1. Каким заболеванием страдает пациент?

Варианты:

а) абсцесс легкого;

б) бронхиальная астма;

в) бронхоэктатическая болезнь;

г) эмфизема легких.

2. Какие исследования позволяют поставить диагноз с большей достоверностью?

Варианты:

а) рентгеновские исследования легких;

б) исследование функции внешнего дыхания;

в) бронхоскопия;

г) бронхография.

3. Какие осложнения заболевания легких развились у больного?

Варианты:

а) абсцесс легкого;

б) легочно-сердечная недостаточность;

в) хроническое легочное сердце;

г) амилоидоз почек.

4. Какие профилактические мероприятия могут наиболее эффективно предотвращать развитие осложнений этого заболевания легких?

Варианты:

а) хирургическое лечение;

б) пероральная и парентеральная антимикробная терапия;

в) лечебная бронхоскопия;

г) позиционный дренаж бронхиального дерева.

Ответ к задаче № 9/п

Ответ 1.

Вариант «в». Бронхоэктатическая болезнь. Характерные жалобы на кашель с выделением большого количества трехслойной мокроты, преимущественно по утрам, позволяют предположить наличие полости в легком. Анамнестические данные - начало заболевания в молодом возрасте после пневмонии, а также пальцы формы "барабанных палочек", стойкие средне- и крупнопузырчатые влажные хрипы в базальных отделах обоих легких и наличие соответственно в этих же отделах ячеистого рисунка легочной ткани ("сотовое" легкое) при рентгенологическом исследовании свидетельствуют в пользу бронхоэктатической болезни.

Расширение бронхов развивается, как правило, на фоне врожденной предрасположенности (слабость бронхиальной стенки при недостаточности развития гладких мышц, эластической и хрящевой ткани бронхов) в молодом возрасте, чаще всего - после пневмонии. Бронхоэктатическая болезнь формируется при инфицировании содержимого бронхоэктазов.

Вариант «г». Эмфизема легких Жалобы на одышку, характерная поза больного, акроцианоз и центральный цианоз, бочкообразная грудная клетка и коробочный перкуторный звук над легкими свидетельствуют о наличии вторичной диффузной эмфиземы легких, развившейся на фоне длительно существующей бронхоэктатической болезни. Повышение прозрачности легочных полей при рентгенологическом исследовании подтверждает диагноз.

Ответ 2.

Вариант «а» Рентгенография грудной клетки: перибронхиальный фиброз в поражённых сегментах (уменьшение в объёме лёгочной ткани), ателектазы, ячеистость лёгочного рисунка, множественные кистозные образования, деформацию сосудистого рисунка. Преимущественная локализация патологических изменений в верхних долях лёгких характерна для муковисцидоза. •  КТ высокого разрешения позволяет достоверно диагностировать бронхоэктазы. При наличии КТ проведение бронхографического исследования необходимо только для определения точного топографического расположения поражённых сегментов при планировании хирургического вмешательства.

Вариант «б».Исследование функции внешнего дыхания.• показано для раннего выявления бронхообструктивного синдрома.

Вариант «в». Бронхоскопия. Рекомендована при непродолжительном анамнезе заболевания или одностороннем процессе,  Бронхоскопию проводят (обычно в сочетании с бронхографией) в обязательном порядке при первичном обследовании больного с подозрением на бронхоэктазы. Она позволяет уточнить локализацию и тип бронхоэктазов, исключить наличие опухоли или инородного тела в бронхе, получить материал для бактериологического или цитологического исследования и при необходимости взять биопсийный материал. С целью выявления первичной цилиарной дискинезии проводят биопсию слизистой оболочки носа для исследований аппарата ресничек.

Вариант «г». Бронхография целесообразна вне обострения инфекционного процесса или кровохарканья, т.к. бронхиальный секрет блокирует прохождение контрастного вещества, а пневмония вызывает временное расширение бронхов. Одномоментно бронхографию можно выполнить только на одном лёгком. Цилиндрические бронхоэктазы дают картину "обрубленного дерева". При мешотчатых бронхоэктазах дистальные отделы бронхов выглядят вздутыми. Противопоказание — непереносимость йода

Ответ 3. Правильные ответы: б, в, г.

Вариант «б» и «в». Самыми частыми и обычно быстро прогрессирующими осложнениями бронхоэктатической болезни являются хроническое легочное сердце и легочно-сердечная недостаточность, последняя нередко оказывается непосредственной причиной смерти таких больных.

Вариант «г». Бронхоэктатическая болезнь, в том числе с невыраженными клиническими проявлениями, может осложниться развитием вторичного амилоидоза. Чаще, как в данном случае, поражаются паренхиматозные органы, в первую очередь почки, реже печень и селезенка. Длительное время вторичный амилоидоз почек проявляется умеренной протеинурией, лейкоцитурией. Затем присоединяются гипо- и диспротеинемия, гиперлипидемия. На последнем этапе амилоидная почка, как в нашем случае, осложняется артериальной гипертонией, нефротическим синдромом, хронической почечной недостаточностью. Таким образом, наличие активного гнойного воспаления в сочетании с развитием тяжелых осложнений делает крайне неблагоприятным прогноз течения бронхоэктатической болезни у нашего пациента.

