РАЗДЕЛ № 1 ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ.

Биоэлектрические явления в сердечной мышце



Возникновение электрических потенциалов в сердечной мышце связано с движением ионов через клеточную мембрану. Основную роль при этом играют катионы натрия и калия [Hoffman В. Е., Cranefield P. F., 1976, и др.]. Внутри клетки калия значительно больше, чем во внеклеточной жидкости, концентрация внутриклеточного натрия, наоборот, намного меньше, чем вне клетки.  В покое наружная поверхность клетки миокарда заряжена положительно вследствие преобладания там катионов натрия, внутренняя поверхность клеточной мембраны имеет отрицательный заряд вследствие преобладания внутри клетки анионов (Cl^-, HCO₃^- и др.). В этих условиях клетка поляризована, при регистрации электрических процессов с помощью наружных электродов разности потенциалов не будет.  Однако если в этот период ввести микроэлектрод внутрь клетки, то зарегистрируется так называемый потенциал покоя, достигающий 90 мВ. Под воздействием внешнего электрического импульса клеточная мембрана становится проницаемой для катионов натрия, которые устремляются внутрь клетки (вследствие разности внутри- и внеклеточной концентраций) и переносят туда свой положительный заряд.  Наружная поверхность данного участка приобретает отрицательный заряд вследствие преобладания там анионов. При этом появляется разность потенциалов между положительным и отрицательным участками поверхности клетки, и регистрирующий прибор зафиксирует отклонение от изоэлектрической линии. Этот процесс носит название деполяризации и связан с потенциалом действия.  Вскоре вся наружная поверхность клетки приобретает отрицательный заряд, а внутренняя – положительный, т. е. произойдет обратная поляризация. Регистрируемая кривая при этом вернется к изоэлектрической линии. В конце периода возбуждения клеточная мембрана становится менее проницаемой для катионов натрия, но более проницаемой для катионов калия, последние устремляются из клетки (вследствие разности вне- и внутриклеточной концентрации).  Выход калия из клетки преобладает над поступлением натрия в клетку, поэтому наружная поверхность мембраны снова постепенно приобретает положительный заряд, а внутренняя - отрицательный. Этот процесс носит название реполяризации. Регистрирующий прибор вновь зафиксирует отклонение кривой, но в другую сторону (так как положительный и отрицательный полюсы клетки поменялись местами) и меньшей амплитуды (так как поток ионов калия движется медленнее). Описанные процессы происходят во время систолы.  Когда вся наружная поверхность вновь приобретает положительный заряд, а внутренняя - отрицательный, снова будет зафиксирована изоэлектрическая линия, что соответствует диастоле. Во время диастолы происходит медленное обратное движение ионов калия и натрия, которое мало влияет на заряд клетки, поскольку ионы натрия выходят из клетки, а ионы калия входят в нее одновременно и эти процессы уравновешивают друг друга.  Описанные процессы относятся к возбуждению единичного волокна миокарда. Возникающий при деполяризации импульс вызывает возбуждение соседних участков миокарда, оно постепенно охватывает весь миокард, развиваясь по типу цепной реакции.  Биоэлектрические явления в сердечной мышце (dозбуждение сердца)



Возбуждение сердца начинается в синусовом узле, расположенном в правом предсердии в области устья верхней полой вены. Синусовый узел обладает автоматизмом и продуцирует определенное число импульсов в заданный промежуток времени. У взрослого человека в покое в синусовом узле генерируется 60–80 импульсов в минуту.  От синусового узла процесс возбуждения распространяется на предсердия по предсердным проводящим путям:переднему, от которого отходит ветвь к левому предсердию (пучок Бахмана), среднему (Венкебаха), играющему основную роль, и заднему (Тореля). Важное значение имеет межпредсердный тракт (пучок Бахмана), который обеспечивает практически синхронное возбуждение правого и левого предсердий.  От предсердий возбуждение распространяется на атриовентрикулярный узел, где происходит задержка импульса вследствие его более медленного проведения в этом участке. В последние годы термин «атриовентрикулярный узел» иногда заменяют более широким понятием «атриовентрикулярное соединение», под которым подразумевают определенную анатомическую область (узел, прилегающие к нему участки предсердий и ствола пучка Гиса).  Миновав атриовентрикулярное соединение, возбуждение переходит на ствол пучка Гиса, а затем на его разветвления. Структура внутрижелудочковой проводящей системы характеризуется большой индивидуальной вариабельностью и наличием разнообразных связей между главными разветвлениями. Основными разветвлениями пучка Гиса являются правая и левая ножки. Левая ножка в большинстве случаев разделяется на переднюю и заднюю ветви.  Таким образом, пучок Гиса разделяется на 3 главные ветви: правую, левую переднюю и левую заднюю. Эти ветви образуют сеть волокон Пуркинье, широко анастомозирующих друг с другом.  Помимо описанных элементов проводящей системы, имеются дополнительные тракты, по которым импульсы могут проходить обходным путем. Наибольшую роль из них играют пучок Кента, соединяющий миокард предсердий с миокардом правого или левого желудочка, пучок Джеймса, соединяющий предсердия с нижней частью атриовентрикулярного соединения и стволом пучка Гиса, и волокна Махейма, отходящие от ствола пучка Гиса и проникающие в миокард желудочков в районе ветвей этого пучка.  От специализированных волокон проводящей системы возбуждение распространяется на сократительный миокард, причем от внутренних, субэндокардиальных отделов к наружным, субэпикардиальным.  Регистрация электрокардиограммы



Электрокардиограмма (ЭКГ) представляет собой запись суммарного электрического потенциала, возникающего при возбуждении множества миокардиальных клеток. ЭКГ записывают с помощью электрокардиографа. Его основными частями являются гальванометр, система усиления, переключатель отведений и регистрирующее устройство.  Электрические потенциалы, возникающие в сердце, воспринимаются электродами, усиливаются и приводят в действие гальванометр. Изменения магнитного поля передаются на регистрирующее устройство и фиксируются на электрокардиографическую ленту, которая движется со скоростью 10–100 мм/с (чаще 25 или 50 мм/с).  Во избежание технических ошибок и помех при записи ЭКГ необходимо обратить внимание на правильность наложения электродов и их контакт с кожей, заземление аппарата, амплитуду контрольного милливольта (1 мВ соответствует 1 см) и другие факторы, способные вызвать искажение кривой.  Электроды для записи ЭКГ накладывают на различные участки тела. Один из электродов присоединен к положительному полюсу гальванометра, другой к отрицательному. Система расположения электродов называется электрокардиографическими отведениями.  Электрокардиографические отведения

В клинической практике наиболее распространены отведения от различных участков поверхности тела. Эти отведения называются поверхностными.  При регистрации ЭКГ обычно используют 12 общепринятых отведений: 6 от конечностей и 6 грудных. Первые 3 стандартных отведения были предложены еще Эйнтговеном.  Электроды при этом накладываются следующим образом:

• I отведение: левая рука (+) и правая рука (–); 

• II отведение: левая нога (+) и правая рука (–); 

• III отведение: левая нога (+) и левая рука (–).

Оси этих отведений образуют во фронтальной плоскости грудной клетки так называемый треугольник Эйнтговена.  Регистрируют также усиленные отведения от конечностей: aVR–от правой руки, aVL –от левой руки и aVF – от левой ноги. К положительному полюсу аппарата подсоединяют проводник электрода от соответствующей конечности, а к отрицательному полюсу – объединенный проводник электродов от двух других конечностей. Усиленные отведения от конечностей находятся в определенном соотношении со стандартными.  Так, отведение aVL в норме имеет сходство с I отведением, aVR – с зеркально перевернутым II отведением, aVF сходно со II и III отведениями.  Шесть грудных отведений обозначают V₁ – V₆.  Электрод от положительного полюса устанавливают на следующие точки:

• V₁ – в четвертом межреберье у правого края грудины; 

• V₂ – в четвертом межреберье у левого края грудины; 

• V₃–посередине между точками V₂ и V₄; 

• V₄ – в пятом межреберье по левой срединно-ключичной линии; 

• V₅ –на уровне отведения V₄ по левой передней аксиллярной линии; 

• V₆ – на том же уровне по левой средней аксиллярной линии.

К отрицательному полюсу аппарата подводится электрод Вильсона, объединяющий потенциалы от правого и левого предплечий и левой голени через сопротивление, что позволяет свести к минимуму влияние этих потенциалов на форму ЭКГ.  В некоторых случаях целесообразно регистрировать дополнительные грудные отведения. К ним относятся крайние левые отведения V₇, V₈ и V₉, когда активный электрод расположен на уровне отведений V₄ – V₆ соответственно по задней аксиллярной, лопаточной и паравертебральной линиям.  Электрокардиографические отведения (диагносика очаговых поражений)



При диагностике очаговых поражений высоких отделов передней и боковой стенок левого желудочка используют «высокие» грудные отведения V₁, V₂, V₃, V₄ – V₆, которые регистрируют по тем же линиям, что и обычные грудные отведения, но на 2 межреберья выше.  Иногда грудные отведения регистрируют на одно – два межреберья ниже обычного уровня.  В ряде случаев используют правые грудные отведения, присоединяя грудной электрод к аналогичным точкам правой половины грудной клетки. Эти отведения обозначают V₃R – V₆R.  Для диагностики ограниченных очаговых поражений миокарда используют множественные грудные отведения с передней и левой боковой поверхностей грудной клетки [Пашков В. В., 1968; Амиров Р. 3., 1973, и др.]. Этот метод регистрации ЭКГ получил развитие в виде так называемой прекардиальной картографии [Дорофеева 3. 3., 1980; Maroko P. el al., 1972]. Этот метод заключается в регистрации 35 отведений с расположением электродов в 5 горизонтальных рядов, обозначаемых буквами А – Е (соответственно межреберью), по 7 точек в каждом ряду, каждая точка обозначается арабскими цифрами 1–7. Таким образом, каждая позиция электрода обозначается буквой и цифрой, например А –2.  Довольно широко в клинической практике используют двухполюсные грудные отведения по Нэбу.  Электроды при этом размещают в трех точках:

• во втором межреберье у правого края грудины, к этому электроду присоединяют провод от правой руки; 

• в точке, находящейся на уровне верхушки сердца по задней подмышечной линии, к этому электроду присоединяют провод от левой руки; 

• на месте верхушечного толчка; сюда присоединяют провод с левой ноги.

При регистрации ЭКГ с помощью электродов 1 и 2 получают отведение D (dorsalis); оно принципиально соответствует первому стандартному отведению, а также отведению V₇. При положении переключателя отведений в положение II регистрация происходит от электродов 1 и 3. При этом записывается отведение A (anterior), соответствующее второму стандартному.  При использовании электродов 2 и 3 (переключатель отведений ставится в положение III) регистрируется отведение I (inferior), соответствующее третьему стандартному. Указанные отведения несколько более чувствительны по сравнению с отведениями от конечностей. Их часто используют при проведении проб с физической нагрузкой.  Для выявления очаговых изменений в заднебазальной области левого желудочка рекомендуют применять двухполюсные грудные отведения по Слапаку – Партилла. Электрод с проводом от левой руки располагают на уровне верхушечного толчка по левой задней аксиллярной линии.  Электрод с проводом от правой руки помещают поочередно в 4 точки во втором межреберье слева:

• у левого края грудины; 3

• по среднеключичной линии; 

• на середине расстояния между точками 1 и 3; 

• по передней аксиллярной линии.

