Типы когнитивных (то есть, связанных с суждениями, умозаключениями) реакций на заболевания:

1. Нормонозогнозия (адекватная реакция). Больные правильно оценивают свое состояние здоровья и перспективы. Их мнение совпадает с мнением врача.

2. Гипернозогнозия (паника). Больные склонны преувеличивать значимость отдельных симптомов и своего заболевания в целом. (Ипохондрики). Эти больные находятся во власти страха, легко внушаемы, часто непоследовательны, лечатся одновременно в разных лечебных учреждениях, как бы проверяя одного врача другим врачом. Часто лечатся у знахарей, целителей, народными средствами. Для них характерна недоверчивость и аффективная неустойчивость.

3. Гипонозогнозия (отрицание болезни). Больные склонны недооценивать тяжесть своего состояния. (Онкология).

4. Диснозогнозия. Искаженное восприятие своего заболевания с элементами гипер- и гипонозогнозии.

5. Анозогнозия. Полное отрицание болезни как таковой. Алкоголизм, онкология.

Особенно разрушительны последствия гипо- и анозогнозии, которые часто ведут к отказам больных от жизненно необходимого лечения, от госпитализаций, операций. Клинические особенности заболевания могут определять тип реакции.

В частности, у больных ИБС гипернозогнозия чаще всего наблюдаются при дебюте заболевания с инфаркта миокарда, большом числе коронарных катастроф (два и более инфаркта миокарда); при стенокардии с частыми (чаще 1 раза в сутки) и продолжительными (более 5 минут) приступами, возникающими при физической нагрузке и на улице в холодную погоду, с достаточно интенсивными загрудинными болями, иррадиирующими в левую руку и часто сопровождающимися витальным страхом и т.д.

Гипонозогнозия чаще всего отмечается при дебюте ИБС со стабильной стенокардии напряжения или нарушений сердечного ритма, а также без коронарных катастроф в анамнезе (или только при одном инфаркте миокарда без тяжелых осложнений), при стенокардии с редкими ангинозными приступами, возникающими без четкой закономерности, вне связи с физическим напряжением и холодной погодой, нетипичной локализации болей (слева, "в области сердца"), отсутствием выраженной иррадиации и витального страха, а также возможностью самостоятельного купирования без приема нитроглицерина.

Существует и зависимость от пола: Гипернозогнозические реакции возникают одинаково часто у лиц обоего пола, а гипонозогнозические предпочтительны для мужчин (почти в 2 раза чаще).

Субъективно позитивный уровень болезни и субъективно негативный уровень болезни.

В центре внимания проблемы внутренней картины болезни находится психология личности больного. Однако эта проблема имеет не только медицинские и психологические аспекты. Внутренняя картина болезни в одних случаях играет роль оптимизатора, определяющего поведение, направленное на преодоление болезни, в других - формирует пессимистические прогнозы, сопровождаемые отрицательными эмоциями.

Любая болезнь, несмотря на страдания, которые она причиняет больному, приносит также не всегда осознаваемые больному выгоды.

Вторичная выгодность болезни легко признается детьми (в школу не надо ходить, телик смотри сколько хочешь, внусненькое дают), но не взрослыми.

Отрицание выгод болезни взрослыми - неосознаваемая реакция. Такая реакция, имеет компенсаторную основу, выполняет в ряде случаев роль психологической защиты, и эту форму защиты не всегда следует устранять, особенно при тяжелых заболеваниях с неблагоприятным исходом.

Вторичная выгодность – не повод осуждать больного, нам нужно просто осознавать, что иногда человек освобождается ценой болезни от более сильных душевных страданий.

Коррекция интеллектуальной стороны ВКБ устроена наиболее простым и естественным образом, т.к. она легко «встраивается» в структуру обычной врачебной консультации, которая для этого должна быть лишь дополнена вопросами о том, что больной знает и думает о своём заболевании и разъяснениями его заблуждений, мифов (например, убеждения, что мигрень – это признак опухоли мозга, что СПИДом можно заразиться через рукопожатие и т.д.). То есть, психокоррекция исчерпывается методом психотерапевтической беседы, включающей разъяснение диагноза, механизма симптомов и прогноза заболевания. Однако, разъяснения могут быть приняты больным только при установлении с ним хорошего терапевтического контакта – а для этого используется этап активного слушания больного (мы с вами, если успеем, проведем короткий тренинг активного слушания).

Чувственная (сенсорная) сторона ВКБ. Психокоррекция сенсорной стороны ВКБ.

Чувственная сторона ВКБ - это преимущественно комплекс болезненных ощущений и отношение к ним. Пациент сравнивает свое физическое и психологическое неблагополучие с тем состоянием, что было до заболевания; при этом, отдельные физические симптомы сигнализируют не о причинах неблагополучия, а о его локализации и интенсивности. Наиболее субъективно значимый симптом – боль.

Понятие боли.

К середине 20 столетия стало ясно, что боль - это сложное переживание, обусловленное многими факторами. На сегодня боль понимается скорее как сумма многих влияний, взаимодействующих в нервных проводящих путях, а не простой рефлекс стимул-реакция. Bond (1980) выделяет сенсорный, эмоциональный и поведенческий компоненты боли (то есть, боль – это ощущение, эмоция и поведение).