Ответ 4. Правильные ответы: а, в, г.

Вариант «а». Хирургическое лечение. Резекция легкого является методом выбора при ограниченных бронхоэктазах в пределах отдельных сегментов и даже 1 -2 долей, но без выраженного хронического обструктивного бронхита. С устранением инфицированных бронхоэктазов проявления заболевания стихают и оно может клинически разрешиться. У нашего пациента двустороннее поражение легких исключало возможность оперативного лечения.

Вариант «в». Лечебная (санационная) бронхоскопия. Эндобронхиальная санация - наиболее эффективный консервативный метод лечения. Таким путем не только достигают максимальной аспирации и освобождения бронхоэктазов от гнойного содержимого, но и вводят лекарственные средства - муколитики, антибактериальные и противовоспалительные препараты.

Вариант «г». Позиционный дренаж бронхиального дерева (дренажная гимнастика) проводят в соответствии с локализацией бронхоэктазов не реже 2 раз в день - утром после сна и на ночь.

При лечении воспаления в бронхоэктазах пероральный и парентеральный путь введения антимикробных средств неэффективен, так как их концентрация в месте поражения оказывается низкой из-за выраженного фиброза стенки бронхов и склероза бронхиальных артерий.

№10/п

68-летнему больному стероидзависимой бронхиальной астмой в связи с ухудшением состояния после перенесенной бронхолегочной инфекции назначены ингаляции бекломета с целью снижения дозы пероральных глюкокортикоидов (у больного выявлен желудочно-пищеводный рефлюкс с признаками эрозивного эзофагита). Начальная доза бекломета составила 800 мкг, а в последующем в связи с неэффективностью была увеличена до 1200 мкг в сутки. Однако остается высокая потребность в ингаляциях В₂-агонистов.

Какова (каковы) причина неэффективности ингаляционных глюкокортикоидов в данной ситуации?

Варианты:

1) перенесенная инфекция дыхательных путей;

2) недостаточное поступление препарата в дистальные отделы бронхов;

3) недостаточная доза бекломета;

4) наличие желудочно-пищеводного рефлюкса.

Ответ к задаче № 10/п

Вариант 1 Перенесенная инфекция дыхательных путей.

Инфекции, главным образом вирусные, относятся как к факторам, обусловливающим развитие заболевания, так и к факторам, провоцирующим обострение - триггерам («инфекционно-зависимая» БА – до 40%). Чаще – риновирус и респираторно-синцитиальный вирус. Результат-развитие обострения за счет повышение активности воспаления в нижних дыхательных путях, усиление бронхиальной гиперреактивности.

Вариант 2 Недостаточное поступление препарата в дистальные отделы бронхов. Ингаляционный глюкокортикостероид (ИГКС) бекламетазон выпускается в виде дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ). В лучшем случае, только 40% препарата проникает в крупные бронхи, 10% - в дистальные отделы бронхиального дерева (цифра увеличивается при использование спейсера), остальное остается в крупных бронхах. А во время обострения просветы бронхов дополнительно сужаются, иногда – значительно, за счет воспаления и бронхоспазма. Вязкий секрет, рефлекторный кашель.

Вариант 4 Наличие желудочно-пищеводного рефлюкса. ГЭРБ (Возможный клинический вариант - «рефлюксиндуцированная БА»)

Патологический рефлюкс среди больных астмой - от 33 до 90% . Воздействие кислоты на дистальную часть пищевода (стимуляция вагусных рецепторов) само вызывает гиперреактивность и усиливает реакцию бронхов на другие стимулы. Вторым механизмом развития бронхоспазма при наличии рефлюкса является микроаспирация.

Сама антибронхиальная терапия (нпр системные ГКС) – один из факторов формирования агрессивного воздействия содержимого желудка на ЖКТ, включая пищевод.

Ухудшение состояния у больных с бронхиальной астмой в 71,1% случаев совпадает с возникновением патологических поражений органов желудочно-кишечного тракта, в частности в сочетании с рефлюкс-эзофагитом (91,1%) и эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки (37,8%), которые отмечаются у больных со средней тяжестью течения бронхиальной астмы в 59% случаев, а с тяжелой — в 70% случаев.. Приступы бронхиальной астмы разной степени тяжести часто отмечаются даже у одних и тех же больных, что зависит не только от возраста, окружающей обстановки и климатических условий, но и от целого ряда других причин.