Переключатель отведений ставится в положение I. При этом регистрируются 4 отведения, обозначаемые соответственно S₁ - S₄. Диагностическая ценность этих отведений изучена недостаточно.  Электрокардиографические отведения (распознавание очаговых изменений)



Для распознавания очаговых изменений в заднедиафрагмальной области предложено использовать отведение по Клетэну, которое, по данным некоторых авторов, позволяет контролировать отведения III и aVF. Для регистрации данного отведения используют электроды на левой ноге и на рукоятке грудины, к которым подключают провода соответственно от левой ноги и правой руки. Переключатель отведений устанавливается в положение II.  Используют также ортогональные отведения, которые отражают проекции потенциалов сердца на 3 взаимно перпендикулярные плоскости: фронтальную, горизонтальную и сагиттальную.  Регистрируют три ортогональных отведения: X– поперечное, Y –вертикальное и Z –переднезаднее. В настоящее время предложен ряд систем корригированных ортогональных отведений. По мнению авторов, они дают всю информацию, получаемую при использовании 12 общепринятых отведений. Однако эти данные не лишены противоречивости.  Ценность различных систем ортогональных отведений нуждается в дальнейшем изучении. Наибольшее распространение получила система корригированных ортогональных отведений Франка.  Для получения этих отведений используют 7 электродов: 5 из них помещают в четвертом межреберье: по средним аксиллярным линиям (А и J), по серединным линиям спереди (Е) и сзади (М) и между точками Е и А (С), 6-й электрод (Н) располагают на задней поверхности шеи или на лбу и 7-й электрод (F) – на левой голени.  Для регистрации отведения X используют положительные электроды Е, С, А и отрицательный J, отведение Y записывается с помощью положительных электродов F и М и отрицательного Н, отведение Z регистрируется с использованием положительных электродов А и М и отрицательных J, E, С. В системе Франка электроды расположены на неодинаковом расстоянии от сердца, что вызывает изменения величины регистрируемых потенциалов. Для корригирования этих изменений используют систему сопротивлений.  При необходимости более четкого выявления зубца Р на ЭКГ используют отведение Лиана. Для его регистрации один из электродов помещают на рукоятке грудины, подсоединив к нему провод с правой руки, а второй электрод располагают в пятом межреберье у правого края грудины, соединяя его с электродом от левой руки. Переключатель отведений устанавливают в положение I.  Еще более четкой регистрации предсердного зубца на ЭКГ удается добиться при использовании пищеводных отведений. Чаще для этого используется однополюсное отведение VE, для чего пищеводный электрод соединяют с кабелем для регистрации грудных отведений, а переключатель отведений устанавливают в соответствующее положение (V). Пищеводный электрод вводят через рот на глубину 30–50 см от резцов. Наибольшая амплитуда зубца Р регистрируется при расположении электрода на расстоянии 35–40 см от резцов [Янушкевичус 3. И. и др., 1984].  При зондировании полостей сердца получают эндокардиальные предсердные и желудочковые отведения, которые могут дать определенную дополнительную информацию по сравнению с поверхностными отведениями. В частности, предсердное отведение ЭКГ наиболее четко выявляет зубец Р и его положение по отношению к желудочковому комплексу, что очень важно для оценки различных расстройств ритма и проводимости.  Электрофизиологическое исследование

Очень существенную информацию о функциях проводящей системы сердца можно получить при регистрации эндокардиальной электрограммы, позволяющей записать потенциалы пучка Гиса и других участков проводящей системы с помощью многополюсных электродов [Ругепюс Ю. Ю., 1975; Руда М. Я., 1982; Narula О. S., 1975; Scipel L., 1978, и др.].  При введении катетеров в правые отделы сердца регистрируется предсердный потенциал (А), потенциал пучка Гиса (Н) и желудочков (V). Интервал А –Н в норме составляет 0,04–0,12 с (40–120 мс), а интервал Н - V равен 0,02-0,055 с.  Эндокардиальная электрография является важнейшим составным компонентом электрофизиологического исследования, включающего в себя еще и программированную электростимуляцию сердца.

Электрофизиологическое исследование позволяет изучить автоматическую функцию синусового узла, время проведения импульса по различным участкам проводящей системы, определить характер и механизмы различных расстройств сердечного ритма и проводимости, выявить наличие функционирующих дополнительных проводящих путей, провести подбор и оценку эффективности антиаритмической терапии.  Электрофизиологическое исследование сердца можно производить не только при эндокардиальной электрографии, но и с помощью пищеводного электрода [Янушкевичус 3. И. и др., 1984; Сметнев А. С. и др., 1984]. Электрограмму пучка Гиса можно регистрировать с поверхности грудной клетки с помощью специальной методики при значительном усилении электрического сигнала [Лукошявичюте А. И. и др., 1979].  Длительная регистрация электрокардиограммы на магнитную ленту



Практикуются методы длительной регистрации ЭКГ на магнитную ленту с помощью портативных кардиомониторов. Эти методы известны под названиями холтеровского мониторирования, динамической электрокардиографии, амбулаторного мониторирования и др. [Мазур Н А 1984; Chung Е. К., 1979; Fletcher G. R, 1979; Wenger N. K. et al., 1981; Campbell R., Murray A., 1985].  Регистрация ЭКГ осуществляется с помощью малогабаритных кассетных магнитофонов, работающих на аккумуляторных батареях, и может проводиться непрерывно в течение 12-24 ч либо с перерывами по определенной программе, например в течение 14 с. с интервалами 15 мин с возможностью включения записи самим пациентом.  Для записи используют 3 электрода, накладываемых на грудную клетку. Один из них (красный) активный, второй (белый) индифферентный, третий (зеленый) используют для заземления. Электроды располагают так, чтобы записать модифицированные отведения V₁ или V₄.  Для регистрации отведения V₄ красный электрод располагают в области верхушки сердца, белый - над рукояткой грудины, а зеленый - над V ребром по срединно-ключичной линии справа. Эти отведения чаще используют для выявления ишемии миокарда, так как там лучше видна динамика сегмента ST. Для записи отведения V₁ красный электрод помещают в область мечевидного отростка, остальные два электрода располагают в тех же позициях, что при регистрации отведения V₄.  Отведение V₁ обычно позволяет отчетливо выявить зубец Р, что важно для диагностики аритмий. В некоторых случаях эти отведения не обеспечивают выявления зубца Р. Тогда следует подобрать такое расположение электродов, при котором этот зубец четко виден. При использовании двухканальных регистраторов записывают два грудных отведения.  Аппарат располагается в специальном футляре, который больной носит на ремне через плечо, прикрепив его к поясу.  Во время исследования пациент ведет почасовой дневник, где отмечает свою деятельность (сон, еда, прогулки и т. д.) и субъективные ощущения.  Полученную магнитную пленку в дальнейшем изучают с помощью анализирующего устройства, позволяющего относительно быстро просмотреть всю ленту на осциллоскопе, зарегистрировать любой ее участок на обычном электрокардиографе и определить время записи любого отрезка ЭКГ. Сопоставив это время с дневником пациента, можно определить, при каких обстоятельствах возникли те или иные изменения на ЭКГ. Анализатор может быть оснащен компьютерными устройствами для автоматического подсчета и анализа характера экстрасистол, определения смещения сегмента ST от изоэлектрической линии и т. п.  Длительная регистрация электрокардиограммы на магнитную ленту (методы)



Длительная регистрация ЭКГ на магнитную ленту представляет собой большую ценность для обследования больных с аритмиями сердца. Эти методы позволяют определить истинную частоту возникновения аритмий, уточнить их характер, обстоятельства возникновения и прекращения, выявить бессимптомные нарушения ритма, точно определить, как то или иное нарушение влияет на состояние и самочувствие больного, адекватно оценить эффективность антиаритмической терапии.  Использование этих методов показано при жалобах больного на приступы сердцебиения и «перебои», характер которых не удается выявить с помощью обычной ЭКГ, при приступах головокружения, потере сознания, обморочных состояниях, которые могут быть связаны с аритмиями, а также у больных с искусственным водителем ритма для контроля его работы.  Для изучения нарушений ритма наиболее ценна непрерывная многочасовая регистрация ЭКГ (холтеровское мониторирование), но результаты, полученные при длительной прерывистой записи, сопоставимы по информативности с данным методом [Дощицин В. Л. и др., 1985]. Длительная регистрация ЭКГ может иметь важное значение в обследовании больных ишемической болезнью сердца, позволяя изучать реакцию ЭКГ на бытовые нагрузки, прием медикаментозных средств и т. п.  Методы длительной регистрации ЭКГ при всей своей ценности имеют и некоторые недостатки. Они не могут полностью заменить обычного электрокардиографического исследования прежде всего потому, что позволяют снять ЭКГ лишь в одном – двух отведениях, а также информацию можно получить лишь спустя определенное время после регистрации ЭКГ, что нежелательно при угрожающих состояниях. В настоящее время изготовлены стационарные мониторы, позволяющие изучать визуально и регистрировать ЭКГ на обычном аппарате с одновременной длительной записью на магнитную ленту.  Информативность ЭКГ, зарегистрированной на магнитную ленту, во многом зависит от качества записи. Недостаточный контакт электродов с кожей, одежда из синтетических материалов, перегибы магнитной пленки могут обусловить наводные токи и дополнительные сигналы, затрудняющие анализ.  При многократном использовании магнитной ленты возможны артефакты, имитирующие опасные нарушения сердечного ритма, в частности желудочковую тахикардию, трепетание и фибрилляцию желудочков [Живодеров В. М. и др., 1983]. Строгое соблюдение правил работы с аппаратом и использование качественной магнитной ленты позволяют уменьшить вероятность таких артефактов, а тщательный анализ ЭКГ при сопоставлении с клиническими данными и записями в дневнике пациента дают возможность избежать диагностических ошибок.  Пробы с физической нагрузкой



Физические нагрузочные тесты используют для оценки функционального состояния миокарда (толерантности к физической нагрузке), выявления скрытой коронарной недостаточности и аритмий сердца, оценки эффективности медикаментозного лечения и реабилитационных программ [Шхвацабая И. К. и др., 1978]. Одной из главных задач этих тестов является изучение изменений ЭКГ под влиянием дозированной физической нагрузки.  Для определения толерантности к физической нагрузке существуют понятия максимальной и субмаксимальной физической работоспособности (PWC). Под максимальной работоспособностью понимают выполнение физической нагрузки с максимальным потреблением кислорода.  Точное определение этой величины возможно с помощью специальных аппаратов, оснащенных газоаналитическими устройствами, в частности спировелоэргометров, но существуют и более простые методы определения максимальной работоспособности. Для этого определяют частоту сердечных сокращений, соответствующую максимальному потреблению кислорода.  Упрощенное определение этой максимальной частоты сердечных сокращений: из 220 вычитают число лет обследуемого. Нагрузка, при которой у обследуемого достигается эта эмпирически вычисленная частота, называется максимальной. Мощность нагрузки исчисляется в килограммометрах в минуту или в ваттах.  Лицам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы опасно давать максимальную нагрузку. У них определяют субмаксимальную работоспособность, т. е. нагрузку с частотой пульса, соответствующей 75% максимальной. Иногда определяют нагрузку, при которой пульс достигает 150 уд/мин (PWC₁₅₀).  У многих больных во время нагрузочных проб появляются жалобы или объективные симптомы, заставляющие прекратить исследование еще до достижения субмаксимальной мощности. Нагрузка, вызывающая указанные явления, называется пороговой и может служить важным объективным показателем состояния больного.  Для оценки взаимосвязи между электрокардиографическими и гемодинамическими изменениями при нагрузке используют такой показатель, как отношение максимальной депрессии сегмента ST на ЭКГ к числу сокращений сердца. Этот индекс может служить показателем существования и тяжести ишемии миокарда [Лупанов В. П., 1984]. Пробы с физической нагрузкой проводят не менее чем через 2 ч после еды при температуре воздуха 18 – 22 °С.  Исследование выполняют минимум два сотрудника: врач и медицинская сестра. В помещении, где проводится исследование, должны быть средства для реанимации (дефибриллятор, мешок Амбу и т. д.), медикаменты для оказания неотложной помощи в случае ухудшения состояния больного.  Пробы с физической нагрузкой (показания к прекращению)



