литературе получил название “no-reflow”. Вероятность развития осложнений, в

первую очередь СН, а также прогноз для жизни у этих больных примерно такой же, как у больных, у которых не происходит восстановления кровотока по

магистральным коронарным сосудам. ЭКГ отражение феномена“no-reflow” –

отсутствие снижения сегментаST, соответствующего критериям успешной

реперфузии, при удовлетворительном (соответствующем критериям TIMI 2-3

ст.) кровотоке по магистральной , КАснабжающей пораженную область миокарда. Эффективные методы борьбы с реперфузионным повреждением миокарда и феноменом “no-reflow” не разработаны, но известно, что они менее выражены при раннем восстановлении коронарного кровотока.

9.9. ТБА

Первичная ТБА

Особенно очевидны преимущества первичной ТБА в случаях осложненного течения ИМпST (например, на фоне острой СН), а также в тех случаях, когда реперфузионная терапия начинается с существенной задержкой после начала

63

операторов. Такое лечение невозможно на догоспитальном этапе.

Оптимальный результат достигается, если от первого контакта с

медицинским работником до начала ТБА(первого раздувания баллона в КА!)

проходит не более 90 мин.

В случаях, когда больной поступает в первые3 ч неосложненного

ИМпST, но первое раздувание баллона в КА может быть осуществлено более чем на 60 мин позже начала ТЛТ, предпочтение следует отдать ТЛТ.

Как и ТЛТ, проведение первичной ТБА показано в первые12 ч

заболевания. Однако попытка лечения с ее помощью считается оправданной и

позже, если заболевание осложняется шоком, развившимся в течение 36 ч от

начала ИМ и если ТБА может быть начата не позднее18 ч от появления

симптомов шока. В ряде случаев при сохраняющейся ишемии миокарда,

остром застое в малом круге кровообращения, электрической нестабильности оправдана попытка ТБА и позже12 ч от начала заболевания(до 24 ч).

принимать сочетание АСК и клопидогрела, такой тип стентов использовать нежелательно.

Антитромботическая терапия при первичной ТБА

Сопутствующая антитромботическая терапия– важный элемент оптимизации результатов ТБА при ИМпST. Она заключается в использовании комбинации антиагрегантов и антикоагулянтов. Как правило, АСК больной получает раньше того, как будет принято решение о проведении первичной ТБА

64

и к ее началу(или началу диагностической КАГ) действие АСК реализуется в

полную меру. Дозировки препарата при этом такие же, как при ИМпST вообще.

Ксожалению, действие клопидогрела – другого необходимого компонента

антиагрегантной терапии при ТБА– развивается медленнее. Чтобы ускорить

развитие его эффекта, рекомендуется использовать нагрузочную дозу, которая

тиенопиридиновые производные, в частности, клопидогрел рекомендуются для

больным, не имеющим противопоказаний к этой терапии, вместе с АСК еще на догоспитальном этапе.

Значительно быстрее развивается эффект другого класса антиагрегантов

– блокаторов ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов. При ИМпST наиболее велик опыт применения абсиксимаба в комбинации с АСК и НФГ. Если по каким-то причинам больной заранее не получил клопидогрел, к началу ТБА его действие не успевает проявиться, появляются дополнительные основания к применению абсиксимаба, который вводится в/в болюсом0,25 мг/кг с немедленным началом инфузии0,125 мкг/кг/мин (максимально 10 мкг/мин).

Введение следует начать за 10-60 мин до процедуры, продолжать во время нее

ив последующие12 ч. Комбинация абсиксимаба с АСК и НФГ имеет

преимущества перед сочетанием АСК и НФГ при первичной ТБА у больных ИМпST, в т.ч., когда ТБА дополняется стентированием. Сравнение результатов

первичной ТБА при ИМпST под защитой трех групп антиагрегантов в сочетании

НФГ с результатами того же лечения, но без абсиксимаба, не проводилось.

Монофрам обладает тем же механизмом действия, что и абсиксимаб, однако

имеет больший период полувыведения и поэтому может вводиться в виде

МЕ/кг, если больной не получает блокаторы ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов и 50-70 МЕ/кг, если терапия включает препараты этой группы. Дозировка НФГ уточняется под контролем АВС, которое в первом случае должно составлять

65

ТБА после неуспешной ТЛТ

ТБА оправдана в случаях, когда лечение больного ИМпST не привело к восстановлению коронарного кровотока, особенно если течение заболевания

осложняется продолжающейся ишемией, СН, тяжелыми желудочковыми

аритмиями, а также в случаях, когда под угрозой гибели находятся обширные

участки жизнеспособного миокарда. Повторная ТЛТ в этих случаях

малоэффективна.

ТБА после ТЛТ

Проведение ТБА показано при возникновении рецидива ,ИМналичии

признаков выраженной ишемии миокарда, а также у больных с кардиогенным шоком, тяжелой СН и опасными для жизни желудочковыми аритмиями, если в их основе не лежат причины, требующие срочного хирургического

вмешательства.

3 Если для определения АВС используется прибор Hemochron.

66