- •1. Введение
- •ОКСпST и ОКСбпST
- •5. Диагностика ИМпST
- •5.1. Анамнез
- •6.1.1. Расположение и планировка БИК
- •6.1.2. Оборудование БИК
- •6.1.3. Персонал БИК
- •6.1.5. Длительность пребывания в БИК
- •8. Лечение в начальном периоде заболевания
- •8.1. Обезболивание. Седативная терапия
- •9. Восстановление коронарной перфузии
- •9.1. Общая концепция
- •Первичная ТБА
- •ТБА после неуспешной ТЛТ
- •ТБА после ТЛТ
- •«Подготовленная» ТБА
- •10. Осложнения ИМ
- •10.1. Острая СН
- •10.1.3. Контроль показателей центральной гемодинамики
- •10.2. Лечение острой СН
- •10.2.1. Лечение шока
- •10.2.2. Лечение отека легких
- •10.3.1. Разрыв МЖП
- •10.3.3. Разрыв наружной стенки ЛЖ (внешний разрыв сердца)
- •10.9. Нарушения ритма и проводимости сердца
- •10.9.1. Наджелудочковые аритмии
- •10.9.2.3. Ускоренный идиовентрикулярный ритм
- •10.9.3. Брадиаритмии
- •10.9.3.1. Синусовая брадикардия
- •10.9.3.3. Асистолия желудочков
- •11.1. Антиагреганты
- •11.7. Блокаторы рецептора альдостерона
- •14. Приложения
- •Приложение 1. Клиническая классификация типов ИМ
- •Приложение 4. Критерии инфаркта миокарда
- •Приложение 8. Классификации тяжести кровотечений
- •Список членов комитета экспертов:
трикуспидальная регургитация и уменьшение амплитуды изменения диаметра нижней полой вены в связи с фазами дыхания. Поражение миокарда ПЖ может
быть |
подтверждено |
радионуклидным |
исследованием(накопление |
Тс- |
||||
пирофосфата |
в |
очаге |
поражения |
или |
отсутствие |
микроциркуляции |
||
соответствующей области) или с помощью МРТ с контрастированием. |
|
|||||||
|
ИМ с поражением ПЖ имеет значительно худший прогноз: госпитальная |
|||||||
летальность в 3-4 раза выше, чем при нижнем ИМ без вовлечения ПЖ. |
|
|||||||
|
Основные |
|
направления терапии: поддержание адекватного |
притока |
||||
крови к сердцу(при артериальной гипотензии положение с приподнятыми
нижними конечностями, в/в |
инфузия плазмоэкспандеров, подогретых до |
температуры тела). Если |
быстрое (0,5-1,0 л за 15-30 мин) введение |
плазмоэкспандеров не обеспечивает стабилизацию АД на желаемом уровне,
прибегают к инотропным средствам( /в инфузия добутамина). Для
поддержания гемодинамики в этих условиях особенно важна роль систолы
предсердий. |
|
Поэтому |
при |
сопутствующей |
полной |
поперечной |
блокаде |
||
преимущество за последовательной ЭС предсердий и желудочков. Поэтому же |
|||||||||
скорейшее восстановление синусового ритма необходимо при ФП и ТП. |
|
||||||||
|
При лечении больных ИМ с поражением ПЖ противопоказаны средства, |
||||||||
уменьшающие венозный приток к сердцу: периферические вазодилататоры, |
|||||||||
например, нитраты, мочегонные |
|
средства, а морфин следует применять с |
|||||||
большой осторожностью и только дробными дозами. |
|
|
|||||||
|
Важная |
составляющая |
|
лечебных |
мероприятий– восстановление |
||||
коронарного кровотока (реперфузионная терапия). |
|
|
|||||||
|
При определении показаний к хирургическому лечению больных нижним |
||||||||
ИМ |
с |
вовлечением |
ПЖ |
|
необходимо |
учитывать, что |
восстановление |
||
гемодинамики после операции у этой группы больных затруднено и если такому |
|||||||||
лечению нет альтернативы, его |
следует осуществить |
в первые4-6 |
ч |
||||||
заболевания или по истечении 4 недель. |
|
|
|
||||||
11. Лечение в обычных палатах кардиологического
отделения
11.1. Антиагреганты
Прием АСК в дозе75-160 мг/сут. (при отсутствии противопоказаний)
должен быть продолжен в течение всего периода пребывания в стационаре и
101
затем неопределенно долго. Таблетки, содержащие 100 мг АСК, широко распространены в РФ и удобны для поддерживающей терапии. Если больному
предстоит операция КШ, иногда во избежание геморрагических осложнений
предпочитают отменить АСК за 4-5 дней до операции. По мнению большинства,
эти опасения преувеличены , например, у |
больных с повторяющимися |
|||||
ишемическими приступами не отменяют препарат вплоть до операции и вновь |
||||||
назначают его в ближайшие после операции . суткиПри невозможности |
||||||
применять |
АСК |
из-за |
аллергии |
или |
выраженных |
желудочно-кишечных |
расстройств |
о |
ответ на |
прием |
препа, рекомендуетсяата |
использовать |
|
клопидогрел или тиклопидин. |
|
|
|
|
||
Большинству |
больных |
показаносовместное использование АСК и |
||||
клопидогрела как минимум во время пребывания в стационаре. Обычная доза |
||||||
клопидогреля |
составляет 75 |
мг/сут, |
однако |
если больной |
нуждается в |
|
экстренной ТБА, следует начать с нагрузочной дозы 300 мг и даже 600 мг. При
этом антиагрегантное действие препарата проявляется быстрее(при дозе 600
мг уже через 2-4 часа). После ТБА со стентированием клопидогрел (в сочетании с АСК) рекомендуется использовать до 1 года.
Если больному планируется операция , клопидогрелКШ следует
отменить за 5-7 суток до предполагаемого вмешательства с целью снижения
частоты геморрагических осложнений.
11.2. Антикоагулянты
Антикоагулянты прямого действия
|
Если в остром периоде было начато лечение эноксапарином или |
||||||
фондапаринуксом, п/к инъекции этих препаратов следует продолжить до8 дня |
|
||||||
болезни или выписки из стационара, если она произошла раньше. Возможное |
|
||||||
исключение – успешно |
выполненная ТБА, после которой |
антикоагулянты |
|
||||
разрешается отменить. |
|
|
|
|
|
|
|
|
В/в инфузия НФГ |
с поддержанием |
АЧТВ 1,5в -2 |
раза |
выше |
ВГН для |
|
лаборатории конкретного лечебного учреждения обычно заканчивается в БИК, |
|
||||||
до перевода в обычную палату кардиологического отделения. |
|
|
|
||||
|
У больных с высоким риском артериальных ТЭ, тромбозом вен ног или |
|
|||||
ТЭЛА |
использование |
антикоагулянтов |
прямого |
действия |
должно |
быть |
|
продолжено до достижения терапевтических значений МНО на фоне приема |
|
||||||
антикоагулянтов непрямого действия (Приложение 11). |
|
|
|
|
|||
102
НМГ |
и |
фондапаринукс |
имеют |
преимущество |
перед |
НФГ |
из- |
||||
возможности п/к введения и отсутствия необходимости в коагулологическом |
|
||||||||||
контроле. Поэтому их применение не препятствует раннему переводу из БИК и |
|
||||||||||
даже ранней выписке из стационара. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
В отдельных случаях (например, необходимость соблюдать постельный |
|
||||||||||
режим) оправдано |
продление профилактики тромбоза вен ног и ТЭЛА с |
|
|||||||||
помощью п/к введения антикоагулянтов прямого действия(НФГ в дозе7500- |
|
||||||||||
12500 ЕД 2 раза в сутки или 5000 ЕД 3 раза в сутки; эноксапарина в дозе 40 мг |
|
||||||||||
1 раз в сутки, далтепарина в дозе 5000 МЕ 1 раз в сутки). Продолжительность |
|
||||||||||
профилактики венозного тромбоза при ИМпST не установлена; ее разумно |
|
||||||||||
осуществлять, как минимум, до прекращения постельного режима. |
|
|
|
||||||||
Антикоагулянты непрямого действия |
|
|
|
|
|
|
|||||
Показанием |
к использованию |