Показаниями к прекращению физических нагрузок являются приступ стенокардии или его эквиваленты, нарастающая одышка или удушье, резкая слабость, утомление, головокружение, головная боль или другие неприятные ощущения, сбивчивые ответы на вопросы, снижение артериального давления на 25% исходного, повышение артериального давления более 220/120 мм рт. ст., снижение или подъем сегмента ST более чем на 1 мм, инверсия зубца Т (спорно), ранние групповые или частые желудочковые экстрасистолы, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, нарушения атриовентрикулярной или внутрижелудочковой проводимости. Эти изменения ЭКГ свидетельствуют о развитии ишемии миокарда. Имеются указания на то, что уменьшение амплитуды зубца Q при нагрузке также может быть признаком миокардиальной ишемии [Лупанов В. П., 1985, и др.].  Основным электрокардиографическим критерием ишемии миокарда во время проб с физической нагрузкой служит появление горизонтальной или косонисходящей депрессии сегмента ST на 1 мм и более продолжительностью 80 мс после точки У.  Физические нагрузочные тесты противопоказаны при нестабильной стенокардии, явных признаках сердечной недостаточности, частых, групповых и ранних желудочковых экстрасистолах, желудочковой тахикардии и других аритмиях, усугубление которых во время нагрузки может представлять опасность, а также тогда, когда физическая нагрузка может провоцировать ухудшение состояния, например, при выраженном митральном или аортальном стенозе, тромбофлебите, нарушениях мозгового кровообращения, легочной эмболии, острых инфекционных заболеваниях и др.  Существует несколько разновидностей тестов с физической нагрузкой – дозированная ходьба, лестничная проба Мастера, велоэргометрия, тредмилметрия, кистеплечевые рычаги и др.  Дозированная ходьба – наиболее щадящий вид физической нагрузки, используется обычно у больных инфарктом миокарда в процессе больничной и санаторной реабилитации. Проба заключается в ходьбе с определенной скоростью (обычно от 2 до 5 км/ч) на определенное расстояние (от 100 м до 5 км) под контролем телеэлектрокардиографии. Информативность данной пробы недостаточна.  Пробы с физической нагрузкой (виды проб)



Лестничная (двухступенчатая) проба Мастера: ходьба по двухступенчатой лестнице в определенном ритме (определяемом с помощью метронома) в течение определенного времени (1,5 или 3 мин). Число подъемов в минуту определяется в зависимости от пола, возраста и массы тела по специальной таблице. ЭКГ регистрируют в 12 обычных отведениях до и после нагрузки. Проба Мастера технически наиболее простая и в то же время достаточно информативная. Ее недостатком является меньшая, чем при велоэргометрии, точность рассчитываемой мощности нагрузки, а также трудность регистрации ЭКГ и артериального давления.  Велоэргометрия – больной крутит ногами педали велоэргометра в определенном ритме (обычно 60 об/мин), при определенном сопротивлении и продолжительности нагрузки. Различные модели велоэргометров предусматривают горизонтальное либо вертикальное положение обследуемого. Исследование проводится под постоянным контролем артериального давления и ЭКГ, которая регистрируется в грудных отведениях или в отведениях по Нэбу. При велоэргометрии используют различные нагрузочные режимы, в частности постоянную, ступенеобразно возрастающую с перерывами или непрерывную и плавно возрастающую непрерывную нагрузку. Наиболее распространен режим ступенеобразно возрастающей непрерывной нагрузки. В зависимости от задачи исследования и работоспособности обследуемого определяют максимальную, субмаксимальную или пороговую нагрузку.  Тредмилметрия – ходьба или бег на месте по дорожке, движущейся с определенной скоростью. Нагрузка регулируется скоростью движения и углом подъема дорожки. Тредмилметрия считается более физиологичной, чем велоэргометрия, так как пациент выполняет более привычную нагрузку. Однако тредмилметрия, по-видимому, даст несколько большую, чем велоэргометрия, психологическую нагрузку, потому что сопровождается сильным шумом движущейся дорожки и пациент не всегда может по своей воле быстро остановить движение. При этой пробе несколько сложнее, чем при велоэргометрии, записать качественную ЭКГ. При тредмилметрии возможны те же виды нагрузок, что на велоэргометре. Результаты сравнительного изучения этих тестов совпадают [Гасилин В. С. и др., 1979].  Существую и другие пробы с дозированной физическом нагрузкой, в частности гесты с кистеплечевыми рычагами, которые используют у лиц с дефектами нижних конечностей.  Следует упомянуть о тестах с нестандартизированной физической нагрузкой, не поддающейся точному измерению (приседания, пробы встать – сесть и сесть – лечь, ходьба по лестнице и т. п.), которые малоинформативны. Их нельзя рекомендовать к применению.  Психоэмоциональные нагрузочные тесты



Моделирование психоэмоционального напряжения может вызывать определенные электрокардиографические изменения [Соколов Е. И. и др., 1980]. В частности, у больных ишемической болезнью сердца психоэмоциональные тесты обусловливают как признаки ишемии миокарда, так и нарушения сердечного ритма [Кванталиани Т. Г. и др., 1981; Сидоренко Б. А., Ревенко В. Н., 1984; Захаров В. Н. и др., 1985, и др.].  Для моделирования психоэмоционального напряжения больному предлагают задачи по устному арифметическому счету, составлению слов и предложений, логические задачи и т. п. Для усиления психоэмоционального напряжения предлагается решать задачи в условиях дефицита времени, создаются помехи в виде световых и звуковых раздражений, делаются порицающие замечания и т. д. Пробы проводят под контролем ЭКГ в различных отведениях. Критерии оценки и прекращения исследования такие же, как при тестах с физической нагрузкой.  Психоэмоциональные пробы моделируют иной вид напряжения, чем физические нагрузочные тесты, и поэтому могут дать важную дополнительную информацию.  Синокаротидная проба



Синокаротидную пробу проводят для определения реакции сердца (главным образом сердечного ритма) на раздражение блуждающего нерва. Эту пробу чаще используют для купирования атак суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии, а также для диагностики синдрома слабости синусового узла. Пробу проводят в положении больного лежа на спине. Перед пробой регистрируют исходную ЭКГ.  При изучении изменений ритма под влиянием раздражения блуждающего нерва выбирают то отведение ЭКГ, где лучше виден зубец Р. Врач надавливает на сонную артерию в области правого сонного треугольника на уровне щитовидного хряща массирующими движениями. Одновременно регистрируется ЭКГ. Продолжительность пробы обычно не превышает 10 с. При замедлении ритма сердца или ухудшении состояния и самочувствия пациента пробу прекращают.  При проведении этой пробы возможны серьезные осложнения, в частности обморочное состояние и даже асистолия, в связи с чем необходима определенная осторожность.  Проба противопоказана больным с нарушениями мозгового кровообращения и атеросклерозом мозговых сосудов, лицам с тяжелыми органическими поражениями сердечной мышцы, а также больным, имеющим повышенную чувствительность к вагусным влияниям.  Медикаментозные пробы



Медикаментозные тесты проводятся для установления реакции сердечно-сосудистой системы на различные лекарственные препараты. При проведении всех проб регистрируется ЭКГ до и через определенное время после применения препарата. Исследования проводят в положении больного лежа, обычно натощак.  Атропиновая проба  Для проведения этой пробы регистрируют ЭКГ до и через 15 и 30 мин после подкожного введения 1 мл 0,1% раствора атропина. Пробу проводят у больных, имеющих брадикардические нарушения ритма, синдром WPW и некоторые другие изменения ЭКГ, для определения роли парасимпатических влияний в патогенезе этих расстройств.  Нитроглицериновая проба  Эта проба заключается в регистрации ЭКГ и 12 обычных отведениях несколько раз повторно в течение 10 мин до и после приема 1 таблетки или 3 капель 0,1% раствора нитроглицерина. Пробу обычно проводят у лиц, имеющих на ЭКГ изменении конечной части желудочкового комплекса для уточнения их генеза. Если после приема нитроглицерина ни ЭКГ выявляется уменьшение депрессии сегмента ST и исчезновение инверсии зубца Т, то проба считается положительной, что может свидетельствовать об ишемическом генезе указанных изменений. Отрицательная нитроглицериновая проба не исключает ишемического гнезда изменений ЭКГ, поэтому ее диагностическое значение невелико.  Калиевая проба  Для проведения этой пробы снимают ЭКГ В 12 отведениях до и через 1 – 1,5 ч после приема внутрь 6 г хлорида калия, растворенною в 100 мл воды. Так же как нитроглицериновую, калиевую пробу пытаются использовать для дифференциальной диагностики и уточнения происхождения изменений сегмента ST и зубца Т на ЭКГ. Положительная калиевая проба не характерна для больных стенокардией и чаще наблюдаемся при изменениях ЭКГ, обусловленных нарушениями электролитного баланса.  Проба с пропранололом  Регистрируют ЭКГ в 12 общепринятых отведениях до и через час после приема внутрь 40 мг пропранолола (индерала, обзидана, анаприлина). После приема пропранолола могут уменьшаться или исчезнуть патологические изменения конечной части желудочкового комплекса, связанные с адренергическими влияниями, что бывает как при дистрофиях миокарда различного генеза, так и при ишемической болезни сердца. В связи с этим дачная проба мало информативна. Используют и ряд других лекарственных тестов под контролем ЭКГ. В частности, для выявления коронарной недостаточности применяют пробы с дипиридамолом и эргометрином (последняя проба небезопасна и используется только в специализированных учреждениях), для уточнения генеза изменений ЭКГ у лиц с преждевременным возбуждением желудочков используют пробу с аймалином и новокаинамидом.  Компоненты нормальной электрокардиограммы (зубец P)



На нормальной ЭКГ различают ряд зубцов и интервалов между ними. Выделяют зубец Р, зубцы Q, R и S, образующие комплекс QRS, зубцы T и U, а также интервалы P-Q(P-R), S-T, Q-T, Q-U и T-P.  Для характеристики относительной амплитуды зубцов Q, R и S используют не только прописные, но и строчные буквы q, r и s.  Прописными буквами обозначают преобладающие зубцы, а строчными – зубцы малой амплитуды.  Амплитуду зубцов измеряют в милливольтах (мВ), 1 мВ соответствует отклонению от изоэлектрической линии на 1 см. Ширину зубцов и продолжительность интервалов измеряют в секундах. При скорости движения ленты 50 мм/с 1 мм соответствует 0,02 с (5 мм – 0,1 с), а при скорости 25 мм/с 1 мм соответствует 0,04 с (5 мм –0,2 с). Ширину зубцов и продолжительность интервалов оценивают по тому отведению, где эти параметры имеют наибольшую величину.  Зубец Р отражает возбуждение предсердий. В норме зубец Р чаще положителен (направлен вверх) во всех отведениях, кроме aVR. Иногда зубец Р бывает двухфазным или отрицательным в отведениях III, aVL, V₁ и V₂. По амплитуде он обычно не превышает 0,25 мВ, а по ширине - 0,1 с. Первые 0,02–0,03 с отражают возбуждение правого предсердия, последние 0,02–0,03 с обусловлены только левопредсердным компонентом зубца.  Интервал Р – Q(P-R) отсчитывается от начала зубца Р (т. о включает о себя его ширину) до начала зубца Q (при его отсутствии –до начала зубца R). Этот интервал отражает время, необходимое для деполяризации предсердий (зубец Р), проведения импульса через атриовентрикулярное соединение, пучок Гиса и его ветви (интервал от конца зубца Р до начала комплекса QRS).  Таким образом, интервал P-Q характеризует прохождение импульса по наибольшему участку проводящей системы сердца. Продолжительность интервала зависит от частоты сердечный сокращений (чем она меньше, тем длиннее интервал), однако в норме этот интервал не должен быть короче 0,12 с и продолжительнее 0,2 с.  Компоненты нормальной электрокардиограммы (зубец Q)

Зубец Q представляет собой первый направленный вниз зубец желудочкового комплекса, предшествующий зубцу R.  Если комплекс QRS представлен единственным отрицательным зубцом (т. е зубец R не регистрируется), то нот комплекс обозначают как зубец QS. Зубец Q отражает деполяризацию межжелудочковой перегородки. Это необязательный элемент ЭКГ. У многих лиц он отсутствует.  В норме зубец Q может быть глубоким, даже преобладающим в отведении aVR. Глубокий зубец Q в отведениях III и aVF в сочетании с глубоким зубцом S в отведениях I и aVL может наблюдаться при вертикальном положении оси сердца с поворотом вокруг продольной оси по часовой стрелке.  Выраженный зубец Q во всех трех стандартных отведениях (I, II и III) бывает при редко встречающемся положении сердца с поворотом верхушкой вперед.  Максимальная нормальная продолжительность интервала Р - Q, при различной частоте сердечного ритма 

Число сердечных сокращений в 1 мин	Продолжительность интервала Р – Q , с
40	0,20
50	0,19
60	0,175
70	0,16
80	0,15
90	0,145
100	0,135
110	0,13
120	0,125
130-160	0,12

