2579

иным. В настоящее время круг показаний к перевязке вен суживается. При неинфицированной ране, удовлетворительном состоянии больного оправдана перевязка только мелких и подкожных вен с сохранением кровотока по глубоким венозным магистралям.

По сообщениям американского сосудистого регистра, основанного на анализе 6500 наблюдений, гангрена конечности часто наступает из-за невосстановленной целости повреж-

денных вен [Levin Ph.M. et al., 1971].

В связи с этим при сочетанной сосудистой травме восстановление магистральной вены имеет очень важное значение для сохранения жизнеспособности конечности. Если расстройство венозного кровообращения при лигировании вен относительно редко приводит к ампутации конечности и смерти больного, то хроническая венозная недостаточность часто становится причиной тяжелой инвалидности.

Как и другие авторы, мы считаем, что показаниями к перевязке венозных стволов служат крайне тяжелое состояние больного, обширная гнойная рана, ранение парных или подкожных вен при сохранении венозного кровотока по глубоким магистралям, а также невозможность пластического замещения поврежденного сосуда вследствие ограниченных возможностей аутопластики.

Особенности операций при повреж-

дениях вен. Оперативные вмешательства при ранениях магистральных вен выполняют под местным или общим обезболиванием. После ревизии магистральных сосудов на периферический и магистральный концы поврежденной вены и ближайшие притоки накладывают сосудистые зажимы и держалки. В большинстве случаев при выполнении этих манипуляций значительного венозного кровотечения не наблюдается, так как просвет сосуда заполнен тромботическими массами. При отсутствии в вене тромбов во время выделения поврежден-

ного сосуда наблюдалось сильное кровотечение. Остановка кровотечения пальцевым прижатием с быстрой мобилизацией периферического отрезка вены позволяет продолжить операцию.

Из периферического и центрального концов вены методом аспирации, выдаивания или с помощью баллонных зондов удаляют тромботические массы. Венозное русло промывают изотоническим раствором хлорида натрия с гепарином в объемном соотношении 100:1. Концы поврежденного сосуда обрабатывают, удаляя на протяжении 0,5 см от края адвентицию, чтобы предупредить ее попадание в просвет сосуда. Необходимо стремиться накладывать анастомоз в косой плоскости, а не перпендикулярно оси сосуда, что предотвращает сужение зоны анастомоза и уменьшает вероятность стенозирования вены.

При формировании анастомоза можно использовать прецизионную технику, оптические приборы (операционная лупа, линзы) и тонкий шовный материал (атравматические нити 6/0—8/0). При восстановлении кровотока сначала снимают сосудистый зажим с периферического конца вены и ее притоков.

Успех восстановительной операции во многом зависит от полного удаления из просвета сосуда тромбов. Появление кровотока из периферического отрезка вены может быть обусловлено освобождением крупной венозной коллатерали. Оставление тромботических масс в просвете магистрального венозного ствола приводит к восходящему тромбозу венозного русла после операции. В связи с этим для определения полноты удаления продолженных тромбов из дистального и центрального отрезков вены большое значение имеют интраоперационное дуплексное сканирование, контрастная флебография, иногда эндовазальная ангиоскопия.

При сшивании мелких вен и вос571

становлении их целостности у детей предпочтителен механический шов. Противопоказаниями к применению сшивающих аппаратов являются несоответствие диаметров сшиваемых сосудов и их атеросклеротические изменения. Наложение удлиненных или овальных анастомозов сшивающим аппаратом невозможно.

Аутовенозную пластику рекомен-

дуют выполнять при большом дефекте вены, при невозможности сопоставления концов сосуда после их обработки, а также при наличии минимального натяжения по оси. При восстановлении целости вен среднего калибра (подколенная, плечевая, подкожные магистральные вены бедра и плеча) целесообразно использование сосудосшивающего аппарата.

Обязательным условием для выполнения реконструктивно-пласти- ческой операции мы считаем удовлетворительное состояние больного (выведение из шока, восполнение кровопотери, стабильные показатели гемодинамики). При крайне тяжелом состоянии пациента и наличии гнойной раны пластика вен противопоказана.

При ранениях паховой области, в том числе во время оперативных вмешательств (венэктомии по поводу варикозной болезни, грыжесечения, операции Дюкена, катетеризации вен), довольно часто встречаются повреждения проксимального отдела бедренной вены.

В большинстве наблюдений при повреждении бедренной вены под паховой связкой возникает очень сильное кровотечение, обусловленное невозможностью спадения ее стенок вследствие фиксации их к фасциальным отрогам. При остановке такого кровотечения нередко дополнительно повреждают вену на протяжении во время наложения кровоостанавливающих зажимов и прошивания окружающих тканей. Возникающий вследствие этого дефект в стенке бедренной вены, как правило, не может быть ликвидирован с помощью

572

сосудистого шва, и требуется его пластическое замещение.

