2. Дополнительные методы

Иммунотерапия при сепсисе может быть направлена на восполнение нарушенного звена иммунитета. Наиболее широкое применение получил Пентаглобин и Интраглобин (IgG).

Пентаглобин (IgG и IgM), обладающий способностью связывать избыток эндотоксина в крови, образно называют «ловушкой для эндотоксикоза». В первые сутки развития тяжелого сепсиса и септического шока пентаглобин вводится внутривенно по 5-8 мл/кг МТ, затем двое суток по 4 мл/кг МТ. Длительность инфузии пентаглобина должна составлять не менее 12 часов.

Интраглобин (IgG) способствует элиминации циркулирующих иммунных комплексов, снижению образования аутоантител, активизирует Т - супрессорные клетки. Препарат вводится внутривенно в дозе 2-5 мл/кг на протяжении 2-3 суток.

В комплексной терапии хирургического сепсиса применяется отечественный препарат Ронколейкин (Гринев М.В. и др., 1994-2001). Ронколейкин – это современный биотехнологический продукт, генно-инженерный аналог эндогенного цитокина-интерлейкина-2 человека. Ронколейкин является одноцепочным полипептидом из 133 аминокислот с молекулярной массой 15,30,2 кДа. До растворения IL - 2 находятся в форме активного восстановленного мономера. После растворения активность 1 мг препарата (1000000 МЕ в расчете на сухое вещество) достигает максимального значения, равного 12000000 МЕ при объеме инфузионного раствора 200-400 мл (изотопический раствор содержащий 0,2 % альбумина). Инфузия осуществляется в течение 4-6 часов с помощью автоматического дозиметра со скоростью 1-2 мл/мин. Ронколейкин применяется в дозе 0,5-1 мг через 48-70 часов на курс от 2-3 до 4-5 инфузий.

Основная цель использования Ронколейкина в качестве медицинского препарата - это восполнение дефицита и воспроизведение биологической активности в организме эндогенного IL - 2, одного из важных компонентов системы полипептидных медиаторов-цитокинов. Установлено, что иммунотерапия Ронколейкином, проводимая в составе комплексного лечения септических больных уменьшает летальность при сепсисе на 20 - 30 %, у хирургических больных с гнойно-септической патологией приводит к клиническому улучшению состояния больных в 74 % случаев (при оценке тяжести больных по АРАСНЕ - II и SAPS).

2. Экстракорпоральные методы детоксикации

Гемофильтрация является методом детоксикационной терапии больных с сепсисом и септическим шоком, осложненным синдромом полиорганной недостаточности. Гемофильтрация способствует выведению токсических метаболитов, коррекции водных секторов организма, выведению некоторых провоспалительных цитокинов (ТNF, JL-1, JL-6), особенно, у больных с признаками почечной недостаточности. Гемофильтрация в сочетании с респираторной поддержкой (ИВЛ) значительно повышает эффективность лечения респираторного дистресс-синдрома. Невысокий поток крови через гемофильтр компенсируется длительным проведением процедуры без выраженных влияний на гемодинамические показатели. Объем замещаемой жидкости в течении суток может достигать до 20 литров и более.

Литература

1. Алексеев А.А. и др. (комитет экспертов). Рекомендации по классификации диагностики, профилактике и лечению сепсиса // Consilium medicum. – 2002.– Приложение № 1.– С. 10-12.

2. Белобородов В.Б. Проблема антибактериальной терапии инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии с позиций доказательной медицины // Consilium medicum.– 2002.– Т. 4, № 1.– С. 31-38.

3. Белобородов В.Б. Сепсис, вызванный граммположительными бактериями: современное значение гликопептидных антибиотиков // Инфекции и антибактериальная терапия. – 2001.– Т. 3, № 3.– С. 77-81.

4. Белобородов В.Б. Сепсис. – М., 2000. – 13 с.

5. Гельфанд Б.Р. Сепсис. Критический анализ антибактериальных препаратов для лечения инфекций в стационаре // Инфекции и антибактериальная терапия.– 2001.– Т. 3, № 3.– С. 67-90.

6. Гельфанд Б.Р., Мамонтова О.А., Гельфанд Е.Б. Инфузионная терапия при тяжелом сепсисе и септическом шоке // Consilium medicum.– 2002.– Приложение № 1.– С. 12-14.