«Позиционный» зубец Q, как правило, значительно уменьшается или исчезает при регистрации ЭКГ на высоте вдоха. Изредка в норме встречается «позиционный» зубец Q, достигающий 50% амплитуды зубца R в отведении aVL, а также зубец QS в отведении V₁. В остальных отведениях в норме зубец Q не превышает по глубине 25% амплитуды зубца R. По ширине он не должен превышать 0,03 с.  Зубец Q, выходящий за указанные рамки, обычно означает патологические изменения миокарда, рассмотренные ниже.  Компоненты нормальной электрокардиограммы (зубец R)



Зубцом R называется любой положительный зубец комплекса QRS (т. е. поднимающийся выше изоэлектрической линии). Этот зубец отражает деполяризацию верхушки, передней, задней и боковой стенок желудочков сердца. Высота зубца R в норме варьирует в широких пределах (5–25 мм). В отдельных случаях при расщеплении комплекса QRS он может иметь 2 или даже 3 зубца R, что чаще является патологическим признаком. Эти зубцы обозначают соответственно R₁ и R₂.  Важное значение для анализа ЭКГ имеет показатель, именуемый временем внутреннего отклонения (интервал Q-R), который измеряется расстоянием от начала желудочкового комплекса (зубца Q или R) до проекции вершины зубца R на изоэлектрическую линию.  Если комплекс QRS расщеплен и имеется несколько зубцов R, 10 учитывается вершина последнего зубца R. Считается, что этот показатель характеризует время распространения побуждения от эндокарда до эпикарда в месте расположения электрода, его используют для оценки последовательности возбуждения желудочков. В отведениях V₁ и V₂ (над правым желудочком) время внутреннего отклонения в норме не превышает 0,03 с, а в отведениях V₅, и V₆(над левым желудочком) – 0,05 с.  Зубец S определяется как любой следующий за зубцом R отрицательный зубец комплекса QRS. Этот зубец отражает процесс возбуждения основания желудочков сердца. Его амплитуда изменяется в широких пределах в зависимости от отведения, положения электрической оси сердца и других факторов.  Максимальная глубина зубца S в отведении, где он наиболее выражен, в норме не должна превышать. 25 мм. При расщеплении желудочкового комплекса возможны несколько зубцов S, которые обозначаются S₁ и S₂.  Компоненты нормальной электрокардиограммы (комплекс QRS)

Этот комплекс отражает процесс деполяризации желудочков. Ширину комплекса QRS измеряют от начала зубца Q до конца зубца S. В норме на ширина не превышает 0,1 с. Соотношение амплитуд зубцов R и S зависит от положения электрической оси сердца, о чем подробнее сказано ниже. Максимальная амплитуда комплекса QRS в грудных отведениях в норме не превышает 26 мм.  Место перехода комплекса QRS в сегмент ST называют точкой J.  Сегмент ST – это отрезок от конца комплекса QRS до начала зубца Т. При отсутствии зубца S его иногда обозначаю сегментом RT. Он соответствует периоду угасания возбуждения желудочков и началу медленной реполяризации.  В норме сегмент ST, как правило, расположен на изоэлектрической линии, ориентиром для ее определения обычно служат интервал Т – Р и сегмент PQ. Иногда в норме бывает смещение сегмента ST вверх в правых грудных отведениях, не превышающее 2 мм. Реже наблюдается более высокий подъем, характерный для синдрома ранней реполяризации желудочков, о котором сказано ниже.  В левых грудных отведениях в норме возможно смещение сегмента ST ниже изолинии не более чем на 1 мм. Зубец Т отражает процесс быстрой реполяризации желудочков. Зубец Т в норме положителен во всех отведениях, кроме aVR, где он всегда отрицателен, иногда зубец Т бывает отрицательным в отведениях III и V₁.  Очень редко встречается отрицательный зубец Т в отведениях aVF, V₂ и V₃ как вариант нормы. Высота зубца Т находится в определенном соотношении с зубцом R. В частности, положительный зубец Т имеет наибольшую высоту в том отведении, где отмечается наибольшая амплитуда зубца R. В грудных отведениях амплитуда зубца Т, так же как и высота зубца R, постепенно нарастает от V₁ и V₄, несколько снижаясь в V₅ и V₆.  Амплитуда зубца Т в норме обычно составляет 1/8 - 2/3 амплитуды зубца R, хотя бывают отклонения в ту или другую сторону. Ширина зубца Т обычно не превышает 0,25 с, но эта величина не имеет существенного значения в анализе ЭКГ.  Интервал Q – T измеряется от начала зубца Q(R) до конца зубца Т. Этот интервал соответствует электрической систоле желудочков. Продолжительность интервала Q-T зависит от частоты сердечных сокращений и ряда других факторов. 

Компоненты нормальной электрокардиограммы (интервал Q-T)



Для определения нормальной продолжительности интервала Q-T при определенной частоте сердечного ритма предложены различные формулы, номограммы, расчетные и эмпирические таблицы.  Значительное распространение получила формула Базетта:  Q-T = К √(R–R),  где К – коэффициент, равный 0,37 для мужчин и 0,40 для женщин (ряд авторов предлагают другие значения коэффициента К в данной формуле).  Для решения вопроса, не превышает ли интервал Q-T на конкретной ЭКГ нормальную величину и для сопоставления продолжительности данного интервала при различной частоте сердечных сокращений, используется корригированный интервал, который обозначается как Q-TK и определяется по формуле:  Q-TK измеренный = (Q-T измеренный) / (√(R-R измеренный))  По мнению большинства авторов, максимальная нормальная величина Q-T(K) составляет 0,42 с, но в некоторых руководствах по электрокардиографии [Вартак Ж., 1978, и др.] приводятся другие величины, аналогичные значениям коэффициента К в формуле Базетта.  Минимальная и максимальная длительность интервала Q - Т в норме при различной частоте сердечных сокращений 

Число сердечных сокращений 1 мин	Длительность интервала Q – Т, с	Число сердечных сокращений в 1 мин	Длительность интервала Q – Т, с
40-41	0,42-0,51	80-83	0,30-0,36
42-44	0,41-0,50	84-88	0,30-0,35
45- 46	0,40- 0 , 4 8	89-90	0,29-0,34
47-48	0,39- 0,47	91-94	0,28-0,34
49-51	0,38-0,46	95–97	0,28-0,33
52-53	0,37-0,44	98-100	0,27-0,33
54-55	0 ,37 - 0,43	101-04	0,27-0,32
56-58	0,36-0,43	105-106	0,26-0,32
59-61	0,35-0,42	107-113	0,26-0,31
62-63	0,34-0,41	114-121	0,25-0,30
64-65	0,34-0,40	122-130	0,24-0,29
66- 67	0,33-0,40	131-133	0,24-0,28
68- 69	0,33-0,39	134-139	0,23-0,28
70-71	0,32-0,39	140-145	0,23-0,27
72-75	0,32-0,38	146-150	0,22-0,27
76-79	0,31-0,37	151-160	0,22-0,26

В расчетных и эмпирических таблицах и номограммах, предложенных различными авторами [Фогельсон Л. И., 1957; Бобер С, 1974; Вартак Ж., 1978; Ashman R., Hull В., 1945], имеются существенные несоответствия в нормальных величинах интервала Q-T. Указанные обстоятельства затрудняют оценку длительности интервала Q-T и вносят путаницу в этот вопрос.  В связи с этим представляется необходимым унифицировать методику определения нормальных границ данного интервала. Этот расчет целесообразно проводить по формуле Базетта при значении коэффициента К 0,35 для нижней границы нормы и 0,42 для верхней границы. Для практической работы удобнее пользоваться табл. 2, рассчитанной по данной методике.  Компоненты нормальной электрокардиограммы (зубец U)

Зубец U выявляется не всегда. В норме он следует спустя 0,02–0,04 с после зубца Т. Происхождение этого зубца окончательно не выяснено. Считают, что он отражает последовую реполяризацию волокон проводящей системы сердца, но имеются и другие гипотезы [Праневичус А. А., 1979].  Зубец U обычно лучше виден в отведениях V₂-V₄. Его амплитуда, как правило, не превышает 2,5 мм, а ширина – 0,25 с.  Интервал Q-U измеряют от начала зубца Q до конца зубца U.

А. В. Сумароков, А. А. Михайлов (1975), R. Zuckermann (1957) предлагают определять нормальную продолжительность этого интервала по формуле:  Q – U = ((85 - 0.37 * F) / (100)) ± 0,025,  где F– число сердечных сокращений в минуту.  Интервал Т–Р – это отрезок ЭКГ от конца зубца Т до начала зубца Р. Этот интервал соответствует состоянию покоя миокарда. При отсутствии зубца U интервал Т-Р полностью совпадает с изоэлектрической линией.  Вектор сердца и его отражение на электрокардиограмме



ЭКГ отражает суммарные электрические токи, возникающие в многочисленных волокнах миокарда по время возбуждения. Так как в процессе побуждения суммарная электродвижущая сила сердца изменяет величину и направление, она является векторной величиной. Вектор сердца схематически изображается стрелкой, указывающей направление электродвижущей силы, длина стрелки соответствует величине этой силы.  Электрокардиографический вектор ориентирован в строну положительного полюса суммарного диполя – сердечной мышцы. Если возбуждение распространяется по направлению к положительному электроду, то на ЭКГ регистрируется положительный (направленный вверх) зубец, если возбуждение направлено от положительного электрода, то регистрируется отрицательный зубец.  Суммарный вектор электродвижущей силы сердца образуется путем суммирования его составных частей по правилу сложения векторов. Если направление суммарного вектора соответствует (параллельно) оси какого-либо отведения ЭКГ, то в данном отведении амплитуда отклонения (зубцов) кривой будет наибольшей. Если результирующий вектор расположен перпендикулярно оси отведения, то вольтаж зубцов будет минимальным.  Вектор сердца движется в грудной клетке в трехмерном пространстве: во фронтальной, горизонтальной и сагиттальной плоскостях. Изменения вектора в указанных плоскостях находят наибольшее отражение при записи ЭКГ в ортогональных отведениях.  По отведениям от конечностей можно проанализировать проекцию вектора сердца на фронтальную плоскость, а по грудным отведениям – на горизонтальную плоскость. Наибольшее практическое значение имеет направление вектора во фронтальной плоскости. Для этого необходимо проанализировать положение вектора сердца по отношению к осям отведений от конечностей в шестиосевой системе координат, когда оси отведений от конечностей проходят через центр треугольника Эйнтговена.  Отведения от конечностей не могут отразить положение вектора сердца в горизонтальной плоскости. Отклонения вектора в этой плоскости регистрируются в грудных отведениях.  Как указывалось выше, импульс возбуждения, зарождаясь в синусовом узле, распространяется на правое, а затем па левое предсердия. Предсердный вектор во фронтальной плоскости в норме ориентирован вниз и влево. Его направление совпадает с осью второго отведения, поэтому зубец Р в этом отведении имеет обычно наибольшую амплитуду.  Наиболее низким зубец Р будет в том отведении, ось которого перпендикулярна оси II отведения, т.е. в aVL. Зубец Р в отведении aVR отрицательный, так как оси отведений II и aVR имеют противоположную полярность. Предсердный вектор направлен почти перпендикулярно горизонтальной плоскости, поэтому амплитуда зубцов Р в грудных отведениях ниже, чем в отведениях от конечностей.  Вектор сердца и его отражение на электрокардиограмме (процесс возбуждения желудочков)