№11/п

22-летний мужчина госпитализирован с жалобами на сухой кашель, боли в грудной клетке, повышение температуры тела до 38,2° С. При осмотре обнаружено увеличение шейных, подмышечных и затылочных лимфатических узлов. При рентгенографии выявлено усиление легочного рисунка. В течение 2 недель проводилась терапия ампициллином без существенного эффекта.

Какие положения правильные?

Варианты:

а) причиной пневмонии, вероятнее всего, является цитомегаловирус;

б) для установления этиологии пневмонии необходимо исследовать мокроту;

в) при исследовании крови может быть обнаружено снижение числа Т-хелперов и соотношения Т-хелперы / Т-супрессоры;

г) пневмония может осложниться абсцедированием;

д) прогноз неблагоприятный.

Ответ к задаче № 11/п

Правильные ответы: в, г, д.

Наличие у больного интерстициальной пневмонии, устойчивой к обычной терапии, лимфоаденопатии заставляет в первую очередь подозревать СПИД. При этом заболевании пневмонию чаще всего вызывает Р.саrinii, реже цитомегаповирус, микобактерии и другие микроорганизмы. Исследование мокроты малоинформативно при пневмоцистной пневмонии. Для выявления возбудителя необходимо исследовать бронхоальвеолярный смыв.

Пневмоцистная пневмония часто осложняется абсцедированием. Прогноз остается крайне неблагоприятным. В крови при СПИДе обнаруживают снижение числа Т-хелперов и соотношения Т-хелперы/Т-супрессоры.

№12/п

Больная М., 26 лет, жалуется на повышение температуры до 38^оС, непродуктивный кашель, боли при дыхании справа. При рентгенологическом исследовании выявлен плевральный выпот (ПВ). В крови: снижение Hb до 90 г/л, ретикулоцитоз (30%), тромбоцитопения (90x10⁹/л). Лечение антибиотиками (цефуроксим) неэффективно.

Какой из диагностических методов исследования может быть наиболее информативным в данной ситуации?

Варианты:

а) исследование плеврального выпота;

б) рентгенотомографическое исследование легких;

в) исследование в крови антител к микоплазме;

г) исследование костного мозга;

д) исследование в крови антинуклеарных антител.

Ответ к задаче № 12/п

Наличие у молодой женщины ПВ в сочетании с лихорадкой, устойчивой к антибиотикам, гемолитической анемии, тромбоцитопении требует в первую очередь исключения системной красной волчанки (СКВ). ПВ при данном заболевании имеет признаки экссудата, однако, уровень глюкозы в ПВ не позволяет проводить дифференциальную диагностику при различных экссудатах. Так, содержание глюкозы в ПВ ниже 60 мг/дл может наблюдаться при СКВ, ревматоидном артрите, туберкулезе, эмпиеме, опухолевом процессе. При пневмониях, вызванных микоплазмой, могут отмечаться внелегочные проявления, в частности гемолитическая анемия. Иммунологическая диагностика микоплазменных пневмоний основывается не на наличии антител, а на подтверждении сероконверсии титра ""суммарных" специфических антител (IgG+IgM) с помощью иммунофлуоресцентного анализа. Наиболее информативным лабораторным методом диагностики СКВ является обнаружение повышенного титра антинуклеарных антител в тесте непрямой иммунофлуоресценции. Антинуклеарные антитела представляют большую группу антител, главным образом классаIgG, реагирующих с ядрами, нуклеолами и цитоплазматическим антигеном. Тип флуоресценции может быть различным, причем для СКВ специфично периферическое окрашивание.

№13/п

52-летний мужчина в течение 5 лет страдает атопической бронхиальной астмой. Приступы возникают в основном при физической нагрузке. Год назад перенес острый инфаркт миокарда, после которого беспокоят приступы стенокардии напряжения.

Какому препарату следует отдать предпочтение при лечении бронхиальной астмы?

Варианты:

а) беротек;

б) атровент;

в) нифедепин;

г) теопэк;

д) эуфиллин.

Ответ к задаче № 13/п

В-адреномиметики и теофиллин неблагоприятно действуют на сердечно-сосудистую систему (тахикардия, нарушения ритма и т.п.), поэтому их нежелательно применять у больных ишемической болезнью сердца. При астме физических усилий эффективны антагонисты кальция, которые, кроме того, обладают антиангинапьной активностью.

№ 14/п

Больной К., 24 лет, доставлен в клинику с жалобами на резкие боли в правой половине грудной клетки с иррадиацией в подмышечную область, под правую лопатку и в верхнюю часть живота, одышку. Боли появились внезапно во время игры в футбол. При поступлении состояние тяжелое. Диффузный цианоз. Дыхание усиленное, напряженное 30 в мин. Тело покрыто потом, пульс 110 ударов в мин., нитевидный. Шейные вены набухшие. Справа грудная клетка расширена, межреберья сглажены. При перкуссии легкий коробочный звук, дыхание везикулярное, ослаблено. Слева - легочной звук. Печень выходит из-под реберного края на 4 см.