Комитет ВОЗ по боли, инвалидности и поведении хронической болезни постановил: "Переживание боли - это более, чем сенсорный (чувствительный) процесс. Это сложное восприятие, вовлекающее более высокие уровни центральной нервной системы, эмоциональные состояния, и высшие порядки психических процессов".

Каждый человек когда-либо в своей жизни ощущал боль. Это универсальное человеческое понятие, сигнализирующее о неблагополучии в организме, о его болезни. Боль для пациентов - один из важнейших клинических признаков любого патологического процесса и одно из самых отрицательных проявлений болезни. В то же время своевременная и правильная оценка болевого синдрома помогает врачу составить представление о характере заболевания. В понятие боли включаются, во-первых, своеобразное ощущение боли и, во-вторых, реакция на это ощущение, характеризующаяся определенной эмоциональной окраской, рефлекторными изменениями функций внутренних органов, двигательными безусловными рефлексами и волевыми усилиями, направленными на устранение болевого воздействия.

Из всех видов чувствительности боль занимает особое место. В то время как другие виды чувствительности в качестве адекватного раздражителя имеют определенный физический фактор (тепловой, тактильный, электрический и пр.), боль сигнализирует о таких состояниях органов, которые требуют специальных сложных приспособительных реакций. Для боли нет единого универсального раздражителя. Как общее выражение в сознании человека боль вызывается разнообразными факторами в различных органах.

Сегодня, согласно статистическим данным, болями той или иной интенсивности страдает 64% человечества. Спектр различных болеутоляющих методов и веществ в наше время достаточно широк: это и растительные, и синтетические препараты, хирургия, физиотерапия, метод чрескожной электростимуляции, и техники психологического воздействия. Различные центры и клиники боли существуют сегодня во всех развитых странах мира и используют комплексное лечение, в состав которого обязательно входят и психотропные препараты (напр., АД амитриптилин, противосудорожный препарат карбамазепин) и психотерапия.

Боль - это всегда сигнал организма, который указывает на то, что в организме, а порой и на душе что-то не в порядке. Поэтому недостаточно просто заглушить боль, напротив, нужно как можно скорее выяснить причину боли и устранить её.

Многие авторы считают боль первичной эмоцией, поскольку боль всегда неприятна и поэтому представляет собой эмоциональное восприятие. Ощущения, которые имеют сходство с болью, но не являются неприятными, например, покалывание, не могут называться болью. Боль считают эмоцией также в связи с единым морфологическим субстратом боли и эмоций – таламической системой, в связи с существованием так называемой психогенной боли, а также в связи с тесной связью боли и депрессии.

Приводятся статистические данные о наличии психических расстройств депрессивного характера у половины больных, страдающих хронической болью, некоторые авторы считают, что во всех случаях хронического болевого синдрома имеет место депрессия, основываясь на том факте, что боль всегда сопровождается отрицательно-эмоциональными переживаниями и блокирует возможность человека получать радость и удовлетворение. Что причина, а что следствие в этой связи – до конца не ясно: с одной стороны - долго существующая боль ограничивает профессиональные и личные возможности человека, заставляет его отказываться от привычных жизненных стереотипов, нарушает его жизненные планы. Снижение качества жизни может порождать вторичную депрессию. С другой стороны, сама депрессия может быть первопричиной боли и, появляясь под маской боли, так и называется – маскированная депрессия. Больные с такими маскированными депрессиями долго и подчас безрезультатно лечатся у врачей общей практики, так как распознать подобную депрессию достаточно сложно.

Хроническая боль как проявление маскированной депрессии может локализоваться практически в любой части тела. Как правило, хроническая боль плохо описывается больным и плохо локализуется. Обычно больной указывает на достаточно большую область болевых ощущений, которая может меняться от осмотра к осмотру.

При осмотре обязательно нужно обращать внимание на внешний вид пациента, его позу, манеру держаться, особенности речи и его поведение, что может помочь в диагностике неосознаваемого или скрываемого больным депрессивного состояния. Для больных депрессией характерны небрежность в одежде, предпочтение серых и темных тонов, отсутствие прически, косметики и украшений у женщин, скудость мимики и движений иногда напоминающие скованность, согбенная поза, невыразительность и монотонность речи, односложные ответы и т.п. Другими словами, врачу в диагностике помогает анализ "языка тела" или способы невербальной коммуникации.

Человек, испытывающий хроническую боль, теряет общепринятые психологические установки, касающиеся боли, и приобретает новое к ней отношение. В психологическом статусе пациента с хронической болью выявляются 4 компонента: так наз. “вера в таинственность боли”, самоуничижение, ощущение неизменности боли и ощущение ее хронического характера (“неистребимости”). Эти психологические особенности тесно связаны с объективными характеристиками боли: ощущение неизменности боли - с выраженностью субъективных болевых ощущений, чувство “неистребимости” страдания - с уровнем тревоги, “вера в таинственность боли” - со степенью общего недомогания, а самоуничижение связано с наличием депрессивной симптоматики

Психогенная боль обусловлена, главным образом психологическими или социальными факторами (эмоциональное состояние личности, окружающая ситуация) и представляет собой феномен, образованный интеграцией анатомического, физиологического, психологического компонентов, каждый из которых имеет собственную структуру

Боль – также явление психосоциальное, затрагивающее различные аспекты деятельности человека и общества в целом. Она служит симптомом большинства острых и хронических заболеваний человека, создает в современном обществе ряд проблем медицинского, социального и экономического характера.

