lektsii_po_patofiziologii / 26 pochki2011
.pdf
Дисциплина: «Патофизиология»
Автор: Герасимова Людмила Ивановна, д.м.н.,
: gerasimova@petrsu.ru
Патофизиология
почек
май-12 |
Copyright L. Gerasimova |
1 |
Ключевые понятия темы
•Синдром нарушения мочеотделения. Причины и патогенез развития поли-, олиго- и анурии.
•«Мочевой синдром». Протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, их виды и патогенез, диагностическое значение.
•Нарушение функции клубочков: причины и механизмы количественных и качественных нарушений фильтрации, последствия для организма.
•Нарушение функции канальцев: причины и механизмы количественных и качественных нарушений реабсорбции, последствия для организма.
•Почечные отеки.
•Роль почек в поддержании артериального давления. Почечная гипертензия.
•Нефротический синдром.
•Нарушения экскреторных функций почек при гломерулонефрите, пиелонефрите.
май-12 |
Copyright L. Gerasimova |
2 |
1
Почки – главное звено гомеостаза
Функции почек
• Экскреторные |
• |
Неэкскреторные |
|
|
– объем и осмолярность |
|
– Участие в поддержании |
||
внеклеточной жидкости |
|
артериального |
|
|
• |
экскреция воды и Na+ |
|
давления |
|
– ионный состав плазмы |
|
– Влияние на |
|
|
• |
K+, Ca2+, Mg2+, НPO 2-, Cl- и др. |
|
кроветворение путем |
|
|
4 |
|
выделения |
|
– рН |
|
|
|
|
|
|
эритропоэтина |
|
|
• |
задержка в организме, удаление |
|
||
– Влияние на гемостаз |
|
|||
|
и продукция Н+ и НСО3-; |
|
|
|
– Экскреция токсичных и конечных |
– Инактивация гормонов |
|
||
пептидной природы |
|
|||
продуктов метаболизма |
|
|
||
|
|
|
||
• белков (мочевина, креатинин, |
|
– Синтез вит.D |
|
|
|
мочевая кислота), углеводов, |
|
|
|
|
гормонов и чужеродных веществ |
|
|
|
|
(лекарственные вещества и др.); |
|
|
|
май-12 |
Copyright L. Gerasimova |
3 |
||
Строение мочевыделительной системы
|
Почка |
Почка |
|
|
|
|
|
|
Мочеточник |
Мочеточник |
|
|
|
|
|
|
Мочевой |
|
|
|
пузырь |
Мочеиспуска- |
|
|
Сфинктер |
|
|
|
тельный канал |
|
|
|
|
|
|
май-12 |
|
Copyright L. Gerasimova |
4 |
2
Механизмы образования мочи:
•Клубочковая фильтрация
•Канальцевая реабсорбция
•Канальцевая секреция
Сердечный выброс
10 000 л/сут
Объем почечной перфузии
1 200 л/сут
Объем клубочковой фильтрации
180 л/сут
Объем канальцевой реабсорбции
179 л/сут
Диурез
1 л/сут
май-12 |
Copyright L. Gerasimova |
5 |
Общая характеристика болезней почек
•Частота – 1,8% (у взрослых до 9%)
•Высокий уровень заболеваемости в молодом возрасте (больные до 35-40 лет – более 60%)
•Затяжной, хронический характер заболеваний почек
•Частая утрата трудоспособности
•Низкая эффективность терапевтических мероприятий при заболеваниях почек
•Высокая летальность, в том числе в молодом возрасте
•Возрастающее количество пациентов с поражением почек лекарственного генеза (более 15% от всех причин)
май-12 |
Copyright L. Gerasimova |
6 |
3
Этиология заболеваний почек I
Происхождение
•первичные:
–мутации генов, обеспечивающих функции почек
ферментопатии, мембранопатии, почечный несахарный диабет, псевдогипоальдостеронизм, аминоацидурии, фосфатурии
ит.д.);
–дефекты морфогенеза почек (поликистоз, дисплазии и т.д.);
•вторичные.
Природа
•инфекционные
–бактерии, например, нефрогенный штамм β- гемолитического стрептококка; вирусы, риккетсии);
•неинфекционные:
–химические (соединения свинца, сулемы, ртути, мышьяка, некоторые антибиотики, диуретики),
–физические (проникающая радиация, низкая температура, травма почек),
–биологические (противопочечные антитела, NK-лимфоциты, иммунные комплексы, аллергены и др.).
май-12 |
Copyright L. Gerasimova |
7 |
Этиология заболеваний почек II
Уровень действия факторов
Преренальные |
|
(предпочечные) |
Ренальные |
|
|
|
(почечные) |
Постренальные
(послепочечные)
май-12 Copyright L. Gerasimova 8
4
Синдромы при поражениях почек
•Нефропатии:
–Гломерулопатии
–Тубулопатии
•С-м нарушения мочеобразования
–Количество мочи
–Состав мочевого осадка
•Почечная недостаточность
–Состояние гомеостаза организма
•Основной патологический процесс
–Воспаление
–Опухоли
–И др.
