наблюдаются и позже(до 14 дня). Особенно опасными считаются 1 и 3-5 сутки болезни.

Чаще всего наступает разрыв свободной стенки ЛЖ. Второе по частоте из этих осложнений – разрыв МЖП. Разрыв сосочковой мышцы происходит не

81