Известны способы замещения дефекта бедренной вены под паховой связкой аутовенозными трансплантатами из большой подкожной вены. Однако в большинстве наблюдений при повреждении бедренной вены под паховой связкой в область травматического повреждения попадает устье большой подкожной вены. Кроме того, диаметр большой подкожной вены значительно меньше диаметра общей бедренной вены. Все это неизбежно приводит к тромбозу в зоне реконструкции. Поэтому у ряда больных усиление венозного кровотока путем наложения временного артериовенозного соустья является оправданным и способствует улучшению исходов операции. В качестве примера приводим одно наблюдение.

Больной Н., 22 лет, получил ножевое ранение нижней трети левого бедра. На месте происшествия было очень сильное кровотечение из раны.

Во время операции обнаружено изолированное повреждение бедренной вены в нижней трети на протяжении 5 см. Дежурным врачом межобластной сосудистой бригады произведена аутовенозная пластика поврежденного участка вены трансплантатом из большой подкожной вены бедра с помощью двух сосудосшивающих аппаратов на втулках диаметром 5,7 и 6,6 мм. Больной переведен для лечения в отделение хирургии сосудов, однако на 3-й день, несмотря на проводимую антикоагулянтную и дезагрегантную терапию, у него развился тромбоз бедренной вены в зоне операции. В связи с этим он оперирован повторно — произведена тромбэктомия из вен голени и бедра, венозное русло промыто изотоническим раствором хлорида натрия с гепарином. Для предупреждения повторного тромбоза в зоне реконструкции и создания ускоренного кровотока в магистральных венах конечности наложено временное артериовенозное соустье между тыльной артерией стопы и веной. Артериовенозное соустье успешно функционировало и было закрыто на 26-е сутки после операции. При выписке у больного клинических симптомов нарушения венозного кровотока в голени нет. На фле-

бограмме отмечена хорошая проходимость трансплантата.

Предложенный В.К.Миначенко (1979) способ замещения дефекта бедренной вены под паховой связкой сегментом поверхностной бедренной вены обеспечивает более полное соответствие диаметрам вены и транс-

плантата (рис. 11.14, а). В 1982 г.

Ю.В.Новиковым и соавт. было предложено замещение бедренной вены сегментом поверхностной бедренной вены без полного пересечения трансплантата (рис. 11.14, б).

Приблизительно в 90 % наблюдений в поверхностной бедренной вене ниже зоны впадения глубокой вены бедра встречается венозный клапан, который разрушают стриппером либо после выворачивания (эверсии) сосуда иссекают. После этого проксимальный отдел пересеченной поверхностной бедренной вены перемещают в краниальном направлении и вшивают в общую бедренную или

наружную подвздошную вены выше зоны повреждения сосуда по типу конец в конец. Дистальный отдел пересеченной поверхностной бедренной вены перевязывают или вшивают конец в бок в ствол глубокой вены бедра.

Соответствие диаметров анастомозируемых вен исключает возможность турбулентного тока крови и тем самым предупреждает тромбоз в зоне реконструкции. В ряде случаев, если позволяет состояние больного, целесообразно формировать анастомоз по типу конец в бок между отсеченным дистальным концом поверхностной бедренной вены и стволом глубокой вены бедра. Наложение такого соустья способствует улучшению кровотока в венах конечности, что в свою очередь уменьшает возможность тромбоза в зоне реконструкции.

Описанный метод восстановления венозного кровотока при ранениях проксимального отдела бедренной

573

вены с успехом применен нами в клинической практике. Так, у одного пациента, оперированного по поводу огнестрельного ранения правого бедра с обширным повреждением мягких тканей, кровеносных сосудов и промежности, артериальный кровоток в конечности был восстановлен с помощью аутовенозного трансплантата из большой подкожной вены противоположной стороны, магистральный венозный кровоток — по описанной выше методике.

11.2.7. Основные принципы оказания помощи при сочетанных повреждениях кровеносных сосудов

Сочетанные повреждения магистральных кровеносных сосудов характеризуются сложностью и вариабельностью клинических проявлений.

В наших наблюдениях наибольшее число костно-сосудистых повреждений отмечено на бедре (33,8 %) и голени (16,6 %). Преобладали открытые переломы. Среди больных с кос- тно-сосудистыми повреждениями 60 % были доставлены в травматологические отделения областных и городских больниц, 36 % госпитализированы в общехирургические отделения, в отделение хирургии сосудов — только 4 %.

Большинство больных (76,6 %) с костно-сосудистыми повреждениями, доставленных в клинику травматологии, были оперированы ангиотравматологической бригадой в течение первых трех часов с момента травмы.