Процесс возбуждения желудочков можно схематически характеризовать тремя векторами: начальным (септальным), средним (главным) и конечным (базальным). Начальный вектор продолжительностью 0,01–0,02 с соответствует возбуждению межжелудочковой перегородки. Он ориентирован вправо, вперед и слегка вверх. Ориентация вправо, т. е. по направлению к отрицательным полюсам отведений I, II и aVL, отражается на ЭКГ в виде отрицательного зубца (q) в указанных отведениях.  В отведениях aVR и III при этом записывается зубец R. В горизонтальной плоскости начальный вектор ориентирован вправо и вперед, в направлении положительных полюсов отведений V₁ и V₂, поэтому там регистрируется начальный зубец r, а в отведениях V₅ и V₆ образуется зубец q. Направление начального вектора слегка вверх и вперед обусловливает наличие небольшого зубца q в отведениях Y и Z. Начальный вектор выражен не всегда.  Средний (главный) вектор (0,04–0,06 с) соответствует возбуждению верхушки и большей части стенок желудочков. Он ориентирован вниз, влево и назад, что обусловливает наличие зубца R в отведениях II, aVF, I и III, X, Y, Z, а также зубца S(Q) в отведении aVR. Так как направление этого вектора более всего соответствует оси отведения II, именно в этом отведении регистрируется наибольший зубец R. В горизонтальной плоскости главный вектор ориентирован влево и назад, благодаря чему в отведениях V₄-V₆ преобладают зубцы R, а в V₁ – зубец S или QS.  Конечный (0,07–0,08 с) вектор соответствует деполяризации базальных отделов желудочков. Он ориентирован вверх, вправо и назад, что обусловливает наличие зубца S в отведениях II, aVF, III, I, aVL, X, Y, V₄-V₆ и зубца R в отведениях aVR и Z.  Вектор быстрой реполяризации представлен на ЭКГ зубцом Т, который обычно ориентирован так же, как главный вектор QRS, поэтому направление зубца Т, как правило (но не всегда), совпадает с направлением главного зубца комплекса QRS, или конкордантно ему.  Вектор возбуждения желудочков, перемещаясь в пространстве, образует на экране осциллоскопа векторную петлю, ее можно зарегистрировать как векторкардиограмму.  Преобладающее направление вектора возбуждения желудочков называют средней электрической осью сердца (A QRS).  В норме направление электрической оси приблизительно соответствует направлению анатомической оси, идущей от основания к верхушке сердца.  В практической работе при определении положения электрической оси сердца оценивают ее проекцию на фронтальную плоскость, о чем подробнее сказано в следующем разделе.  Анализ электрокардиограммы и определение скорости движения ленты



Анализ электрокардиограммы  При анализе ЭКГ прежде всего необходимо проверить техническую правильность ее регистрации, в частности амплитуду контрольного милливольта (соответствует ли она 1 см). Неправильная калибровка аппарата может существенно изменить амплитуду зубцов и привести к диагностическим ошибкам. Значительные затруднения для анализа ЭКГ могут представлять помехи, вызванные плохим контактом электродов с кожей, некачественным заземлением аппарата, мышечным тремором, наводными токами и т. д. При указанных дефектах записи ЭКГ следует переснять.  Определение скорости движения ленты  Для правильного анализа ЭКГ необходимо точно знать скорость движения ленты во время записи. Данная величина должна быть указана в протоколе вместе с фамилией пациента, датой исследования, диагнозом и другими данными. Если это не выполнено, то врач, расшифровывающий ЭКГ, должен в первую очередь определить скорость движения ленты самописца.  Как уже указывалось, в клинической практике ЭКГ обычно регистрируют при скорости ленты 50 или 25 мм/с. Кривые, записанные на разных скоростных режимах, выглядят неодинаково. При скорости движения ленты 50 мм/с ширина комплекса QRS обычно равна одной большой клеточке сетки (0,5 см) или чуть меньше ее; при данной скорости эта клеточка соответствует 0,1 с.  Интервал Q-T при этом всегда больше 2, а чаще даже 3 больших клеточек, т. е. 1,5 см или 0,3 с. При записи со скоростью 25 мм/с ширина комплекса QRS, как правило, не превышает половины такой же клеточки, которая соответствует уже 0,2 с. Комплекс QRS превышает указанную величину только при значительном его расширении, например при полной блокаде одной из ножек пучка Гиса.  Ширина интервала Q – T при записи со скоростью 25 мм/с никогда не достигает 3, а чаще даже меньше 2 клеточек, т. е. 1 см или 0,4 с. Таким образом, по ширине интервала Q-T, как правило, можно определить, при такой скорости ленты записана ЭКГ.Анализ сердечного ритма и проводимости



Интерпретацию ЭКГ обычно начинают с анализа сердечного ритма. Прежде всего следует определить регулярность интервала R-R во всех зарегистрированных циклах ЭКГ. Затем определяют частоту ритма желудочков. Для этого нужно разделить 60 (число секунд в минуте) па величину интервала R-R, выраженную в секундах. Если ритм сердца правильный (интервалы R-R равны между собой), то полученное частное будет соответствовать числу сокращений сердца в минуту.  Для выражения интервалов ЭКГ в секундах необходимо помнить, что 1 мм сетки (одна маленькая клеточка) соответствует 0,02 с при записи со скоростью ленты 50 мм/с и 0,04 с – со скоростью 25 мм/с. Для определения продолжительности интервала R-R в секундах нужно умножить число клеточек, уместившихся в этом интервале, на величину, соответствующую одной клеточке сетки.  Если ритм желудочков неправильный и интервалы R -R различны, для определения его частоты используют среднюю продолжительность, вычисленную по нескольким интервалам R-R.  Для оценки частоты сердечных сокращений очень удобны электрокардиографические линейки со специальной шкалой, позволяющей быстро определить число сокращений сердца в минуту на основании продолжительности нескольких интервалов R-R.  После подсчета частоты сердечных сокращений следует определить источник ритма. Для этого необходимо выявить зубцы Р и их отношение к желудочковым комплексам. Если при этом выявляются зубцы Р, имеющие нормальную форму и направление и предшествующие каждому комплексу QRS, то источником ритма сердца является синусовый узел.  Далее следует оценить проводимость сердца: ширину зубцов Р, продолжительность и постоянство интервалов P-Q, ширину комплексов QRS. Необходимо тут же определить характер выявленного нарушения ритма и проводимости. Методика анализа аритмий рассмотрена в главе III.  Анализ зубца Р



После анализа ритма и проводимости следует оценить амплитуду зубцов Р для выявления возможных отклонений предсердного вектора и признаков изменения миокарда предсердий. Как уже указывалось выше, амплитуда зубца Р в норме не превышает 0,25 мВ.  Зубец Р имеет наибольшую высоту в отведении II. Если амплитуда зубцов Р возрастает в отведении I, приближаясь к амплитуде РII, и значительно превышает амплитуду РII то говорят об отклонении предсердного вектора влево, что может быть одним из признаков увеличения левого предсердия.  Если высота зубца Р в отведениях III и aVF значительно превышает высоту Р в отведениях I и aVL и приближается к РII, то говорят об отклонении предсердного вектора вправо, что наблюдается при гипертрофии правого предсердия. Одновременно в отведениях от конечностей и грудных отведениях оценивают и другие признаки изменений миокарда предсердий, о которых подробнее сказано ниже. 

Анализ комплекса QRS



После изучения зубцов Р следует перейти к анализу комплекса QRS. Изучение желудочкового комплекса лучше начать с анализа зубца Q, чтобы не упустить из виду его патологических изменений. В случае выявления патологического зубца Q необходимо дать ему соответствующую оценку, изучив для этого другие компоненты ЭКГ (зубец R, сегмент S-T, зубец Т в соответствующих отведениях).  Патологический зубец Q может указывать на острый инфаркт или рубцовые изменения миокарда, острое легочное сердце, иногда наблюдается при гипертрофии межжелудочковой перегородки и желудочков, нередко имитируется ∆-волной при синдроме преждевременного возбуждения желудочков, бывает при опухолях сердца и некоторых других заболеваниях.  Выявление причины патологического зубца Q, в частности инфаркта миокарда, позволит в дальнейшем избежать диагностических ошибок в оценке отклонения электрической оси сердца.  При анализе комплекса QRS обращают внимание на амплитуду зубцов R и S. Уменьшение амплитуды комплекса QRS менее 5 мм может наблюдаться при экссудативном перикардите, ожирении и изредка встречается при диффузных поражениях миокарда. Увеличение амплитуды данного комплекса в грудных отведениях более 26 мм чаще свидетельствует о гипертрофии желудочков, хотя изредка бывает и без нее у худощавых людей, что, вероятно, связано с уменьшением расстояния между миокардом и электродами.  Оценивая амплитуду зубца R, следует иметь в виду не только ее абсолютную величину, но и соотношение высоты зубцов R в различных отведениях, а также соотношение зубцов R и S. 

Определение положения электрической оси сердца



Положение оси сердца во фронтальной плоскости определяют по соотношению величины зубцов R и S в отведениях от конечностей. Положение электрической оси дает представление о положении сердца в грудной клетке. Кроме того, изменение положения электрической оси сердца является диагностическим признаком ряда патологических состояний. Этот показатель имеет важное практическое значение.  Электрическую ось сердца (ÂQRS) выражают в градусах угла α, образованного в шестиосевой системе координат этой осью и осью первого отведения, которая соответствует 0°. Для определения величины этого угла подсчитывают соотношение амплитуд положительных и отрицательных зубцов комплекса QRS в двух любых отведениях от конечностей, чаще в отведениях I и III.  При расширении комплекса QRS учитывают не только амплитуду, но и площадь зубцов, которую можно измерять в квадратных миллиметрах (количество маленьких клеточек сетки, содержащихся в пределах зубца, или половина произведения основания треугольника на высоту). Вычисляют алгебраическую сумму величин положительных и отрицательных зубцов в каждом из двух отведений.  Например, на ЭКГ, представленной на рисунке, А, в отведении I высота зубца R равна 8 см, отрицательных зубцов не имеется, т. е. искомая величина составит +8. В отведении III амплитуда зубца q составляет 1 мм (со знаком минус), а зубца R – 4 мм (со знаком плюс).  Алгебраическая сумма этих зубцов в данном отведении составит (-1)+(+4)–+3. Эти величины откладывают на осях соответствующих отведений в шестиосевой системе координат от центра в сторону соответствующего знака. Из вершин полученных векторов восстанавливают перпендикуляры и находят точку их пересечения. Соединив эту точку с центром, получают результирующий вектор, соответствующий направлению электрической оси сердца, и подсчитывают величину угла а.  Определение положения электрической оси сердца (положение)



Положение электрической оси сердца можно определить и без описанных расчетов, визуально. Для этого необходимо представлять себе, какую форму имеет комплекс QRS в отведениях от конечностей при различных положениях электрической оси сердца.  У здоровых людей электрическая ось сердца располагается обычно в пределах от 0° до +90°, хотя в отдельных случаях может выходить за эти пределы. Положение электрической оси в пределах от +30° до 69° называют нормальным [Чернов А. 3., Кечкер М. И., 1979, и др.].  Если ÂQRS = 60°, то зубец R имеет наибольшую амплитуду в отведении II, ось которого соответствует оси сердца. В отведении aVL, ось которого перпендикулярна этому направлению, зубец R будет наименьшим и равным по амплитуде или по площади зубцу S. Отведение, в котором величины положительных и отрицательных зубцов комплекса QRS равны между собой, называют нулевым. Следовательно, при ÂQRS=60° нулевым отведением будет aVL.  Если электрическая ось сердца смещена влево от нормальной и расположена в сегменте от 0° до +29°, то говорят о ее горизонтальном положении. При Â QRS, равном 0°, зубец R имеет наибольшую величину в отведении I, в отведении III при этом выявляется глубокий зубец S. Нулевым отведением при данном положении оси будет aVF, ось которого перпендикулярна отведению I.  При вертикальном положении электрической оси сердца (Â QRS =+70° -+90°) отмечается высокий зубец R в отведениях aVF, II и III и глубокий зубец S в aVL. При Â QRS, равном +90°, нулевым будет отведение I.  Еще более выраженное отклонение электрической оси сердца вправо обычно, указывает на патологические изменения миокарда. При Â QRS, равном +120°, зубец R имеет наибольшую величину в отведении III, а в отведении I имеется комплекс типа rS. Нулевым отведением будет aVR.  При отклонении электрической оси сердца влево есть высокий зубец R в отведениях aVL, I и глубокий зубец S в отведениях III, II и aVF. При Â QRS>-30° зубец SII превысит зубец RII.  Для визуального определения положения электрической оси сердца следует выяснить, в каком из отведений от конечностей комплекс QRS имеет наибольшую амплитуду (наибольшая алгебраическая сумма положительных и отрицательных зубцов). Положение оси этого отведения в шестиосевой системе примерно соответствует положению электрической оси сердца. Еще проще выявить «нулевое» отведение, ось которого перпендикулярна оси сердца.  Рассматривая шестиосевую систему координат, можно определить, что ÂQRS соответствует +45°. В отведениях III и aVF комплексы QRS имеют наименьший вольтаж, т. е. ось сердца перпендикулярна линии, проходящей между осями данных отведений.  Определение положения электрической оси сердца (отклонения)



