1. Вероятный диагноз?

2. Наиболее вероятно, что при цитологическом исследовании балж будет выявлено увеличение количества:

1) нейтрофилов;

2) эозинофилов;

3)альвеолярных макрофагов;

4) лимфоцитов.

Ответ к задаче № 7/п

Ответ 1. Идиопатический фиброзирующий альвеолит – ИФА (контакт с древесной пылью, рентгенологическая картина, клинические проявления).

Ответ 2. Одним из информативных методов диагностики ИФА является исследование клеточного состава и других компонентов БАЛЖ. Жидкость, полученная при бронхоальвеолярном лаваже, имеет следующий клеточный состав: 80% альвеолярных макрофагов, 10%лимфоцитов(из них 70% приходится наТ-лимфоциты), 1- 5%В-лимфоцитовиплазматических клеток, 1-3%нейтрофилови 1%эозинофилов.

Вариант «1» Нейтрофилы Характерным для ИФА является увеличение количества нейтрофилов (до 30-40%).

Вариант «2» Эозинофиллы. Увеличение до 5-8% (менее выраженное, чем при бронхиальной астме). Больные ИФА с эозинофильной БАЛЖ имеют худший прогноз, рефрактерны к глюкокортикоидной терапии, но могут отвечать на комбинацию глюкокортикоидов с цитостатиками.

Нейтрофильно-эозинофильная ассоциация обнаруживается у 2/3 больных ИФА и коррелирует с активностью заболевания. У некоторых больных ИФА в БАЛЖ выявляют увеличение количества лимфоцитов, что связывают с относительно благоприятным прогнозом. Повышение количества альвеолярных макрофагов у данного больного не ожидается, поскольку это не характерно для ИФА и может иметь место только у курящих больных.

№ 8/п

Женщина, 25 лет. Диагноз: Плевральный выпот неясной этиологии. Произведен торакоцентез с диагностической целью. После исследования плеврального выпота (ПВ) получены следующие результаты: а) содержание белка в ПВ - 3 г/100 мл при уровне белка в сыворотке 7 г/100 мл; б) содержание ЛДГ в ПВ - 286 МЕ/л; в) соотношение ЛДГ ПВ / ЛДГ и сыворотке - 0,5; г) уровень глюкозы в ПВ - 120 мг/100 мл; д) рН ПВ - 7,41.

Проведите дифференциальный диагноз жидкости в полости плевры.

Ответ к задаче № 8/п

А) Наряду с абсолютным содержанием белка в ПВ при дифференциальной диагностике экссудата и транссудата важное диагностическое значение приобретает соотношение показателей белок ПВ/белок сыворотки, которое для экссудата превышает 0,5 (в данном случае 3/7= 0,42) - транссудат

Б) Активность ЛДГ в экссудате превышает 200 МЕ/л, а для транссудата характерны показатели ниже этого уровня. Кроме того, содержание ЛДГ в экссудате превышает 2/3 нормального уровня сывороточной ЛДГ, составляющей около 300 МЕ/л (у данной больной ЛДГ в ПВ составляет 286 МЕ/л). – транссудат.

В) Соотношение ЛДГ ПВ/ЛДГ сыворотки в экссудате превышает 0,6 (0,5 - транссудат).

Г) Уровень глюкозы в экссудате обычно ниже, чем в транссудате (чаще ниже 70 мг/100 мл), хотя содержание глюкозы в экссудате может быть вариабельным. (120 мг – транссудат)

Д) Показатели рН в ПВ не имеют дифференциально-диагностического значения.

№ 9/п

Больной К., 56 лет, каменщик, поступил в клинику с жалобами на кашель и обильное выделение гнойной мокроты по утрам, одышку, учащенное сердцебиение, субфебрильную температуру. Страдает заболеванием легких с 23 лет после перенесенной двусторонней пневмонии. Обострения ежегодно, затяжные, в холодное время года, по поводу которых неоднократно лечился в стационарах. Последние ухудшение полгода, беспричинное; состояние осложнилось появлением отеков нижних конечностей, головной боли, повышением АД. Много курит, злоупотреблял алкоголем.

При осмотре состояние средней тяжести, в положении сидя поза вынужденная, с фиксированным плечевым поясом и опорой на руки. В дыхании участвует вспомогательная дыхательная мускулатура. Лицо одутловатое, кожа серо-землистого цвета, акроцианоз. Выраженные отеки голеней и стоп. Пальцы имеют форму барабанных палочек, ногти - в виде часовых стекол. Грудная клетка бочкообразная, нижнелатеральные ее отделы симметрично отстают при дыхании. Перкуторно над легкими коробочный звук, в нижних отделах - тимпанический. При аускультации - дыхание с удлиненным выдохом, множество рассеянных разнотональных сухих хрипов, нестойких мелкопузырчатых влажных хрипов. В нижнелатеральных отделах с двух сторон выслушиваются стойкие звонкие средне- и крупнопузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца ритмичные, ЧСС - 100 в минуту. I тон над верхушкой сердца ослаблен, акцент II тона над легочным стволом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. За сутки выделяется до 200 мл трехслойной мокроты с прожилками крови.

Анализ крови: Hb - 100 г/л, эр. - 3х10¹²/л, л. - 7,8х10⁹/л, п. - 3,5%, с. -46%, э. - 2,5%, лимф. - 34%, мон. - 14%, СОЭ - 54 мм/ч.

Анализ мочи: количество - 150 мл, отн. плотность - 1,008, реакция кислая, белок - 24 г/л, лейкоциты до 20, эритроциты - 0-2-5, цилиндры гиалиновые - единичные в препарате, восковидные - 6-10, зернистые - 2-5 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: общий белок - 30 г/л (норма - 60-80 г/ л), остаточный азот- 120,12 ммоль/л (норма- 14,28-28,56 ммоль/л), холестерин - 7,8 ммоль/л (норма - 3,9-5,2 ммоль/л), креатинин - 10,6 мкмоль/ л (норма - 0,88-1,76 мкмоль/л), клубочковая фильтрация - 26 мл/мин (норма - 65-125 мл/мин).

Рентгенография органов грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности, рисунок деформирован, в области нижних сегментов легких с обеих сторон имеет ячеистое строение. Свежих очаговых и инфильтративных изменений не обнаружено.

На ЭКГ признаки гипертрофии правого предсердия и правого желудочка, синусовая тахикардия.

Выберите 1-3 правильных ответа на вопросы: