2. Определите лечебную тактику.

Ответ к задаче № 21/п

1. Правильный ответ Г. Хотя особенности организма пациента определяют генез заболевания, присутствие пневмококка наиболее вероятно, и самым частым возбудителем остается S. Pneumoniae. В этом случае обязательно проведение исследования по Грамму для правильного проведения лечения. Если имеются какие-то сомнения, целесообразно назначить таким пациентам внутривенную терапию препаратами широкого спектра с проведением повторных бактериологических исследований.

2. Учитывая то, что пациент страдает алкоголизмом и в анамнезе хроническое обструктивное заболевание легких необходимо назначение цефалоспоринов III поколения.

№22/п

74-летняя женщина с гипертензией в анамнезе жалуется на лихорадку, выраженную слабость, нарушения психического состояния. Ее муж рассказал, что у нее снижение аппетита, головная боль, непродуктивный сухой кашель и диарея. При объективном осмотре выявлена температура тела – до 39,6^оС, пульс – 126 ударов в минуту, частота дыхания – 34 в минуту, АД – 130/84 мм рт.ст. Больная заторможена и сонлива. При ускультации выявлены рассеянные хрипы в легких. Лейкоцитоз – 11,2х10⁹ /л. При окрашивании по Грамму в мокроте выявлена смешанная флора. На рентгенограмме грудной клетки – двусторонняя пятнистая несегментарная петехиальная инфильтрация.

1.Укажите наиболее вероятного возбудителя.

А. Pneumocystis carinii;

Б. Legionella pneumophila;

В. Mycobacterium tuberculosis;

Г. Mycoplasma pneumoniae;

Д. Streptococcus pneumoniae.

2. Какой внутривенный антибиотик следует назначить в начале лечения?

А. азтреонам;

Б. эритромицин;

В. цефтриаксон;

Г. аминогликозид;

Д. пенициллин.

Ответ к задаче № 22/п

Правильный ответ Б. В любом случае атипичной пневмонии необходимо заподозрить легионеллу. Она чаще встречается у лиц старшего возраста и чаще регистрируется в летнее время. Кардинальными признаками легионеллеза являются диспепсические явления (тошнота, рвота) наряду с изменениями со стороны ЦНС (головная боль, заторможенность или кома). Легочные симптомы часто отсутствуют или минимальны, однако отмечают рентгенологические и аускультативные изменения.

Правильный ответ Б. При подозрении на легионеллез внутривенный эритромицин является препаратом выбора, также как для любой неясной атипичной пневмонии. Если у пациента аллергия на эритромицин, лечение можно начать с внутривенного введения доксициклина. Если возможен пероральный прием преператов, то назначают эритромицин, азитромицин или кларитромицин в течение 3 нед. При легионеллезе также эффективны флюороквиналоны. В резистентных случаях добавляют рифампицин.

№23/п

В приемное отделение поступила 38-летняя женщина с жалобами на внезапное появление острой плевральной боли 6 часов назад. Лихорадку, озноб, кашель, одышку пациентка отрицает. В анамнезе перелом левого надколенника и недавно проведенная по этому поводу операция. Нога пациентки до сих пор в гипсовой повязке. Единственный препарат, который она принимает, это оральные контрацептивы. При объективном осмотре выраженной слабости нет. АД – 118/72 мм рт.ст., пульс – 100 ударов в минуту, ЧД – 18 в минуту, температура тела – 38,0^оС. За исключением гипсовой повязки, объективные данные без особенностей. Рентгенограмма грудной клетки и ЭКГ нормальные, кроме умеренной тахикардии. Результат вентиляционно-перфузионного исследования легких – в пределах нормы.

Ваши дальнейшие действия?

А. никаких действий; выписка пациентки с последующим контролем состояния;

Б. доплерография периферических вен;

В. комплексная плетизмография;

Г. ангиография легочных сосудов;

Д. никаких действий; введение гепарина и госпитализация.

Ответ к задаче № 23/п

Правильный ответ Г. В данном случае описан классический пример легочной эмболии, которая часто протекает в стертом, неспецифическом виде. Поскольку риск прогрессирования и смерти велик, дальнейшее обследование обязательно, одного наблюдения недостаточно. Так как у пациентки нога в гипсе, обследование периферических вен невозможно. Наиболее надежным методом является пульмоангиография. Хотя это инвазивный метод и сопряжен с риском, но в данном случае риск невелик по сравнению с эмпирической гепаринизацией.