Основные факторы, формирующие отношение к боли.

Интенсивность боли не обязательно соотносится с выраженностью органического поражения. Психологический контекст может быть особенно мощным фактором при боли. Хорошо известно влияние на боль обстоятельств получения травмы, - так, раны, полученные солдатами в бою требуют меньшего обезболивания, чем сравнимые повреждения тканей гражданских лиц. В противоположность этому, и боль, испытываемая бойцами позже, во время пребывания в госпитале, была более интенсивной и менее чувствительной к активному лечению или к плацебо. Разница заключалась в контексте, в котором боль испытывалась. В первом, быть раненным - означает избежать сильной опасности битвы; во втором, боль представляла осязаемое свидетельство болезни и ассоциировалась с возможностью инвалидности в результате ранения. Таким же образом, чувства людей, сражавшихся за родину, и людей, ставших жертвами случая или агрессии – резко отличаются.

Одним из самых мощных факторов, влияющих на болевое поведение и его реакцию на лечение, является система непосредственной социальной поддержки со стороны супругов, семьи или друзей.

Пациенты с хронической болью, которые сообщали о высоких уровнях социальной поддержки, более эффективно адаптировались к боли, так что были активнее, спокойнее и принимали меньше обезболивающих медикаментов.

Пациенты с хронической болью и их супруги обычно оценивают свою удовлетворенность браком как низкую. Те пациенты, которые сообщали об удовлетворенности своими супружескими отношениями, имели более низкие уровни депрессивных симптомов и боли. Однако, большую роль имеет качество отношений, качество семейной заботы. Так, оказалось, что пациенты, чьи супруги игнорировали или негативно реагировали на их болевое поведение, имели более высокие уровни активности. А пациенты, чьи супруги были чересчур заботливы имели более высокие уровни боли и меньшие уровни активности. Оказывается, заботливая, ухаживающая супруга может систематически поощрять пациента с болью на поиски дальнейших медицинских консультаций или неумышленно поддерживать принятие роли больного с помощью неразборчивых или чрезмерных поучений. Объяснения этому были найдены в одном интересном исследовании семейных пар, где один из супругов страдал хронической болью. Выяснилось, что супруги пациентов с хронической болью в отличие от группы контроля, показывали более заботливое поведение, но более низкие уровни фасилитатации (фасилитация переводится как облегчение) (напр., выслушивание, высказывание и побуждение к высказыванию чувств, поощрение, комплименты, похвала).

Вообще-то специалисты здравоохранения сами оказывают большое влияние на восприятие боли пациентом. Хроническая боль часто определяется с трудом и является неустойчивой, а результаты повторяющихся лабораторных исследований часто настолько неясны или противоречивы, что порождают у пациента неуверенность, тревогу и побуждают его посещать все новые клиники и новых докторов. Врачи могут, столкнувшись с неясным болевым синдромом, увлечься чрезмерными или героическими усилиями открыть то, что пропустили другие. Столкнувшись с упорными жалобами, они могут прибегнуть к более сильным и вызывающим привыкание медикаментам. В конечном результате закрепляется ощущение пациента, что у него имеется серьезное неопределенное заболевание, которое специалисты-медики должны диагностировать и лечить. Общение с врачами может привести к нежелательному результату - пациент все настойчивее требует исцеления, но оказывается захваченным ролью больного. Такие "игры в боль" и повторение пассивного или агрессивного внутриличностного поведения, прежде всего, служат поддержанию роли больного, одновременно делая врача ответственным за исцеление. Наконец, поведение хронической боли закрепляется финансовыми выгодами, которые пациент получает в виде компенсации за травму или пенсии по инвалидности. Такие компенсации, особенно в условиях безработицы или малооплачиваемой работы могут ставить пациента в положение, когда он вынужден оставаться больным. Ведь в таком случае от сохранения роли больного может зависеть экономическое состояние всей семьи.

Пациентам с хронической болью часто недостает способности отстаивать свои потребности. Вместо этого они избегают таких ситуаций, становясь больными и используя свои симптомы для привлечения внимания и заботы окружающих. Жалобы, требования или скрытая враждебность используются для того, чтобы заставить других испытывать вину и больше стараться, в то, время, как беспомощные и покорные жалобы взывают к заботе. Психотерапевты в таких случаях используют тренинг уверенности, чтобы помочь пациенту выразить свои чувства более прямо. В моем исследовании больных ревматоидным артритом выявлены значимые связи болевого синдрома не с клинико-биологическими показателями, а с психологическими: так, у пациенток с жалобами на суставную боль выявлялась малая конфликтность и склонность приспособиться, избегая ссор и споров. Большинству из них была присуща склонность скрывать, сдерживать, подавлять и отрицать свои негативные чувства, особенно, чувства гнева, злости, враждебности.