7. Зильбер А.П. Медицина критических состояний. – Петрозаводск. Изд. Петрозав. универ.– 1995.– 360 с.

8. Интенсивная терапия угрожающих состояний (ред. В.А.Корячкин, В.И.Страшнов). «Медиздат».– С.-Пб., 2002.– 208 с.

9. Козлов В.К. Ронколейкин. – С.-Пб. Изд. универ.– 2002.– 82 с.

10. Козлов И.А., Понцов В.П., Алферов А.В. Метиленовый синий как ингибитор эндогенного оксида азота при коррекции постперфузионной сосудистой недостаточности // Вестник интенсивной терапии.– 2002.– № 4.– С. 7-12.

11. Костюченко А.Л., Бельских А.Н., Тулупов А.Н. Интенсивная терапия послеоперационной раневой инфекции и сепсиса. – С.-Пб., 2000.– 448 с.

12. Костюченко А.П., Железный О.К., Шведов А.Г. Энтеральное искусственное питание в клинической медицине. – Петрозаводск. Изд. ИнтелТек.– 2001.– 208 с.

13. Кузин М.И. Синдром системного ответа на воспаление // Хирургия.– 2000.– № 2.– С. 54-59.

14. Малышев В.Д Интенсивная терапия, руководство для врачей.– М., 2002.

15. Малышев В.Д. Септический синдром, интенсивная терапия септического синдрома // Интенсивная терапия. Руководство для врачей под ред. В.Д. Малышева. – М., Медицина, 2002.– С. 280-299.

16. Назаров Н.П., Винник Ю.С. Интенсивная терапия критических состояний.– Омск, 2002.– Т. 2.– С. 295-306.

17. Резолюция конференции: Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии. – М., 2001.

18. Руднов В.А. Сепсис: современное состояние проблемы.– Екатеринбург, 2000.– 27 с.

19. Руководство по парентеральному и энтеральному питанию (ред. И.Е. Хорошилов). Нордмедиздат.– С.-Пб., 2000.– 376 с.

20. Светухин А.М., Жуков О.А. Хирургический сепсис: клиника, диагностика и лечение // Инфекции и антимикробная терапия.– 1999.– № 2.– С. 50-53.

21. Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии. – М., 2001.

22. Эфферентная терапия (ред. А.Л. Костюченко). – С.-Пб., 2000.– 432 с.

23. Яковлев С.В. Антибиотики в лечении сепсиса // Инфекции и антимикробная терапия. – 2001.– Т. 3, № 3.– С. 73.

24. Яковлев С.В., Яковлев В.П. Краткий справочник по антимикробной терапии. – М., 2002.– 127 с.

25. Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis // Crit. Care Med.– 1992. – N 20.– P. 864-874.

26. Docke W.D., Reinke P., Syrbe U., et al. Immunoparalysis in sepsis – from phenomenon to treatment strategies // Transplantationmedizin.– 1997.– N 9.– P. 55-65.

27. Pittet D., Rangel-Frausto S., Li N., et al. SIRS, sepsis, severe sepsis and septic shock: incidence, morbidities and outcomes in surgical ICU patients // Ibid.– 1995.– N 21.– P. 302-309.

28. Salvo J., de Cian W., Musicco M., et. al. The Italian sepsis study: preliminary results on the incidence and evolution of SIRS, sepsis, severe sepsis and septic shock // Intensive Care Med.– 1995.– N 21.– P.244–249.

Список сокращений

ССВР – синдром системной воспалительной реакции

ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром

РДСВ – респираторный дистресс-синдром взрослых

ПДКВ – положительное давление конца выдоха

ДЗКЛА – давление заклинивая капилляров легочной артерии

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

АСТ – аспартатаминотрансфераза

АЛТ – алакинаминотрансфераза

ЦНС – центральная нервная система

SAPS – упрощенный показатель состояния здоровья пациентов

APACH – оценка острых и хронических функциональных проявлений организма

SOFA – шкала оценки органной недостаточности, связанной с сепсисом

АБТ – антибактериальная терапия

ПОН – полиорганная недостаточность

ЦВД – центральное венозное давление

АД – артериальное давление

ОЦК – объем циркулирующей крови

КОД – коллоидно-осмотическое давление

ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови

PEEP – ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха

МТ – масса тела в кг.

Методические рекомендации для врачей, слушателей факультета постдипломной подготовки, студентов