антикоагулянтов |
непрямого |
действия |
|
||||||
(преимущественно варфарина) после ИМпST является ФП, предшествующие |
|
||||||||||
эпизоды артериальных ТЭ, наличие тромба в ЛЖ, механические искусственные |
|
||||||||||
клапаны |
сердца, |
венозный |
тромбоз, |
ТЭЛА |
,и возможно, |
нарушенная |
|
||||
сократимость обширных участков ЛЖ. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Длительность |
их |
применения |
зависит |
от |
клинической |
. ситуации |
|||||
Например, при наличии флоттирующего или негомогенного тромба в полости |
|
||||||||||
ЛЖ, особенно склонного к фрагментации, она составляет не менее3 мес. и |
|
||||||||||
может быть более длительной у больных с низким риском кровотечений. Для |
|
||||||||||
продолжения лечения антикоагулянтами непрямого действия после выписки из |
|
||||
стационара |
обязательна возможность |
адекватного |
контроля |
МНО |
в |
амбулаторных условиях. |
|
|
|
|
|
11.3. Блокаторы β-адренергических рецепторов
Больные, получавшие β-блокаторы в БИК, при отсутствии побочных эффектов, должны продолжить их прием в отделении. Если больные при отсутствии противопоказаний не получали их в период пребывания в БИК, β-
блокаторы должны быть безотлагательно назначены.
Считается, что через 24-48 часов после исчезновения противопоказаний,
имевших место в остром периоде STИМп(брадикардия, АВ блокада,
выраженные признаки СН) β-блокаторы могут быть назначеныper os в
постепенно возрастающих дозах, начиная с малых. Позитивное влияние -β
103
блокаторов в остром периоде ИМ и в последующем– класс-эффект этой группы препаратов.
11.4. Органические нитраты
Применение органических нитратов в/в или per os оправданно спустя 24-
48 ч от начала ИМ только в случае сохранения у больного ангинозных приступов или явлений СН, но при условии, что их применение не исключает
назначения β-блокаторов и иАПФ.
Нитраты не следует использовать при САД<90 мм рт.ст., выраженной
брадикардии (ЧСС <50 ударов в мин) или тахикардии (ЧСС >100 ударов в мин
у больных без выраженного застоя в легких), ИМ ПЖ, приеме ингибиторов фосфодиэстеразы V в предыдущие 24-48 ч.
При склонности больного к гипотонии и невозможности одновременно
назначить β-блокаторы и нитраты, предпочтение следует отдать β-блокаторам.
11.5. ИАПФ
Прием иАПФ, начатый в остром периоде ИМпST, следует продолжить
после перевода больного в обычную палату отделения. Если по каким-то причинам больной не получал иАПФ в остром периоде заболеван, прия
отсутствии |
противопоказаний |
они должны |
быть назначены. Позитивное |
влияние |
иАПФ при ИМпST – |
класс-эффект |
этой группы препаратов. В |
рандомизированных, контролируемых исследованиях в ранние сроки ИМ более
детально изучены каптоприл, лизиноприл и зофеноприл, при достаточно
длительном применении – каптоприл, рамиприл, трандолаприл и отчасти
эналаприл.
Как и во многих других случаях, эффективность иАПФ относительно
выше при осложненном течении заболевания, особенно при снижении
сократительной функции ЛЖ (ФВ ≤40%) или клинически выраженных признаках СН. Однако при неосложненном течении ИМ их польза очевидна. Не следует медлить с назначением иАПФ, т.к. существенная доля снижения летальных исходов наблюдается в первую неделю, особеннои в первые2 суток заболевания.
Результаты клинических испытаний показывают, что при отсутствии противопоказаний лечение иАПФ целесообразно продолжать неопределенно долго, в т.ч. у больных без значительного (ФВ ≤40%) поражения функции ЛЖ. В
104