2. Рентгеноанатомия почек, мочеточников и мочевого пузыря.

Почки располагаются на уровне Th12-L4 у детей и Th12-L3 у взрослых, причём в 60-70% левая почка выше правой. Смещаемость почек (вдох-выдох или орто – трохопозиция) не превышает 1,5 позвонков. Форма почек овоидная, размеры – 11-13 см в длину и 5-6 см в ширину, то есть поперечник почки составляет 50% длины. Угол наклона осей почек у детей до 3-х лет составляет 9-11^о , у взрослых – 20-24^о . Медиальные края почек совпадают с наружными краями поясничных мышц, отделяясь от последних тонкой полоской просветления.

Чашечно-лоханочная система (ЧЛС) по отношению к паренхиме почек может быть представлена в трёх вариантах: а) внутрипочечный тип, б) смешанный и в)переходный типы. Верхние чашечки должны смотреть вверх, боковые – в сторону, нижние – вниз. Шейка всегда уже чашечки и обычна её поперечник равен 3-4 мм, а самой чашечки – 5 мм. Толщина коркового слоя на полюсах почек равна 3-4 мм, на уровне средних чашечек – 2-2,5 см. Соединение крайних точек чашечек образует плавную выпуклую линию, параллельную наружному контуру почки. Если эта линия имеет локальное сужение, это свидетельствует об истончении паренхимы (положительный симптом Ходсона), что характерно для рубцовых изменений. Локальное выбухание наружного контура почки характерно для кист и опухолей.

Мочеточники состоят из тёх цистоидов, имею слегка извитой ход, с разным поперечником: в начальном отделе 2-4 мм, в брюшном – 8-15 мм, в тазовом 5-6 мм, в интрамуральном – 1-3 мм. Они идут почти параллельно позвоночнику , отступя 1-2 см, а в тазовом отделе дугообразно искривляются кнаружи.

Мочевой пузырь располагается над лонным сочленением, имеет округлую форму у мужчин и овоидную, нередко с вдавлением по верхнему контуру, у женщин. Контуры его ровные и чёткие, вокруг нередко мелкие, оводной формы, известковые тени – флеболиты.

3. Рентгенодиагностика мочекаменной болезни и опухолей почек.

Конкременты мочевых путей чаще являются рентгенопозитивными, поэтому они выявляютяс на обзорной урограмме в виде округлых или овоидных плотных начиная от1-2 мм. Локализуясь в верхних мочевых путях и имея большие размеры, камни могут принимать форму чашечек и лоханки, и в этом случае, их называют коралловидными. Камни верхних мочевых путей не нужно путать с нефролитиазом – обызвнествлениями паренхимы, что, при ограниченном характере локализации, характерно для посттуберкулёзных изменений паренхимы, а, в случае диссеминированного пораженииядиффузного поражения, требует исключении гиперпаратиреоза или одного из вариантов кистозной дисплазии - губчатой почки.

Опухоли и кисты почек (монолокальные, поликистоз) на обзорной урограмме могут вызывать деформацию контура почки и увеличение её в размерах. При экскреторной урографии нередко выявляется смещение, сдавление и деформация чашечек или лоханки. Однако современная диагностика этих патологических процессов должна осществляться методами УЗИ и КТ.

4. УЗИ-синдромы при патологии мочевой системы.

1. Синдром аномалии почек и верхних мочевых путей (ВМП).

1.1.Синдром невизуализируемой почки. Поражение всегда одностороннее и проявляется в невозможности визуализации почк на фоне клетчатки и сосудистых структур как в типичном месте, так и в других отделах забрюшинной клетчатки. Может указывать как на врожденное отсутствие почки (аплазия, агенезия), глубокую дисплазию почки, когда ее ткань, представленная патологическими соединительнотканными и эпителиальными элементами, неразличима на фоне паранефральной клетчатки (рудиментарная почка, мультикистоз), так и на результат ранее выполненной нефрэктомии. В большинстве случаев почка контрдатеральной стороны с признаками компенсаторной гипертрофии.

1.2. Синдром атипичной синтопии може проявляться как аномалия положения почки, так и в аномалиия взаимоотношения почек. В первом случае почка отсутствует в типичном месте и визуализируется в других анатомических областях. Может быть как врожденной патологией, т.е. собственно врожденной аномалией положения, (поясничная, подвздошная, тазовая дистопия), так и быть связано с появлением избыточной подвижности почки (нефроптоз). Во втором случае могут быть - подковообразная, L-, S- и I-образные почки Почки визуализируются в необычном месте, при этом визуализируются общие для обеих почек элементы паренхимы (зона сращения) при наличии разделенных элементов синуса и ЧЛС.