Выраженные отклонения электрической оси сердца от нормы наблюдаются при гипертрофии желудочков и блокадах ветвей пучка Гиса.  Оценка положения электрической оси сердца затруднена при повороте сердца в сагиттальной плоскости верхушкой назад, когда в отведениях I, II и III имеется выраженный зубец S.  Для определения положения вектора QRS в горизонтальной плоскости нужно оценить соотношение зубцов R и S в грудных отведениях. В норме в отведении V₁ зубец r имеет наименьшую амплитуду и главным зубцом является S. В отведениях V₂-V₄ амплитуда зубца R постепенно возрастает, а зубца S – уменьшается.  В отведении V₄ (значительно реже в V₅) зубец R имеет максимальную высоту. В отведениях V₅-V₆ зубец S обычно исчезает и регистрируется комплекс типа R или qR, причем амплитуда зубца R несколько уменьшается по сравнению с V₄. В одном из грудных отведений зубцы R я S имеют одинаковую амплитуду. Эта точка соответствует так называемой переходной зоне.  В переходной зоне потенциалы миокарда правого и левого желудочков равны. Обычно эта зона соответствует проекции межжелудочковой перегородки на переднюю грудную стенку. В норме переходная зона, как правило, расположена между V₂ и V4, чаще в V₃. Если переходная зона находится правее точки V₃, то говорят о сдвиге ее вправо, а если она находится левее позиции V₄ – о сдвиге влево.  Смещение переходной зоны влево (в область V₅) возможно при вертикальном положении сердца, его повороте вокруг продольной оси по часовой стрелке (правым желудочком вперед) и при гипертрофии правого желудочка, сдвиг переходной зоны вправо (по направлению к V₁) может указывать на горизонтальное положение сердца, поворот вокруг продольной оси левым желудочком вперед или гипертрофию левого желудочка.  Изменения нормальных соотношений амплитуды зубцов R и S в грудных отведениях могут наблюдаться также при инфарктах и Рубцовых изменениях миокарда, различных нарушениях внутрижелудочковой проводимости.  Wilson предложил определение электрической позиции сердца. Признаком горизонтальной электрической позиции является сходство формы комплекса QRS в отведениях aVL и V₅–V₆, а также в aVF и V₁-V₂.  Вертикальная позиция определяется тогда, когда форма комплекса QRS аналогична в отведениях aVL и V₁–V₂, а также aVF и V₅-V₆. Помимо этого, выделяют полугоризонтальную, полувертикальную, промежуточную и неопределенную электрическую позицию сердца. Диагностическое значение определения электрической позиции сердца невелико, поэтому в настоящее время это понятие практически не используют.  Анализ конечной части желудочкового комплекса (сегмент ST)



После анализа комплекса QRS переходят к оценке сегмента ST(RT), который в норме, как сказано выше, изоэлектричен, хотя может быть слегка смещен вверх в отведениях V₁-V₃. Изоэлектрическую линию можно определять по интервалу T–Р, но при нестабильном ее положении, в частности во время физических нагрузочных тестов, лучше ориентироваться по прямой линии, соединяющей начало двух соседних комплексов QRS.  Смещение сегмента ST выше изоэлектрической линии может указывать на острую ишемию или инфаркт миокарда, аневризму сердца, иногда наблюдается при перикардитах, реже при диффузных миокардитах и гипертрофии желудочков, а также у здоровых лиц с так называемым синдромом ранней реполяризации желудочков.  Смещенный ниже изоэлектрической линии сегмент SТ может иметь различную форму и направление, что имеет определенное диагностическое значение.  Так, горизонтальная депрессия этого сегмента чаще является признаком коронарной недостаточности, нисходящая депрессия сегмента ST, т. е. наиболее выраженная в его конечной части, чаще наблюдается при гипертрофии желудочков и полной блокаде ножек пучка Гиса, корытообразное смещение данного сегмента в виде дуги, выгнутой вниз, характерно для гипокалиемии (дигиталисной интоксикации) и, наконец, восходящая депрессия сегмента чаще имеется при выраженной тахикардии [Вартак Ж., 1978].  Анализ конечной части желудочкового комплекса (зубец Т)



При оценке зубца Т обращают внимание на его направление, форму и амплитуду. Как уже указывалось выше, зубец Т, как правило, направлен в сторону главного зубца комплекса QRS. Изменения зубца Т неспецифичны и бывают при самых разнообразных патологических состояниях. Так, увеличение амплитуды зубца Т возможно при ишемии миокарда, гипертрофии левого желудочка, гиперкалиемии и иногда наблюдается в норме.  Уменьшение амплитуды («сглаженный» зубец Т) может наблюдаться при дистрофиях миокарда, кардиомиопатиях, атеросклеротическом и постинфарктном кардиосклерозе, а также при заболеваниях, вызывающих уменьшение амплитуды всех зубцов ЭКГ, например при экссудативном перикардите и др.  Двухфазные или отрицательные (инвертированные) зубцы Т в тех отведениях, где они в норме положительны, бывают при хронической коронарной недостаточности, инфаркте миокарда, гипертрофии желудочков, дистрофии миокарда и кардиомиопатиях, миокардитах, перикардитах, гипокалиемии, нарушениях мозгового кровообращения и других состояниях.  При выявлении изменений зубца Т их необходимо сопоставить с изменениями комплекса QRS и сегмента ST.  Анализ конечной части желудочкового комплекса (интервал Q-T)



Укорочение этого интервала менее величин, нормальных для данной частоты ритма, может наблюдаться при гиперкальциемии, дигиталисной интоксикации и некоторых других состояниях. Удлинение интервала Q-T бывает при гипокальциемии, при диффузных поражениях сердца, инфаркте миокарда, заболеваниях, центральной нервной системы.  Иногда интервал Q-T удлиняется под влиянием некоторых медикаментозных средств, в частности хинидина, кордарона, а также при отравлении некоторыми алкалоидами. Известны синдромы удлиненного интервала Q-T.  Анализ зубца U. При наличии зубца U следует оценить его амплитуду. Увеличение ее более 5 мм может наблюдаться при гипокалиемии, нарушениях мозгового кровообращения, при гипертрофии левого желудочка и некоторых других состояниях [Чернов А. 3., Кечкер М. И 1979, и др.].  Оформление электрокардиографического протокола и заключения



Электрокардиографический протокол оформляют на специальных бланках, в которых указывают фамилию и инициалы пациента, его возраст, клинический диагноз, дату, а при необходимости и час регистрации ЭКГ. В протоколе желательно отметить факторы, способные вызвать те или иные изменения ЭКГ, в частности применение медикаментозных препаратов (например, сердечных гликозидов, антиаритмических средств), нарушения электролитного баланса и т. п. Следует указать скорость движения ленты во время записи ЭКГ.  При анализе ЭКГ весьма желателен непосредственный контакт врача – специалиста по функциональной диагностике с лечащим врачом, чтобы точно выяснить конкретную задачу электрокардиографического обследования.  В протоколе последовательно описывают источник и частоту сердечных сокращений, ширину, полярность и сравнительную амплитуду зубца Р в различных отведениях, продолжительность интервала P-Q, ширину комплекса QRS, характеристику зубца Q, амплитуду и соотношение зубцов R и S в различных отведениях, определяют Â QRS, переходную зону, положение сегмента ST по отношению к изолинии, полярность и амплитуду зубца Т в различных отведениях, продолжительность интервала Q-T, характеристику зубца U.  После анализа всех элементов ЭКГ нужно провести обобщающую оценку полученных данных, сопоставить обнаруженные изменения друг с другом и с клиническими показателями, сравнить изучаемую ЭКГ с ранее зарегистрированными. После этого можно сформулировать заключение по ЭКГ. Заключение следует начинать с указания источника ритма или названия основного вида аритмии, например ритм синусовый, синусовая тахикардия или брадикардия, мерцание предсердий и т. п.  При выявлении какого-либо нарушения ритма или проводимости необходимо указать основные его характеристики, в частности источник эктопического ритма, связь между деятельностью предсердий и желудочков, соотношение предсердных и желудочковых комплексов, локализацию нарушения проводимости и т. п.  В электрокардиографическом заключении следует указать положение электрической оси сердца (нормальное, горизонтальное, вертикальное). Если выявлено отклонение электрической оси, то нужно отметить направление и степень этого отклонения. Далее сообщают о выявлении признаков изменения миокарда предсердий и желудочков, указывают их возможный характер (гипертрофия, дистрофия, инфаркт, рубцовые изменения, электролитные нарушения и т. п.), а также выраженность (незначительные, умеренно или резко выраженные), распространенность (очаговые или диффузные) и локализацию (передняя, задняя или боковая стенка левого желудочка, правый желудочек и т. п.).  Нередко для того чтобы сделать заключение о наличии и характере изменений сердца, необходимо проследить динамику ЭКГ, сравнив данную кривую с предыдущими. В таких случаях в протоколе необходимо указать о подозрении на определенные изменения, для исключения или подтверждения которых необходимо изучить ЭКГ в динамике и клиническую картину, после чего и будет сформулировано окончательное заключение.  РАЗДЕЛ №2 ВАРИАНТЫ НОРМАЛЬНОЙ ЭКГ

Электрокардиограмма при различном положении электрической оси сердца во фронтальной плоскости



В ряде случаев варианты нормальной ЭКГ, связанные с различным положением оси сердца, ошибочно интерпретируют как проявление той или иной патологии. В связи с этим мы прежде всего рассмотрим «позиционные» варианты нормальной ЭКГ.  Как уже было сказано выше, у здоровых людей возможно нормальное, горизонтальное или вертикальное положение электрической оси сердца, что зависит от телосложения, возраста и других факторов.  Нормальное положение электрической оси сердца характеризуется следующим соотношением зубцов в стандартных отведениях:  R_II > R_I ≥ R_III  Электрическая ось сердца находится в пределах от + 30° до +69° .  Примером нормального положения оси сердца может служить представленная на рисунке ЭКГ больной Д., 52 лет, с диагнозом: миома матки.  Зубец R_II > R_I > R_III Â QRS – 45°. Обращает на себя внимание выраженная отрицательная фаза зубца Р в отведении III и равенство амплитуд зубца Р в отведениях I и II. Â Р= + 15. Это заставляет подозревать гипертрофию левого предсердия.  Однако отсутствие увеличения амплитуды и ширины зубца Р в стандартных и грудных отведениях позволяет исключить это предположение. По-видимому, указанные особенности зубца Р связаны с горизонтальным положением суммарного предсердного вектора, не совпадающим с вектором QRS, что иногда встречается в норме.  При горизонтальном положении электрической оси сердца наблюдается следующее соотношение зубцов комплекса QRS в стандартных отведениях:  R_I>R_II>r_III Повороты вокруг сагиттальной оси



Нормальную ЭКГ при горизонтальном положении электрической оси сердца нужно отличать от признаков гипертрофии левого желудочка.  При вертикальном положении электрической оси сердца зубец R имеет максимальную амплитуду в отведениях aVF, II и III, в отведениях aVL и I регистрируется выраженный зубец S, который возможен и в левых грудных отведениях.  ÂQRS = + 70° – +90°.  Такая электрокардиографическая картина может дать основание для диагноза гипертрофии правого желудочка или блокады левой задней ветви. Вертикальное положение предсердного вектора может напомнить электрокардиографическую картину гипертрофии правого предсердия.

Выраженный зубец Р в отведениях II, III и aVF при низкоамплитудном P_I и отрицательном Р в aVL позволяет заподозрить гипертрофию правого предсердия. Однако амплитуда зубца Р не превышает максимальной нормальной величины (0,25 мВ). A P границах нормы (+75°), форма зубца Р в отведениях II, III, aVF и V_I не характерна для этой патологии. Достаточных оснований для диагностики гипертрофии правого предсердия нет.  Следует обратить внимание на значительную глубину зубца Q в отведении D (больше 0,25 R), что нередко наблюдается у здоровых людей и не является патологическим признаком.  Электрокардиограмма при поворотах сердца вокруг продольной оси



При повороте сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (если смотреть со стороны верхушки) правый желудочек выходит вперед и вверх, а левый – назад и вниз. Такая позиция является вариантом вертикального положения оси сердца. На ЭКГ при этом появляется глубокий зубец Q в отведении III, а изредка и в отведении aVF, что может симулировать признаки очаговых изменений в заднедиафрагмальной области левого желудочка.  Одновременно в отведениях I и aVL выявляется выраженный зубец S (так называемый синдром Q_III S_I). В отведениях I, V₅ и V₆ отсутствует зубец q. Переходная зона может смещаться влево. Эти изменения бывают также при остром и хроническом увеличении правого желудочка, что требует соответствующей дифференциальной диагностики.

