Билет № 90

Вопрос 1 Повреждение. Причины, механизмы развития, клинико-морфологические проявления обратимых и необратимых повреждений, исходы.

Проявления повреждения на клеточном и тканевом уровнях в классической морфологии обозначаются термином дистрофия (дегенерация). Классифицируя дистрофии, следует учитывать, что повреждающие факторы, действуя на ткань в целом, вызывают изменения всех ее компонентов, как клеток (паренхиматозные), так и соединительно-тканной стромы и сосудов (стромально-сосудистые или мезенхимальные дистрофии). Однако ввиду различий их структуры и метаболизма, проявления повреждения, например, в эпителии и соединительной ткани будут различаться.

В наиболее общей форме дистрофические изменения проявляются накоплением в тканях (вне- или внутриклеточно) необычных (балластных) веществ — продуктов нарушенного метаболизма.

Состав этих веществ позволяет разделять дистрофии на белковые, жировые и углеводные. Следует иметь в виду, что первоначальное нарушение обмена одной из групп веществ, например углеводов при сахарном диабете, может привести к накоплению в клетках других веществ (липидов в печени или гликогена в эпителии извитых канальцев почек).

Появление в клетках и тканях необычных веществ происходит также при ряде других приобретенных и наследственно обусловленных заболеваний, которые по внешним (формальным) признакам нередко относят к дистрофиям

Дистрофии паренхиматозные

Повреждение клетки нередко происходит в результате гипоксии. К гипоксии приводят нарушения кровоснабжения клеток (в том числе при воздействии на них и высоких температур, изменении атмосферного давления), функциональное перенапряжение клеток, воздействие токсических веществ, нарушающих выработку АТФ и др. При выраженной гипоксии, а также при воздействии факторов, повышающих проницаемость клеточной мембраны, развиваетсят "осмотическое набухание" клетки. В связи с нарушением функции калий-натриевого насоса происходит выход из клетки калия и поступление в нее натрия и воды. Это сопровождается увеличением размеров клетки, расширением канальцев эндоплазматического ретикулума и набуханием митохондрий При световой микроскопии набухшие митохондрии видны в цитоплазме в виде мелких зёрен, поэтому такие изменения получили название "зернистая дистрофия" . Макроскопически орган несколько увеличен ив размерах, дрябловат, на разрезе без обычного блеска. Отсюда другое название процесса "мутное набухание". Такого рода изменения возникают в начальном периоде различных заболеваний, в том числе инфекционных, а также при компенсаторно-приспособительных процессах. Изменения клетки на данном этапе являются обратимыми, поэтому при устранении повреждающего фактора её структура и функция восстанавливаются. Если же воздействие на клетку продолжается, развиваются другие варианты изменений (гидропическая, гиалиново-капельная, жировая дистрофии).

Дальнейшие изменения клетки сопровождаются отделением рибосом от мембран шероховатого ретикулума ("феномен осыпания рибосом"), появлением в клеточной мембране слоистых миелиноподобных структур, а на поверхности клетки - пузырьков, заполненных жидкостью, а также более выраженным расширением канальцев эндоплазматического ретикулума и повреждением её мембран. При этом в клетке могут появляться мелкие вакуоли, хорошо видимые при световой микроскопии. Это обозначается терминами "гидропическая", или "вакуольная дистрофия". Изменения клетки на данном этапе всё ещё обратимы.

Если действие повреждающего фактора продолжается, происходят необратимые изменения митохондрий (нарушение целостности мембран) и плазматической мембраны, возможно повышение проницаемости мембран лизосом. Изменения принимают необратимый характер. Критическим фактором в процессе повреждения клетки является повреждение цитоскелета. При этом белки, являющиеся компонентами цитоскелета могут откладываться в цитоплазме в виде крупных гиалиноподобных включений - "гиалиновокапельная дистрофия” Такие гиалиноподобные включения наблюдаются в гепатоцитах и том числе при алкоголизме (тельца Маллори, или "алкогольный гиалин"). Cходные изменения могут наблюдаться в нефротелии почечных канальцев при нефротическом синдроме. При гиалиновокапельной дистрофии нет каких-либо характерных макроскопических изменений. Процесс является необратимым b заканчивается гибелью клетки.

Жировые дистрофии.

Повреждение клетки приводит к нарушениям её метаболизма, в том числе образования липопротеидов. В этом случае в клетках появляются липиды в необычно большом количестве или необычного химического состава. Такие изменения чаще всего возникают в миокарде, печени и ночках, где выявляются многочисленные мелкие капли липидов. При электронно-микроскопическом исследовании капли липидов заполняют почти всю циюплазму клетки, например кардиомиоцита, отмечается распад большинства митохондрий. Такого рода изменения происходят при гипоксии, инфекционных заболеваниях, особенно сопровождающихся токсикозом ("тигровое сердце" при дифтерии, жировая инфильтрация печени при острых кишечных инфекциях) и отравлениях (этанолом и хлороформом). При световой микроскопии цитоплазма повреждённых клеток выглядит вакуолизированной, т.к. липиды растворяются в спиртах в процессе приготовления препарата. При использовании специальных методов (например, окраска Суданом) липиды видны в цитоплазме в виде капель жёлтого или оранжевого цвета. Макроскопически орган увеличен в размерах, консистенция его становится более дряблой при значительном накоплении липидов орган или его участки приобретают жёлтый цвет. В результате паренхиматозной жировой дистрофии происходит снижение функции органов.

Углеводные дистрофии.

Они проявляются прежде всего в нарушении содержания в клетках гликогена, это касается в первую очередь лабильного (расходного) гликогена. Например при сахарном диабете происходит обеднение печени гликогеном и наряду с этим гипергликемия, затем глюкозурия с отложением гликогена в нефротелии.

Повреждение слизистых оболочек может сопровождаться усилением секреции слизи с изменением её физико-химических свойств ("слизистая дистрофия"). "Слизистая дистрофия" играет важную роль при наследственном заболевании муковисцидозе. При этом заболевании нарушено содержание электролитов в секретах, что приводит к повышению их вязкости и нарушению эвакуации с последующим развитием ретенционных кист и склероза.