Реакция на боль чрезвычайно индивидуальна, так как зависит от влияния факторов, из которых основное значение имеют локализация, степень повреждения тканей, конституциональные особенности нервной системы, воспитание, эмоциональное состояние пациента в момент нанесения болевого раздражения. Интенсивность болевых ощущений зависит также от личностных особенностей человека, его психологического настроя, физического состояния, пола, возраста, обстановки, в которой он находится. Так, мужчины переносят боль лучше, чем женщины. Люди среднего возраста – спокойнее, нежели пожилые, не говоря уже о детях. Усталый, встревоженный или огорченный человек ощущает боль гораздо острее. Усиливают ее также страх и отвращение. Приподнятое настроение, радость и восторг могут замаскировать боль, приглушить ее; практически не чувствует боли и смертельно напуганный человек. О роли депрессивного состояния на происхождение боли вы уже знаете.

Тревога по поводу боли широко признается как фактор, содействующий возрастающему восприятию боли и поведению боли. Тревога увеличивает у индивидуума самоосознание, и такое, наполненное страхом саморассмотрение, усиливает уже существовавшие симптомы и переводит до того незамечаемые ощущения в осознаваемые. Это подкрепляется экспериментальными данными, показывающими, что тревога снижает переносимость боли и порог для множества неприятных ощущений и симптомов, включая боль. Часто хронические боли возникают благодаря подавленному гневу, и когда гнев адресуется к его причинам, например, к плохому начальнику или бесчувственной матери, то боль исчезает. В то же время, поскольку эмоции человека во многом предопределяются его мыслями, когнициями, то на эмоции боли, а значит, на ее восприятие как сильной, слабой, жестокой, смертельной - значительно влияют убеждения, оценки и ожидания отноcительно боли, ее интерпретации – то есть истолкования боли пациентом.

Одним из наиболее значимых когнитивных факторов являются убеждения пациента по поводу боли. Пациенты с хронической болью часто приходят на лечение с ошибочными убеждениями относительно причины и будущего течения их болевых симптомов. Особенно важным фактором в понимании острой и хронической боли оказалась самоэффективность, или "суждения людей об их способности выполнить данные уровни задач и осуществлять контроль за событиями". Пациенты с хронической болью отличаются по тому, как они рассматривают свою способность контролировать боль. Например, если они считали, что сами могут контролировать боль, например, расслаблением – они отличались меньшей интенсивностью боли и большей активностью. Те, кто считали, что их боль находится под контролем только внешних факторов (погода, медикаменты, влияние других людей) – отличались более интенсивной болью и меньшей активностью. Таким образом, если мы обучаем человека самого брать контроль над болью – напр., обучаем его мышечному расслаблению, заместительной деятельности или переключению внимания – мы помогаем ему облегчить даже интенсивную хроническую боль.

У человека, как и у животных, в ситуации боли появляется поисковая активность, которая направлена на снятие боли. Особенность человеческой активности в этом плане состоит в том, что человек ищет помощи у другого человека. Становясь бессильным в ситуации боли или болезни, он обращается за поддержкой к другим. Поэтому болевое поведение, ощущение боли нуждается в фасилитации. Выслушивание и позитивное подкрепление пациента реально снижают выраженность боли.

Психокоррекционное вмешательство в чувственную сторону ВКБ чаще всего сводится к психологическим приемам облегчения боли и неприятных ощущений. Выделяют две основных тактики:

1. обучение больного активному переключению внимания (напр., научить считать для отвлечения от боли кружочки на обоях, вспоминать приятные события жизни), или заместительная активность – напр., переписать домашнюю библиотеку;

2. осуществляется, в основном, с использованием метода психотерапевтической беседы, разъяснению пациенту причин и механизмов его болезненных ощущений и облегчение его душевного состояния методом активного слушания. Эти беседы помогают устранить неясность и провоцируемую ей тревогу, помогают больному яснее провести границу между собственным «Я» и болезнью, укрепляют его Я. Очень важно привлечение внимания пациента к его собственной личности и отвлечь от болезни.