2. Синдром аномалии структуры паренхимы почки.

Проявляются в появлении атипичных тканевых элементов в паренхиме почки с последующим развитием дистрофичеки-дегенеративных изменений в синусе и паренхиме почки. Чаще всего выявляются жидкостные, кистозные образования, реже- нарушается архитектоника коркового и мозгового вещества при отсутствии патологических тканевых образований.

2.1. Диффузное кистозное поражение почки. Проявляется в четырех вариантах.

Поликистоз «взрослых». Почки деформированы, как правило, увеличены в размерах. Хорошо разщличимые отдельные кистозные образования крупные, разнокалиберные, разделены прослойками функционирующей паренхимы, Могут быть и округлые мелкие кисты разнообразного размера, поражающие диффузно всю паренхиму почки.

Ювенильный поликистоз. Почки равномерно и значительно увеличены, сохраняется их эмбриональная дольчатость. Кисты небольшого или «милиарного» размера, диффузно поражают всю паренхиму почки.. Паренхима выглядит высокоэхогенной .

Мультикистоз почек. Одностороннее поражение (двухстороннее несовместимо с жизнью). Почка тотально замещена разнокалиберными мелкими кистами, поражена как паренхима, так и элементы синуса. Почка, как правило, небольшого размера, неправильной формы, с неровным контуром, в виде конгломерата гиперэхогенной гетерогенной ткани.

Губчатая почка. Имеет место формированием мелких тубулярных кист, из-за чего пирамиды приобретают губчатое строение, корковое же вещество интактно. В дальнейшем кистозная тубулопатия приводит к развитию кальцинации вещества пирамид, то есть к формированию нефролитиаза.

При УЗИ почки обычного или несколько увеличенного размера. Паренхима почки кажется истонченной из-за того, что пирамиды имеют повышенную эхогенность и практически сливаются с гиперэхогенным синусом.

2.2. Синдром отека почечной паренхимы. Почки увеличены в размерах, контур их ровный, паренхима утолщена, что проявляется относительным уменьшением площади синуса. В результате нарушений микроциркуляции и отека повышается эхогенность коркового вещества и уменьшается эхогенность пирамид (симптом «выделяющихся» пирамид).

При углублении воспалительного процесса, прогрессировании экссудации, развитию гнойно-деструктивных процессов (апостематозный пиелонефрит, острый обструктивный пиелонефрит, начальные фазы развития карбункула почки) кортико-медуллярная дифференциация утрачивается, эхогенность паренхимы возрастает, синус из-за инфильтрации клетчатки становится практически неразличим на фоне утолщенной неоднородной высокоэхогенной паренхимы. Подвижность почки ограничивается из-за развития воспалительной инфильтрации в паранефральной клетчатке. линическое значение. Синдром свойственен большинству острых заболеваний почек, как с поражением коркового вещества (гломерулонефриты, ГЛПС и т.п.), так и тубуло-интерстициальных структур (острый пиелонефрит).

2.3. Синдром дегенеративно-склеротических изменений паренхимы. Является проявлением исхода разнообразных острых и хронических заболеваний почек. При УЗИ почки уменьшенного размера, контур неровный, паренхима неравномерно истончена, синус также деформирован. Эхогеннность коркового и мозгового вещества повышена, кортико-медулярная дифференциация нередко стерта. В паренхиме лоцируются отдельные гиперэхогенные очаги, соотвествующие зонам развития соединительной ткани, нередко с очагами кальцинации.

3. Синдром изолированного жидкостного образования почки. Характерен для простой (монолокулярной) кисты, паразитарной кисты, абсцесса и туберкулёзной каверны.

При УЗИ лоцируются округлые, с четким контуром анэхогенные образования ,с эффектом дорсального псевдоусиления разного диаметра. В зависимости от локализации могут быть интрапаренхиматозными, синусными, парапельвикальными. При абсцессе почки ультразвуковая картина характеризуется наличием четко очерченного, практически анэхогенного образования с неоднородными аморфными массами в просвете образования (гной, детрит), с эффектом дорсального усиления. При этом отмечаются признаки отека паренхимы почки. Туберкулезные абсцессы (каверны). отличаются от банальных абсцессов неправильной формой, с неравномерно толстой капсулой, большим количеством высокоэхогенных масс в просвете образования (детрит). Нередко по периферии образования – зоны и участки кальцинации.

4. Синдром объемного образования почки. Характеризуется наличием объемных солидных образований различной эхогенности.