На рисунке представлена ЭКГ здоровой женщины 35 лет астенического телосложения. Жалоб на нарушение функций сердца и легких нет. В анамнезе заболеваний, способных обусловить гипертрофию правого сердца, нет. При физикальном и рентгенологическом обследовании патологических изменений сердца и легких не выявлено.  На ЭКГ отмечается вертикальное положение предсердного и желудочкового векторов. Â P = +75°. Â QRS = +80°. Обращают на себя внимание выраженные зубцы q наряду с высокими зубцами R в отведениях II, III и aVF, а также зубцы S в отведениях I и aVL. Переходная зона в V₄-V₅. Указанные особенности ЭКГ могли бы дать основания для определения гипертрофии правых отделов сердца, но отсутствие жалоб, данные анамнеза, результаты клинического и рентгенологического исследований позволили исключить это предположение и счесть ЭКГ вариантом нормы.  Поворот сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки (т. е. левым желудочком вперед и вверх), как правило, сочетается с отклонением верхушки влево и является довольно редким вариантом горизонтального положения сердца. Для этого варианта характерен выраженный зубец Q в отведениях I, aVL и левых грудных наряду с выраженными зубцами S в отведениях III и aVF. Глубокие зубцы Q могут имитировать признаки очаговых изменений в боковой или передней стенке левого желудочка. Переходная зона при этом варианте обычно смещена вправо.

Типичным примером этого варианта нормы может служить представленная на рисункеЭКГ больной 50 лет с диагнозом: хронический гастрит. На данной кривой зарегистрирован выраженный зубец Q в отведениях I и aVL и глубокий зубец S в отведении III.  Электрокардиограмма при поворотах сердца вокруг поперечной оси



Поворот сердца верхушкой кзади сопровождается появлением глубокого зубца S1 в отведениях I, II и III, а также в отведении aVF. Может наблюдаться также выраженный зубец S во всех грудных отведениях со сдвигом переходной зоны влево. Этот вариант нормальной ЭКГ требует дифференциальной диагностики с одним из вариантов ЭКГ при гипертрофии правого желудочка (S-тип).

На рисунке приведена ЭКГ здорового юноши 16 лет. При физикальном и рентгенологическом исследовании признаков патологии не выявлено. На ЭКГ отмечались выраженный зубец S в отведениях I, II, III, aVF, V₁ –V₆, смещение переходной зоны до V₅. Определены также зубец Q и инверсия зубца Т в отведении aVL, исчезавшие при регистрации ЭКГ на выдохе.  При повороте сердца верхушкой вперед в отведениях I, II, III и aVF регистрируется выраженный зубец Q. Желудочковый комплекс в этих отведениях имеет форму qR, причем в некоторых случаях глубина зубца Q может превышать 1/4 высоты зубца R. Часто такое положение оси сочетается с поворотом сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки. В таких случаях в левых грудных отведениях также выявляется выраженный зубец Q.

На рисунке приведена ЭКГ здорового мужчины 28 лет, не имевшего анамнестических указаний на сердечную патологию и ее клинических признаков. В отведениях I, II, III, aVF, V₃ – V₆ регистрируется выраженный зубец Q, глубина которого не превышает 1/4 амплитуды зубца R. Данные изменения отражают поворот сердца верхушкой вперед и вокруг продольной оси против часовой стрелки.  Синдром ранней реполяризации желудочков



Синдром преждевременной, или ранней, реполяризации относится к сравнительно редким вариантам нормальной ЭКГ. Главным признаком этого синдрома является подъем сегмента ST, который имеет своеобразную форму выпуклой книзу дуги и начинается с высоко расположенной точки J на нисходящем колене зубца R или на конечной части зубца S.  Зазубрина в месте перехода комплекса QRS в нисходящий сегмент ST (точка J) может имитировать зубец R₁. Характерен высокоамплитудный заостренный зубец Т, иногда инвертированный. Указанные признаки наиболее отчетливо выявляются в грудных отведениях ЭКГ.  Примером может служить ЭКГ здорового мужчины 20 лет , где можно видеть значительный (до 5 мм) подъем сегмента ST в грудных отведениях, причем этот сегмент имеет типичную форму дуги, выпуклой книзу, начинаясь от точки J, расположенной выше изоэлектрической линии, отмечается высокоамплитудный зубец Т в отведениях V₂ - V₄.  Большинство авторов считают, что данный синдром связан с врожденными особенностями электрофизиологических свойств сердца, обусловливающими преждевременную реполяризацию субэпикардиальных отделов миокарда. Замечено, что этот синдром чаще выявляется у молодых мужчин негритянского происхождения [Chou Т. С, 1979; Goldberger A. L., 1984], а также у больных нейроциркуляторной дистонией [Маколкин В. И., Аббакумов С. А., 1985].  У большинства лиц с синдромом ранней реполяризации изменяется уровень подъема сегмента ST над изоэлектрической линией на разных ЭКГ.  Клиническое значение данного синдрома заключается прежде всего в том, что он может имитировать электрокардиографические признаки острой коронарной недостаточности.  Дифференциальная диагностика проводится на основании отсутствия при синдроме ранней реполяризации клиники ишемической болезни сердца, по свойственной данному синдрому форме комплекса QRS с зазубриной на конечной части зубца R, своеобразной форме сегмента ST. В отличие от ЭКГ при ишемической болезни сердца у лиц с синдромом ранней реполяризации при пробах с физической нагрузкой сегмент ST, как правило, приближается к изоэлектрической линии [Аббакумов С. А. и др., 1979].  Электрокардиограмма при декстрокардии



Своеобразные изменения ЭКГ наблюдаются у лиц с декстрокардией. Они характеризуются противоположным по сравнению с обычным направлением основных зубцов.  Так, в отведении I выявляются отрицательные зубцы Р и Т, главный зубец комплекса QRS отрицательный, нередко регистрируется комплекс типа QS. Могут отмечаться глубокие зубцы Q в грудных отведениях, что может дать повод для ошибочной диагностики крупноочаговых изменений миокарда левого желудочка.

На рисунке представлена ЭКГ здорового мужчины 40 лет с декстрокардией. При регистрации ЭКГ с обычным расположением электродов отмечаются желудочковые комплексы типа QS, отрицательные зубцы Т и Р в отведениях I и aVL, глубокий зубец Q в V₅.  При регистрации ЭКГ с противоположным наложением красного и желтого электродов и правых грудных отведений эти изменения исчезают. Отмечается только расщепление комплекса QRS в отведениях III и aVF, указывающее на очаговое нарушение внутрижелудочковой проводимости.  Другие варианты нормальной электрокардиограммы



Вариантом нормы может быть ЭКГ с неглубокими отрицательными зубцами Т в отведениях V₁-V₃, у молодых людей до 25 лет (редко старше) при отсутствии у них динамики по сравнению с ранее записанными ЭКГ. Такие зубцы Т известны под названием «ювенильных».  Иногда у здоровых людей на ЭКГ в отведениях V₂ - V₄ отмечаются высокие зубцы Т, которые могут превышать зубцы R, если их амплитуда невелика. Увеличение амплитуды зубцов Т возможно при ваго- и симпатотонии, а также у лиц, выполняющих большую физическую нагрузку, в частности у спортсменов.  Иногда увеличение зубца Т сочетается с подъемом сегмента ST на 2–3 мм в тех же отведениях. Такие варианты нормальной ЭКГ требуют дифференциальной диагностики с признаками острой коронарной недостаточности, но в отличие от указанной патологии у них нет динамики, а у обследуемого – клинических проявлений.  Наряду с высокими зубцами Т может наблюдаться увеличение вольтажа комплекса QRS более 26 мм в грудных отведениях. Это характерно, в частности, для худощавых астеничных людей и, вероятно, связано с уменьшением расстояния между миокардом и электродами.  На рисунке представлена ЭКГ больного 49 лет астенической конституции с диагнозом: хронический гастрит. Жалоб на функцию сердца не было. В анамнезе не отмечалось каких-либо обстоятельств, способных вызвать гипертрофию миокарда. Перкуторно и рентгенологически сердце не увеличено. В течение 4 лет наблюдения динамики на ЭКГ не выявлялось.  На ЭКГ обращает на себя внимание значительное увеличение амплитуды зубцов Т, которая превышает высоту зубца R в отведениях V₂ и V₃, что заставляет думать об ишемии миокарда. Одновременно увеличена амплитуда комплекса QRS в отведении V4 более 30 мм из-за высокого зубца R. Отсутствие клинических проявлений патологии сердца и динамики ЭКГ позволяет считать данную картину вариантом нормы.  Вариантом нормальной ЭКГ считается так называемый синдром наджелудочкового гребешка [Чернов А. 3., Кечкер М. И., 1979], заключающийся в наличии в правых грудных отведениях (V₁, V₂, V₃, R) зубца r малой амплитуды или зазубрины на восходящем колене зубца S.  В отличие от блокады правой ножки пучка Гиса при этом синдроме высота зубца r меньше высоты зубца R в указанных отведениях, ширина комплекса QRS не превышает нормальную, в отведениях от конечностей изменения комплекса QRS отсутствуют.  Этот вариант ЭКГ встречается у детей, иногда у лиц молодого возраста; с течением времени указанные изменения могут исчезнуть. Однако мы наблюдали нескольких лиц, у которых изменения, характерные для данного синдрома, трансформировались в типичную картину неполной и полной блокады правой ножки. Нельзя исключить, что этот синдром все же отражает нарушение проведения импульса по правой ножке пучка Гиса.  Особенности электрокардиограммы у детей



ЭКГ у детей имеет характерные особенности, существенно отличающие ее от ЭКГ у взрослых.  В частности, в связи с большей частотой сердечных сокращений на ЭКГ у детей отмечаются меньшие продолжительность интервалов P–Q, Q–T и ширина комплекса QRS. Часто наблюдается выраженная синусовая аритмия [Кубергер М. Б., 1983].  У детей, особенно моложе 6 лет, имеется анатомическое и физиологическое преобладание правого желудочка над левым, что находит отражение на ЭКГ. Так, на ЭКГ у детей часто наблюдается вертикальное положение электрической оси сердца или ее отклонение вправо.  По данным М. Гомирато-Сандруччи и Г. Боно (1966), максимальное отклонение оси сердца вправо у здоровых новорожденных составляет +180°, у детей до 1 года – +160°, а от 6 до 12 лет – 110°. У детей до 6 лет возможно преобладание зубца R в правых грудных отведениях, а также смещение переходной зоны влево.  Нередко наблюдается «синдром наджелудочкового гребешка» (желудочковый комплекс типа rSr), о котором было сказано выше.  Для ЭКГ у детей характерен несколько более высокий вольтаж зубцов желудочкового комплекса, чем у взрослых, так как у детей грудная стенка более тонкая. У детей часто наблюдаются отрицательные зубцы Т в отведениях V₁ – V₃. В некоторых случаях эти изменения могут сохраняться до 12–16 лет, а изредка и до более старшего возраста.  На рисунке показана ЭКГ здоровой девочки 2 лет. Отмечаются синусовая тахикардия 125 в минуту, отклонение электрической оси сердца вправо (Â QRS = + 105°). В отведениях V₂ - V₄ выявляется высокий вольтаж комплекса QRS (более 30 мм), в отведении V₁ – комплекс типа Rs, переходная зона левее отведения V₄. Зубец Т в отведениях V₁ – V₃ отрицательный.  Все указанные особенности могут быть свойственны нормальной ЭКГ детей данного возраста.  РАЗДЕЛ № 3 АРИТМИИ