Боль, вернее, болевое поведение имеет коммуникативную функцию и сигналит окружающим о страдании человека, символически выражает призыв к пощаде и помощи. Не случайно, жалоба на боль – одна из самых распространенных жалоб больных, чувствуя боль, человек обычно пытается поделиться своими ощущениями (например, с врачом, с близкими людьми и т.п.). В то же время, каждый врач знает, насколько трудно бывает общение с пациентом с хронической болью. Больной фиксирован на своих болевых ощущениях, и нередко вопросы врача о его настроении, проблемах, образе жизни, детстве воспринимаются крайне негативно, вызывая агрессию и раздражение. Это может быть связано с тем, что боль, сосуществующая с депрессией, служит своеобразным защитным механизмом, отвлекая больного от непереносимых, травмирующих его психику, гнетущих, тягостных переживаний и воспоминаний. Зная это, нужно быть терпеливым, деликатным и очень осторожным при расспросе такого больного.

Боль иногда (особенно болевое поведение в психиатрической клинике) рассматривается как средство достижения индивидом определенных целей (вызвать у других чувство вины, наказать, облегчить свою вину и т.д.), благодаря которым он освобождается от психического напряжения. Явные иллюстрации связаны с самоповреждениями, особенно у истериков. Менее явные иллюстрации касаются случайных самоповреждений, которые психоаналитики изучали, называя ошибками повседневности (напр., облился горячим супом, прищемил палец дверью, случайно укололся, нечаянно поскользнулся и ногу сломал). При этом психоаналитики, которые исследовали пациентов, часто получающих травмы, обнаруживали у них сильное чувство вины и подавленную враждебность. Они интерпретировали эти травмы как саморазрушительные тенденции вследствие чувства вины и агрессии, направленной на себя. Дальнейшие психологические исследования показали, что подобный комплекс вины и аутоагрессии обнаруживается и при многих соматических заболеваниях – напр., при онкологических.

Таким образом, боль также является коммуникативным переживанием - то есть, боль участвует в общении людей как сигнал, как метафора человеческого страдания. Внешние проявления страдания, испытываемого пациентами с болью, являются тем магнитом, который притягивает внимание семьи, других больных, специалистов здравоохранения и общества. Симптомы боли окрашиваются тем, что пациент, наделяя их смыслом, ищет у окружающих помощи - утешения, объяснения и содействия.

Болевую коммуникацию помогает понять концепция роли больного, как человека, терпящего страдание (пациент – по-латыни, терпеливый), ищущего помощи. В рамках этой концепции пациентов с хронической болью (то есть, их страдание непреходяще, они не находят соответствующей помощи) можно рассматривать как проявляющих аномальное болезненное поведение. Многие исследователи отмечают, что при хронической боли (то есть со временем переживания боли) связь между органической патологией и жалобами на боль становится все менее прямой.

Несмотря на многовековую историю изучения природы возникновения боли, для этого ощущения до сих пор не существует единого определения. Одно можно сказать точно: боль – явление субъективное. Каждая личность воспринимает и применяет это слово – боль - через свой индивидуальный опыт, связанный с повреждениями, перенесёнными ранее. Многие люди отмечают боль при отсутствии тканевого поражения или других патофизиологических изменений. Обычно это происходит вследствие каких-либо психологических причин. Часто по субъективной оценке невозможно отличить их ощущение от ощущения, обусловленного повреждением тканей. Если они согласны оценивать своё ощущение как боль и, если они описывают его таким же образом, как и боль, вызванную повреждением тканей, то это ощущение должно быть признано болью и мы должны относиться к такой жалобе как к истинному страданию человека, а не как к симуляции.

Переживание боли настолько лично, что об ее наличии можно только делать выводы, но измерить ее объективно нельзя, поскольку ни кровяное давление, ни сканирование, ни всевозможные анализы и диагностические методы боль не фиксируют. Врач может лишь выслушивать жалобы и на основе субъективных ощущений пациента ставить диагноз и прописывать лечение. Как же можно оценить выраженность боли? Только сам больной знает, насколько интенсивна его боль – значит, мы должны его попросить оценить свою боль в баллах. Оценки боли по ШВА (Шкала визуальных аналогов, ШВА, Huskissоn, 1974) - это самая распространенная шкала самооценки боли. Она представляет собой вертикальную прямую длиной в 100 мм, на нижнем конце которой написано "нет боли", а на верхнем - "невыносимая боль". Больной сам отмечает на шкале уровень ощущаемой им боли. Оценка производится прикладыванием линейки и соответствует высоте отметки, сделанной больным на шкале. Она выражается цифрами от 0 до 100.