Это указывает на целесообразность сосредоточения данного контингента пострадавших в крупных многопрофильных стационарах.

До настоящего времени врачи совершают большое число диагностических ошибок при травме сосудов у больных с костно-сосудистыми повреждениями. По нашему мнению, это связано с тем, что при таких повреждениях внимание хирурга и травматолога в первую очередь приковано

574

к месту перелома или вывиха. Именно ими прежде всего объясняют тяжесть состояния больного и другие клинические проявления. Как правило, лечебную тактику при костнососудистых повреждениях на неспециализированном этапе оказания помощи определял характер перелома или вывиха. Накладывали гипсовую повязку, осуществляли скелетное вытяжение или выполняли остеосинтез. В гипсовой повязке или шине Беллера (конечность предварительно обрабатывали настойкой йода, стопу накрывали простынями) оставались незамеченными бледность кожи травмированной конечности, ее похолодание, начинающаяся тугоподвижность в суставах или ишемическая контрактура. После операции и во время вытяжения вводили наркотики и анальгетики. Это снижало ценность такого симптома, как ишемическая боль. Хирурги и травматологи не уделяли должного внимания пульсу на периферических артериях поврежденной конечности. Поэтому большое значение для своевременной диагностики имеет постоянная настороженность травматолога и хирурга в отношении возможности повреждения магистральных сосудов при закрытых и открытых переломах и вывихах. В затруднительных случаях необходимо использовать ультразвуковое сканирование сосудов поврежденной конечности.

Сроки выполнения операции во многом определяла ишемия конечности. При компенсированной ишемии вначале проводили противошоковую терапию, а затем выполняли пер- вично-реконструктивную операцию. При некомпенсированной ишемии операцию начинали одновременно с выведением пострадавшего из шока. При прогрессировании ишемии конечности выполняли временное протезирование сосуда на фоне противошоковой терапии.

У больных с костно-сосудистыми повреждениями мы придерживаемся

четкой последовательности этапов операции: наркоз, подготовка кожи, промывание и расширение раны для уточнения объема повреждения анатомических структур, подготовка сосудов к восстановительной операции (выполняется сосудистым хирургом), иссечение нежизнеспособных тканей, повторное промывание раны, обработка кости и фиксация отломков (выполняется травматологом); сшивание и пластика сосудов, дренирование, восстановление анатомических взаимоотношений мягких тканей, экономное иссечение кожи [Мина-

ченко В.К., 1984].

Первоначально необходимо восстановить кость (кости) поврежденной конечности, после этого выполнить операцию на сосудах и нервах.

Лечение переломов при костно-со- судистых повреждениях конечности

начинаем с первичного остеосинтеза. Остеосинтез стержнями имеет следующие преимущества: возможность фиксации любых диафизарных переломов; операция не сложная и не требует множества специальных приспособлений и инструментов; большая протяженность стержней в отломках кости обеспечивает прочность соединения [Ключевский В.В., 1999].

Крупные костные отломки фиксировали шурупами из титана или циркляжными швами.

Лечение переломов гипсовыми повязками мы считаем нефункциональными методами лечения, так как данный метод имеет ряд недостатков. Основными из них при сочетанных костно-сосудистых повреждениях являются нарушение артериального кровоснабжения мышц и нервных стволов, нарушение венозного кровотока.

Несмотря на имеющиеся при иммобилизации перелома недостатки, гипсовую повязку применяют в качестве самостоятельного метода лечения.

Непременным условием лечения свежих переломов гипсовыми повязками считается обездвиживание двух

ближних к поврежденному сегменту суставов.

Гипсовые повязки могут быть циркулярными (глухие), лонгетными, окончатыми, мостовидными. Применяя гипсовые повязки, хирург должен помнить об их недостатках и предпринять все для уменьшения вероятности возможных осложнений.

Для иммобилизации верхней конечности накладывали мостовидные гипсовые лонгеты, которые позволяют осуществлять контроль за состоянием операционной раны и регионарной гемодинамикой.

При иммобилизации нижней конечности лонгету длиной 80—120 см накладывали по задней поверхности ноги от кончиков пальцев до подъягодичной складки.

Лечение переломов при костнососудистых повреждениях скелетг ным вытяжением способствует спазму коллатералей, в результате чего в значительной мере страдает остаточный кровоток. Предотвратить это можно за счет использования грузов и применения демпферированного скелетного вытяжения.

Внеочаговый компрессионно-дис- тракционный остеосинтез применяют в лечении костно-сосудистых повреждений в остром периоде.

В основе внеочагового остеосинтеза лежит 4 основных принципа: компрессия, дистракция, фиксация и функциональная нагрузка. При свежих переломах компрессию осуществляют одномоментно, дистракцию не выполняют, фиксация жесткая (степень ее регулируемая), дозированные функциональные нагрузки позволяют улучшить кровоснабжение поврежденной конечности.