Классификация аритмий

Аритмии сердца – одно из наиболее частых проявлений сердечно-сосудистых заболеваний. В последние годы достигнуты значительные успехи в диагностике нарушений ритма и проводимости благодаря использованию новых методов длительной регистрации ЭКГ, электрогисографии и программированной стимуляции сердца. Указанными методами получены новые данные об анатомии и электрофизиологии проводящей системы сердца, о патогенетических механизмах нарушений ритма и проводимости. В результате разработаны новые подходы к лечению аритмий.  Вместе с тем остается еще немало спорных вопросов, связанных с аритмиями сердца.  Классификация аритмий сердца в течение многих десятилетий вызывает разногласия среди кардиологов. Несмотря на большое число работ, посвященных этому вопросу, общепринятой классификации пока нет. Распространено разделение аритмий на анатомической основе на синусовые, предсердные, атриовентрикулярные и желудочковые. Эта систематизация широко используется при описании аритмий в современной литературе.  Однако данная система имеет серьезные недостатки, так как в ней объединяются совершенно различные по механизмам и клиническим проявлениям расстройства, например синусовая тахикардия и синоаурикулярная блокада, а некоторые однотипные аритмии, в частности различные виды экстрасистолии и пароксизмальной тахикардии, отнесены к разным группам.  Предложена классификация аритмий в зависимости от частоты сердечных сокращений и наличия или отсутствия их ритмичности.  Выделяют 3 группы: тахикардии, брадикардии и аритмии [Томов Л., Томов Ил., 1979]. Хотя такую систему можно использовать при дифференциальной диагностике различных расстройств ритма и проводимости, она неудобна для систематического описания аритмий и поэтому не получила распространения.  В последние годы предложены новые классификации, основанные на изучении электрофизиологических механизмов развития аритмий и ряда других параметров [Мазур Н. А., 1980; Янушкевичус 3. И. и др., 1984]. Эти классификации разработаны на основе современных принципов распознавания и номенклатуры аритмий, но не получили широкого распространения на практике из-за сложности.  Давно было предложено разделять аритмии на номотопные и гетеротопные нарушения ритма, нарушения проводимости и сочетанные расстройства [Дехтярь Г. Я., 1972; Томов Л., Томов Ил., 1979; Katz L. N., Pick A., 1956, и др.]. К номотопным аритмиям относят синусовую тахикардию, синусовую брадикардию и синусовую аритмию. Гетеротопными называют аритмии, при которых проявляется активность эктопических (т. е. расположенных вне синусового узла) очагов возбуждения сердца.  Эктопический импульс может возникать и возбуждать сердце раньше, чем импульс основного водителя ритма. Эктопические сокращения в таких случаях «перебивают» основной ритм. Такие нарушения ритма носят название активных гетеротопий в отличие от пассивных гетеротопных аритмий, когда эктопический импульс возникает вторично, вследствие замедления основного ритма или нарушений проведения основного импульса. В связи с вторичным характером пассивные гетеротопии следует относить к комбинированным аритмиям.  Давно было предложено разделять аритмии на номотопные и гетеротопные нарушения ритма, нарушения проводимости и сочетанные расстройства. Близко к изложенному подходу наиболее удобное для практической работы подразделение аритмий на нарушения образования и проведения импульса и комбинированные аритмии [Чазов Е. И., Боголюбов В. М., 1972; Сумароков А. В., Михайлов А. А., 1976; Исаков И. И. и др., 1984].  Клиническая классификация аритмий сердца



I. Нарушения образования импульса:

• синусовая тахикардия. 

• синусовая брадикардия. 

• синусовая аритмия. 

• миграция источника ритма. 

• экстрасистолы:

1. суправентрикулярные и желудочковые; 

2. единичные, групповые, аллоритмические; 

3. ранние, средние и поздние;

• пароксизмальная тахикардия:

1. суправентрикулярная и желудочковая; 

2. по механизму re-entry и эктопическая;

• непароксизмальная тахикардия и ускоренные эктопические ритмы:

1. суправентрикулярные и желудочковые; 

2. по механизму re-entry, парасистолические и ускользающие;

• трепетание предсердий:

1. приступообразное и стойкое; 

2. правильной и неправильной формы;

• мерцание (фибрилляция) предсердий:

1. приступообразное и стойкое; 

2. тахи-, бради- и нормосистолической формы;

• трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков.

II. Нарушения проводимости:

• синоаурикулярная блокада:

1. неполная и полная; 

2. преходящая и стойкая;

• предсердная блокада:

1. неполная и полная; 

2. преходящая и стойкая;

• атриовентрикулярная блокада:

1. I, II и III степени; 

2. проксимальная и дистальная; 

3. преходящая и стойкая;

• внутрижелудочковые блокады: 

1. моно-, би- и трифасцикулярная, очаговая, арборизационная; 

2. неполные и полные; 

3. преходящие и стойкие;

• асистолия желудочков.

III. Комбинированные аритмии:

• синдром слабости синусового узла; 

• ускользающие (выскакивающие) сокращения и ритмы:

1. предсердные; 

2. атриовентрикулярные; 

3. желудочковые;

• реципрокные (эхо-) ритмы:

1. реципрокные экстрасистолы; 

2. реципрокная тахикардия;

• атриовентрикулярная диссоциация:

1. активные формы; 

2. пассивные формы;

• синдром преждевременного возбуждения желудочков:

1. типа кента, джеймса и махейма; 

2. типа а, в, ав и др.;

• парасистолия:

1. парасистолические экстрасистолы, ускоренные ритмы, непароксизмальная и пароксизмальная тахикардия; 

2. предсердная, атриовентрикулярная, желудочковая и сочетанная.

Основные механизмы аритмий

В основе всех аритмий лежит нарушение образования или проведения импульса либо одновременное расстройство обеих функций проводящей системы. Такие аритмии, как синусовая тахи- и брадикардия, связаны соответственно с усилением или угнетением автоматизма клеток синусового узла. В происхождении экстрасистолии и пароксизмальных нарушений ритма выделяют 2 основных механизма: усиление автоматизма эктопических очагов, повторный вход возбуждения (re-entry) и круговое движение импульса.  Усиление автоматизма эктопических очагов может быть связано с ускорением или замедлением спонтанной диастолической деполяризации, колебаниями порога возбуждения и потенциала покоя, а также со следовыми подпороговыми и надпороговыми осцилляциями.  Механизм повторного входа возбуждения (re-entry) заключается в повторном или многократном возбуждении участка миокарда одним и тем же импульсом, совершающим круговое движение. Для реализации этого механизма необходимы два пути проведения, причем по одному из них прохождение импульса нарушено вследствие местной однонаправленной блокады.  Участок миокарда, до которого очередной импульс своевременно не дошел, возбуждается окольным путем с некоторым опозданием и становится источником внеочередного возбуждения. Оно распространяется на соседние участки миокарда, если эти участки успели выйти из состояния рефрактерности.  Механизм macro re-entry возможен вследствие функционального разделения атриовентрикулярного узла на две части, проводящие импульсы с различной скоростью из-за функционирующих дополнительных проводящих путей (при синдроме WPW), а механизм micro re-entry реализуется главным образом по анастомозам в разветвлениях проводящей системы.  Нарушению проведения импульса способствует в первую очередь уменьшение потенциала действия, что может быть связано с уменьшением потенциала покоя. Нарушения проводимости могут развиваться вследствие удлинения периода рефрактерности (замедления реполяризации) в участках проводящей системы.  Одним из механизмов нарушения проводимости является так называемое декрементное проведение, заключающееся в прогрессирующем уменьшении скорости деполяризации и потенциала действия при распространении импульса от одного волокна к другому. Важную роль в механизме парасистолических аритмий играют так называемые блокады входа и выхода в области эктопического очага.Под блокадой входа понимают невозможность проникновения в эктопический очаг импульсов основного ритма, а под блокадой выхода – невозможность выхода из этого очага части эктопических импульсов.  В основе развития комбинированных аритмий могут лежать сочетания описанных выше и некоторых других механизмов.  Методика анализа аритмий



Если в процессе расшифровки ЭКГ выявляются признаки какого-либо нарушения ритма или проводимости, то следует использовать специальную методику.  Анализ нарушения ритма следует начинать с выявления зубцов Р, оценки их регулярности и частоты предсердного ритма, которая определяется таким же способом, как частота ритма желудочков. При этом можно обнаружить изменения частоты ритма предсердий: его урежение (синусовая брадикардия, синоаурикулярная блокада 2:1) или учащение (синусовая тахикардия, пароксизмальная предсердная тахикардия, трепетание предсердий).  Нарушения ритмичности зубцов Р могут заключаться в преждевременных предсердных комплексах (экстрасистолы), выпадении отдельных зубцов Р (синоаурикулярная блокада), ритм предсердий может быть слегка неправильным, например при синусовой аритмии. Далее следует обратить внимание на ширину и форму зубцов Р, которая может быть необычной.  Увеличение ширины зубца Р характерно для внутрипредсердной блокады, инвертированные зубцы Р могут указывать на то, что источником ритма сердца является не синусовый узел, а участок предсердия или атриовентрикулярное соединение. Изменчивая форма зубцов Р бывает при миграции источника ритма, полностью беспорядочный ритм зубцов Р с изменчивостью их формы характерен для так называемого хаотического предсердного ритма.  В некоторых случаях, в частности при выраженной тахикардии, зубец Р накладывается на другие зубцы ЭКГ и может быть трудно различим или вовсе незаметен. Отсутствие четких зубцов Р и беспорядочные волны f вместо них с частотой более 350 в минуту характерны для мерцания предсердий. Отсутствие каких-либо признаков активации предсердий свойственно полной синоаурикулярной блокаде или остановке синусового узла.  Затем необходимо определить соотношение возбуждения предсердий и желудочков. Зубцы Р на определенном расстоянии перед каждым комплексом QRS указывают на то, что желудочки возбуждаются импульсами, идущими от предсердий. Продолжительность интервала P–Q в норме, как указывалось выше, зависит от частоты ритма и находится в пределах 0,12–0,2 с.  При синусовом ритме укорочение этого интервала указывает на синдром преждевременного возбуждения желудочков, а его удлинение – на замедление предсердно-желудочковой проводимости, или атриовентрикулярную блокаду I степени. Если зубцы Р отсутствуют перед комплексами QRS, но выявляются после них (в интервале S–T) и имеют инвертированную форму в отведениях II, III, aVF, то это указывает на атриовентрикулярные (реже желудочковые) сокращения или ритмы с ретроградным проведением импульсов с желудочков на предсердия.  Отсутствие желудочковых комплексов после некоторых очередных зубцов Р характерно для атриовентрикулярной блокады II степени. «Выпадение» желудочковых комплексов после постепенного удлинения интервала Р-Q носит название феномена Венкебаха. Отсутствие желудочкового комплекса после преждевременного зубца Р характерно для так называемых блокированных предсердных экстрасистол. Связи между ритмом предсердий и ритмом желудочков нет при полной атриовентрикулярной блокаде, а также при полной предсердно-желудочковой диссоциации, связанной с автономным атриовентрикулярным или идиовентрикулярным ритмом.  Методика анализа аритмий (ритм желудочков)



Следует перейти к анализу ритма желудочков: его частоты (если ее не определили ранее) и регулярности интервалов R – R. Возможны отдельные преждевременные комплексы QRS на фоне правильного ритма (экстрасистолы), отдельные выпадения желудочковых комплексов вследствие синоаурикулярной или атриовентрикулярной блокады или полностью неправильный, беспорядочный ритм, характерный для мерцательной аритмии.  Необходимо определить также ширину комплексов QRS, положение электрической оси сердца и время внутреннего отклонения в правых и левых грудных отведениях. Стабильное расширение всех зарегистрированных комплексов QRS может наблюдаться при блокадах ножек пучка Гиса, желудочковой тахикардии, идиовентрикулярном ритме и синдроме Вольфа – Паркинсона – Уайта (WPW).  Расширение отдельных комплексов QRS наблюдается при желудочковой экстрасистолии, преходящих блокадах ножек пучка Гиса, реже при преходящем синдроме WPW. Определение времени внутреннего отклонения позволяет уточнить характер нарушения внутрижелудочковой проводимости, определить локализацию эктопического очага при желудочковой экстрасистолии и тахикардии.  Методику анализа нарушений ритма и проводимости можно обобщенно представить следующей схемой.  I. анализ ритма предсердий:

• оценка интервалов Р–Р; 

• оценка формы и ширины зубцов Р.