Глава 2. Мышечный шов.

Показания: оперативные вмешательства с рассечением мышц.

Требования:

- швы должны накладываться только после установления способности мышцы к сокращению;

- обе сшиваемые поверхности мышцы должны быть тщательно освобождены от некротических тканей до жизнеспособной поверхности;

- швы, наложенные на края мышцы, не следует плотно завязывать для исключения нарушения регенераторных способностей мышечных волокон;

- техника шва должна способствовать образованию эластичного послеоперационного рубца;

13

- необходимо обеспечить достаточную прочность соединения краев мышцы на все время формирования соединительнотканного рубца;

- при сокращении мышцы шов не должен препятствовать скольжению ее поверхности;

- шов должен обладать гемостатическими свойствами;

- обязательному восстановлению подлежит фасциальный футляр над мышцей во избежание образования мышечных грыж;

- по возможности необходимо восстановить основной ствол двигательного нерва, проходящего в толще мышцы;

- нити не должны прорезываться;

- края раны не должны сдавливаться швами, что может вызвать ишемию и некроз мышцы.

Хирургические инструменты: общехирургические – атравматические иглы, микрохирургические и длинные тонкие иглодержатели, пуговчатые крючки, скальпели, тонкие пинцеты, ножницы, кровоостанавливающие зажимы.

Шовный материал: применяют рассасывающиеся материалы (полисорб, биосин, монософ, викрил) и нерассасывающиеся материалы (полипропилен, полиамид).

Техника: для сшивания мышц, расслоенных вдоль хода волокон можно применять обычные узловые или непрерывные кетгутовые швы, причем захватывают не более 1 см мышечной ткани с каждой стороны и швы затягивают слабо, только до соприкосновения краев раны, чтобы не вызывать атрофии мышечных волокон. Узловой шов, наложенный на мышцу прорезается, поэтому в этих случаях применяют П-образный мышечный шов с фасциальной пластинкой.

Основной принцип техники шва на скелетную мышцу - максимально бережное отношение к ним. Для этого нужно хорошо знать анатомию мышц, особенно ход внутриорганных кровеносных сосудов и нервов.

Основные варианты швов, накладываемых на скелетные мышцы:

14

- круговой узловой шов перпендикулярно ходу мышечных волокон;

- круговой узловой шов по ходу мышечных волокон;

- горизонтальный П-образный шов перпендикулярно ходу мышечных волокон;

- горизонтальный П-образный шов по ходу мышечных волокон;

- вертикальный П-образный шов перпендикулярно ходу мышечных волокон;

- вертикальный П-образный шов по ходу мышечных волокон;

- дополнительные гемостатические швы на мышцу, служащие опорой для узловых круговых швов (непрерывный цепочный шов по Гейденгайну или узловой цепочный шов по Гейденгайну-Гаккеру);

- крестообразный шов.

Варианты швов, накладываемых на мышцы в зависимости от их повреждения.

На технику наложения швов на мышцу оказывает влияние направление повреждения или разрыва ее волокон:

- мышца может быть раздвинута тупым способом по ходу волокон;

- мышца может быть рассечена или разорвана под углом к направлению волокон;

- мышца может быть пересечена или разорвана в поперечном направлении.

В тех случаях, когда мышца была раздвинута тупым способом по ходу волокон, для соединения ее краев применяют несколько вариантов швов:

- редкие круговые (циркулярные) узловые кетгутовые швы на расстоянии 3-5 см друг от друга. Вкол и выкол иглы производят на удалении 2-2,5 см от краев раны с обязательным захватыванием перимизия;

- редкие горизонтальные П-образные кетгутовые швы (вкол и выкол иглы производят на расстоянии 1-1,5 см от края раны; ширина поперечной части шва 2-2,5 см);

- вертикальные П-образные швы накладывают на

15

расстоянии 3-4 см друг от друга. Ширина поперечника шва -не более 1 см.;

- крестообразный шов может быть наложен только при величине дефекта мышцы, не превышающей 5-6 см.

При косых разрезах или разрывах мышц применяют аналогичные варианты швов.

При поперечных разрывах мышц применяют следующие разновидности швов: П-образные горизонтальные швы (шаг шва 1-1,5 см; расстояние вколов и выколов иглы от края раны - 3 см; ширина поперечника шва - 2 см). Этот прием обеспечивает хорошее срастание мышцы (рис.11, 12).

Рис.11. П-образный горизонтальный шов, наложенный на мышцу.

Рис.12. П-образный шов на мышцу в комплексе с превентивным швами держалками

16

При поперечном повреждении мышцы (резаная рана, гильотинная ампутация) возможно внутримышечное повреждение основного ствола двигательного нерва. В качестве осложнения неизбежно развиваются атрофия, дегенерация, рубцовая трансформация дистальной части мышцы. Для предупреждения таких осложнений в настоящее время используют способ А.В. Резникова (1997), заключающийся в комплексном соединении не только краев мышцы, но и культей пересеченной внутримышечно части нерва. После идентификации концов нерва на поперечном срезе скелетной мышцы производят их эпиневральное соединение проленовой нитью 6/0 или 7/0, нить не завязывают, а используют в качестве держалки. Конечность сгибают в суставе для сближения культей мышц. После этого в глубине раны накладывают серию П - образных швов рассасывающимися нитями. Швы проводят через эпимизий и перимизий на расстоянии между нитями 5-8 мм. Глубокие швы на мышцы поэтапно завязывают. После создания оптимальных условий фиксируют ранее проведенный шов через эпиневрий. Сближение поверхностных слоев мышцы также выполняют с помощью серии П-образных кетгутовых швов.