Объемное образование с признаками доброкачественности. Относительно небольшое, четко очерченное округлое практически гомогенное средней или высокой эхогенности объемное образование, нередко с эффектом дорсального усиления. Наиболее частая локализация – граница синуса и паренхимы. В редких случаях – крупное образование, исходящее из синуса с тенденцией к экстраренальному расположению. Чаще всего является проявлением ангиомиолипомы.

Объемное образование с признаками злокачественности. Достаточно крупное, как правило, четко очерченное объемное гетерогенное объемное образование средней или пониженной эхогенности, как правило с тенденцией к экстраренальному распростарнению, деформирующее контур почки. Нередко в образовании имеются кистоподобные элементы, зоны кальциноза. Эффект дорсального усиления нехарактерен. Картина, как правило, соответствует гипернефроме.

Очаговое поражение почки. Эхографически проявляет себя формированием гетерогенной, «пестрой» нечетко очерченной зоны паренхимы с пониженной эхогенностью. При этом отмечается достаточно быстрая динамика изменения формы, структуры и эхогенности паренхимы при наличии других признаков воспалительно-деструктивных изменений почки в целом. В большинстве случаев соответствует карбункулу почки, исходом которого является формирование абсцесса почки.

5. Синдром мочекаменной болезни (МКБ). Конкремент эхографически характеризуется наличием в просвете ВМП или мочевого пузыря четко очерченного гиперэхогенного образования с «ярким» передним контуром и зоной акустической тени позади конкремента. Как правило, конкременты имеют овоидную или близкую к ним форму, размер более 0.4 см. Могут быть одиночными или множественными, образовывать специфическую форму – коралловидные камни, выполняющие целые сегменты ЧЛС. При развитии обструкции мочевых путей синдром МКБ сочетается с признаками дилатации ВМП.

6.Синдром дилатации ВМП. Эхографически проявляется в визуализации расширенных чашечек (каликоэктазия), лоханки (пиелоэктазия), мочеточника (уретероэктазия), в обычных условиях невизуализируемых. При этом обычно ЧЛС визуализируется в виде анэхогенной четко оконтуренной древовидной структуры, соответствующей изображению ЧЛС на экскреторной урограмме. В большинстве случаев указывает на развитие обструкции ВМП (обтурация конкрементом, сдавление опухолью и т.п.). В ряде случаев является функционально обусловленным процессом (наличие инфравезикальной обструкции, например, острая задержка мочи, дилатация ВМП при беременности и т.п.).

7. Гидронефротический синдром. Эхографически характеризуется наличием увеличением почек с неровным бугристым контуром, наличием дилатированной ЧЛС, занимающей большую часть объема почки, в ряде случаев представляющей собой конгломерат жидкостных образований с истонченными стенками, окруженных истонченной паренхимой. В большинстве случаев указывает на наличие длительной обструкции ВМП или является исходом хронических воспалительных заболеваний почек.

8. Синдром объемного образования простаты. Может быть в двух вариантах: доброкачественная гиперплазия предстательной железы (аденома простаты) и рак предстательной железы. В первом случае лоцируется четко очерченный конгломерат или узел умеренно гетерогенной структуры, средней эхогенности с ряде случаев располагающийся преимущественно инфравезикально. При этом выявляются признаки хронической ретенции мочи (инфравезикальной обструкции): наличие остаточной мочи и трабекулярности стенки мочевого пузыря, указывающей на гипертрофию мышечного слоя. При опухоли, как правило в периферической части простаты, лоцируется умеренно гиперэхогенное с нечетким контуром объемное образование.

9. Синдром патологического содержимого мочевого пузыря. При этом в мочевом пузыре визуализируются аморфные эхогенные структуры, либо отдельные аморфные гиперэхогенные структуры, указывающие на наличие в просвете пузыря крови, солевой взвеси или детрита.

Визуализация в мочевом пузыре четко очерченных, как правило, перемещающихся гиперэхоструктур с эффектом акустической тени указывает на наличие конкрементов. Наличие фиксированной гиперэхоструктуры в проекции устья мочеточника указывает на вклиниване его в устье.. В редких случаях за конкременты принимаются введенные в просвет мочевого пузыря инструменты или инородные тела.

10. Синдром поражения стенки мочевого пузыря. Проявляется появлением неровности внутреннего контура стенки мочевого пузыря, сочетающегося с ограниченным участком утолщения стенки, в котором слои стенки либо прерываются, либо не дифференцируются. Нередко сопровождается наличием в просвете мочевого пузыря посторонних эхогенных включений ( кровь, детрит). Синдром указывает на наличие опухолевого поражения стенки мочевого пузыря. Следует дифференцировать с явлением трабекулярности стенки пузыря, являющейся проявлением гипертрофии его мышечного слоя.