Операция на сосудах при костнососудистых повреждениях. При пере-

ломах и вывихах наиболее уязвимым является бедренно-подколенный сегмент. Этот факт необходимо учитывать при оказании помощи пострадавшим с переломами в области коленного сустава. В зависимости от механизма травмы в 93,17 % наблю-

575

на конечности, находящейся в физиологичном положении.

Нами использованы три вида шва нерва:

•эпиневральный шов;

•шов между группами пучков;

•шов межпучковый.

Чаще применяли наименее сложный способ восстановления целостности нерва — эпиневральный шов. Использовали атравматический шовный материал 8/0. В шов захватывали эпиневрий, узлы затягивали до сопоставления эпиневрия. Накладывали от 2 до 8 узловых швов.

11.2.8. Хирургическое лечение повреждений магистральных сосудов у детей

По нашим данным, число детей и подростков с повреждением магистральных сосудов за последние годы увеличилось.

Сочетанные повреждения сосудов были следующими: травма артерии и вены одновременно у 30,9 % больных, повреждение сосудисто-нервного пучка — у 38,2 % и костно-сосудис- тая травма — у 30,9 %. Чаще повреждались магистральные сосуды бедра, подколенной области и плеча.

Огнестрельные ранения наблюдались у 29,4 % больных.

По нашим данным, в первые 3 ч с момента травмы доставлены в лечебные учреждения 92,5 % пострадавших из числа городских жителей и только 63,3 % — жителей сельской местности.

Диагностика сочетанной травмы сосудов у детей и подростков должна быть основана на тщательной оценке симптомов с учетом механизма и характера травмы, локализации перелома.

Мы считаем, что в тех ситуациях, когда оказание специализированной ангиохирургической помощи в силу различных причин бывает отсроченным, у детей можно применять временное протезирование сосуда, что позволяет избежать ишемии конеч-

ности. При одновременном повреждении артерии и вены целесообразно протезировать оба сосуда.

Большая часть больных (72,3 %) были оперированы на месте первичной госпитализации ангиохирургами выездной бригады.

У детей выбор способа восстановления магистральных сосудов определяется их малым диаметром, повышенной наклонностью к спазмированию, тонкостью интра- и паравазальных структур. Наш опыт подтвердил положительные качества сосудосшивающего аппарата: он позволяет быстро восстановить целостность сосуда, не вызывает сужения в области анастомоза, создает условия для роста сосуда в зоне швов за счет промежутков между скрепками, позволяет у ряда пациентов соединить концы поврежденного сосуда по типу конец в конец, обходясь без его пластики и протезирования. Этому способствуют большая растяжимость артерий у детей и отсутствие в них атеросклеротических изменений.

Мы считаем, что у детей и подростков перевязку поврежденного сосуда следует рассматривать как метод временной остановки кровотечения на период выведения пострадавшего из шока, восполнения кровопотери, транспортировки в стационар или до прибытия ангиохирурга.

При выполнении операции мы использовали микрохирургический инструментарий, операционный микроскоп, бинокулярную лупу-очки. При наложении ручного шва в зависимости от возраста ребенка формировали сосудистый анастомоз отдельными узловыми швами или комбинацией узлового и непрерывного швов, что создает более благоприятные условия для увеличения диаметра анастомоза при росте ребенка.

Восстановительные операции при костно-сосудистых травмах необходимо начинать с остеосинтеза, после этого выполняют операцию на сосудах. С целью предупреждения про-

577

пульсирующего выпячивания, над которым выслушивается систолический шум (при артериовенозной — шум "волчка"), определяется симптом "кошачьего мурлыканья". Пульсирующее выпячивание обычно локализуется в проекции сосудистого пучка, и по его ходу может быть виден рубец (следствие ранения). Иногда пульсирующее образование может появиться после закрытой травмы. Характерным симптомом травматической аневризмы является исчезновение пульсации в области аневризматического мешка при сдавлении приводящего конца артерии с одновременным уменьшением объема и напряжения выпячивания.

При одновременном ранении артерии и расположенной рядом с ней вены может образоваться артериовенозная аневризма (рис. 11.17).

37*

При длительном существовании артериовенозной аневризмы иногда наступает декомпенсация сердечной деятельности с возникновением одышки, цианоза, увеличением печени и появлением отеков на нижних конечностях. Эти симптомы могут доминировать в клинической картине заболевания, и поэтому нередко больные с травматической артериовенозной аневризмой безуспешно лечатся по поводу ошибочно предполагаемого порока сердца.

Осложнения травматических аневризм:

—разрыв аневризматического меш ка с внутритканевым или наружным кровотечением;

—тромбоз артерии в зоне аневризмы;

—эмболия содержимым аневризматического мешка;

579