Глава 12 шов нерва.
Шов нерва был разработан давно. Нелатон в 1863 году, а Лангер в 1864 году впервые применили шов нерва. Основное требование шва - точное сопоставление иссеченных пучков поврежденного нерва при наименьшей травматизации, как его самого, так и окружающих тканей, так как излишняя травматизация усиливает дегенеративные изменения в нервном стволе и способствует развитию рубцовой ткани в окружности.
Показания:
невролиз;
шов нерва или нейрорафия;
резекция невромы;
- операции при больших дефектах периферических нервов;
- нейротомия.
Требования:
- использование атравматических игл с синтетическими нитями (10/0);
- перед сшиванием концы нерва укладывают в исходное положение без перекручивания по оси. Количество швов зависит от толщины ствола нерва. Как правило, накладывают от 2 до 8 швов, играющих роль своеобразных направляющих;
- первые узловые круговые швы накладывают на эпиневрий по латеральному и медиальному краям нерва строго симметрично. Вкол и выкол иглы проводят вдоль нерва, отступя 2-3 мм от края. П-образные швы прочнее, но могут сдавливать аксоны.
Хирургические инструменты: общехирургические скальпели, тонкие пинцеты, ножницы, кровоостанавливающие зажимы, крючки, микрохирургические иглодержатели, атравматические иглы.
Шовный материал: используют как нерассасывающиеся (объясняя это меньшей реакцией), так и рассасывающиеся шовные.
Целесообразнее применять рассасывающиеся материалы.
Этапы наложения шва на нервы:
- обнажение нерва;
- невролиз;
- осмотр и определение границ резекции нерва;
- мобилизация концов нерва и подготовка ложа;
- резекция поврежденных участков нервного ствола;
- наложение эпиневральных швов;
- закрытие раны и иммобилизация конечности.
Классификация.
По способу наложения различают эпиневральный и периневральный швы.
Эпиневральный шов (рис.117) - один из наиболее часто употребляемых способов соединения концов поврежденного нерва. Этот шов абсолютно показан при повреждении пальцевых нервов, частичном повреждении нерва или после иссечения пристеночной невромы.
Рис.117. Виды эпиневральных швов: 1 – узловой шов Полянцева
121
Рис.117 (продолжение). 2 – П-образный шов Нажотта;
а – наложены швы-держалки; б – сопоставление концов
нервов; в – промежуточные швы; г – ушивание передней
полукружности нерва.
Периневральный шов - восстановление нерва путем сшивания периневрия. Преимущество этого шва перед эпиневральным заключается в создании оптимальной регенерации нервных волокон. Нерв выделяют, как при
наложение эпиневрального шва (рис.118). Удаляют эпиневрии на 5-8 мм с обоих концов нерва, чтобы открыть доступ к пучкам. Нитью на режущей игле за периневрий отдельно прошивают каждую группу пучков. На каждый пучок накладывают 2-3 шва. При наличии невромы проксимального конца эпиневрии рассекают выше невромы. Восстановление целостности пучков начинают с наиболее глубокорасположенных (задних) пучков. Затем, постепенно поднимаясь вверх, сшивают остальные пучки.
Рис.118. Схема наложения эпиневрального шва:
1 - отделение эпиневрия на 5-8 мм с обоих концов;
2 – прошивание узловым швом