май-12 |
Copyright L. Gerasimova |
9 |
Количественные нарушения мочеобразования
Анурия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Олигурия| |
|
|
Норма |
|
|
|
| Полиурия |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
500 |
1000 |
1500 |
|
2000 мл/сут |
||||||||
май-12 |
Copyright L. Gerasimova |
10 |
5
Механизмы развития полиурии
> 2000 мл/сут
↑ фильтрации |
↓ реабсорбции |
Ренальная
Преренальная
увеличение |
Гипоксия экзогенная, |
|
проницаемости |
циркуляторная, |
|
мембраны клубочков |
тканевая и др. |
|
при воспалении (ОГН) |
||
|
||
Расширение ГМК |
|
|
приносящих артериол |
|
|
(кинины, Пг и др.) |
|
|
Гипоонкия крови |
↓ альдостерон |
|
Спазм ГМК выносящих |
↓ вазопрессин |
|
артериол |
|
(катехоламины, Пг, ангиотензин, АДГ)
май-12 |
Copyright L. Gerasimova |
11 |
Гормональная регуляция реабсорбции
Механизм действия вазопрессина
Просвет Эпителий собирательной Кровь канальца трубочки
Аквапорин
май-12 |
Copyright L. Gerasimova |
12 |
6
|
|
↓ фильтрации |
↑ реабсорбции |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ренальная |
↓ проницаемости |
|
|
|
|
|
мембраны |
|
|
|
|
|
клубочков (ОГН); |
|
|
|
|
|
↓ МДН; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Преренальная |
Гиповолемия |
↑ РААС |
|
|
|
|
Гипотензия |
Функциональное |
|
|
|
|
↑ коллоидно- |
состояние – |
|
|
|
Механизмы |
развития |
олигоурии |
|
|
|
|
< |
500 мл/сут |
|
|
|
|
осмотического |
компенсаторная |
|
|
|
|
реакция |
|
|
|
|
|
давления крови |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13 |
|
май-12 |
Copyright L. Gerasimova |
||||
Механизмы развития анурии
< 200 мл/сут
|
|
Критическое снижение САД (< 50 мм рт.ст.) |
||||||
|
Преренальная |
Тромбоз почечных сосудов |
|
|||||
|
Спазм приносящих артериол |
|
||||||
|
|
|
||||||
|
|
|
Вазопрессин, катехоламины, СНС |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ренальная |
↓ МДФ, ↓ СКФ < 20 мл/мин |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Постренальная |
Внутри- и внепочечная обструкция |
|
|||||
|
Ренальные |
|
|
|
|
|
|
|
|
Преренальные |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
||||
|
факторы |
|
|
|
|
|||
|
|
факторы |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
ОПН |
|
|
|||
|
|
Постренальные |
|
|||||
|
|
факторы |
14 |
|||||
май-12 |
|
Copyright L. Gerasimova |
||||||
7
Характеристики мочевого синдрома
•Никтурия (преобладание ночного диуреза)
•Поллакиурия (частые мочеиспоускания)
•Гиперстенурия (отн.плотн.>1030)
•Гипостенурия (отн.плотн. 1002-1012)
•Изостенурия (постоянная отн.плотн. 1010)
май-12 |
Copyright L. Gerasimova |
15 |
Изменение состава мочи
•Протеинурия
•Гематурия
•Лейкоцитурия
•Цилиндрурия
май-12 |
Copyright L. Gerasimova |
16 |
8
Протеинурия – белок в моче
> 150 мг/сут
•Гломерулярный фильтр:
–Эндотелий
–Базальная мембрана
–Подоциты
•Селективность:
–По размеру
–По заряду (сиалогликопротеин)
•Реабсорбция
впроксимальных
канальцах
•Секреция уропротеина Тамма-Хорсфалля (гликопротеин 7 000 000)
май-12 |
Copyright L. Gerasimova |
17 |
Функциональная протеинурия < 1 г/сут
•Ортостатическая
•Протеинурия напряжения
(после тяжелой физической нагрузки)
•Лихорадочная
•Застойная
•Идиопатическая
май-12 |
Copyright L. Gerasimova |
18 |
9
Патологическая протеинурия
Клубочковая протеинурия
|
Происхождение белка в моче |
Характеристика белка |
|
|
|
|
(селективность) |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Повышение проницаемости |
|
|
|
|
|
клубочковой мембраны |
|
|
|
|
|
o потеря заряда мембраны |
Селективная |
|
|
|
|
клубочков приводит к |
(альбуминурия). |
|
|
|
|
прохождению отрицательно |
|
|
|
|
|
заряженных белков |
|
|
|
|
|
(альбуминов); |
|
|
|
|
|
o потеря свойств фильтра по |
Вначале селективная, затем |
|
|
|
|
отношению к размеру белка |
неселективная |
|
|
|
При потере более 3 г/сут – нефротический синдром |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
май-12 |
Copyright L. Gerasimova |
19 |
|||
Механизм клубочковой протеинурии
май-12 |
Copyright L. Gerasimova |
20 |
10