- •Ижевская государственная медицинская академия
- •Наиболее вероятная этиология сепсиса в зависимости от локализации первичного очага инфекции ( в.А. Руднов, 2000)
- •Определения патологических состояний, связанных с сепсисом, принятые на согласительной конференции в 1991г. (Bone r.C. Et al., 1992)
- •Шкала ком Глазго
- •Показатель состояния здоровья по шкале saps
- •Лечение сепсиса
- •Приоритетные методы
- •Антибактериальная терапия хирургического сепсиса исходя из локализации первичного очага
- •Программа эмпирической терапии сепсиса в зависимости от тяжести состояния больных и специфики отделения
- •Этиотропная терапия сепсиса
- •Инфузионная терапия, инотропная и вазопрессорная поддержка при тяжелом сепсисе
- •Респираторная поддержка
- •Нутритивная поддержка при сепсисе
- •Дополнительные методы
- •Экстракорпоральные методы детоксикации
- •Литература
- •Хирургический сепсис
Антибактериальная терапия хирургического сепсиса исходя из локализации первичного очага
|
Форма инфекции по локализации первичного очага |
Предполагаемый возбудитель |
Рекомендуемое средство для антибактериальной терапии |
Средство для расширения программы |
|
Легочные инфекции |
Stafilococcus aureus Streptococcus pneumoniae Enterobacteriacae Pseudomonas aerogenosa |
Цефотаксим Амоксициллин/клавунат Цефтриаксон Цефтазидим Пиперациллин/тазобактам |
Тобромицин Амикацин Метронидазол Офлоксацин |
|
Абдоминальные инфекции |
Enterobacteriacae Bacteroides sp. Enterococcus то же + Ps. aerogen. |
Цефтриаксон Азтреонам Метронидазол Рифампицин Пиперациллин/тазобактам |
Амикацин Нетилмицин Диоксидин Ванкомицин Офлоксацин |
|
Билиарная инфекция |
Enterobacteriacae
|
Цефоперазон Цефоперазон/сульбактам Метронидазол Пиперациллин/тазобактам Цефтазидим |
Амикацин Диоксидин Ванкомицин |
|
Инфекции кожи, клетчатки, костей |
Staf. aureuss Strept. группы А Enterobacteriacae Bacteroides sp.
|
Ампицилин/сульбактам Цефуроксим Клиндамицин Цефтриаксон Пефлоксацин |
Ванкомицин Амоксициллин/клавунат Цефатоксим Амикацин Нетилмицин |
|
Инфекция мочевыводящих путей |
Enterobacteriacae Bacteroides sp. Enterococcus |
Фторхинолоны: нитрофлоксацин, пефлоксацин |
Цефалоспарины III ряда Азатреанам+АГ Имипенем или Меропенем Цефепим |
|
При термическом поражении |
Staf. aureus Ps. aerugenosa Enterobacteriaca |
Цепрофлоксацин или офлоксацин |
Цефтазидим |
|
Послеродовый |
Enterobacteriacae - гемолитический стрептококк, анаэробы |
Цефалоспарины III генерац. +Клиндамицин |
- Имипенем или Мепропенем - Фторхинолон +Метронидазол - Цефалоспари -ны III - IV + Метронидазол |
Таблица 6.
Программа эмпирической терапии сепсиса в зависимости от тяжести состояния больных и специфики отделения
|
Характеристика сепсиса |
Сепсис без ПОН |
Тяжелый сепсис с ПОН |
|
С неустановленным первичным очагом | ||
|
В хирургических отделениях |
Цефотаксим 2г 3-4 раза в сутки (цефтриаксон 2г 1 раз в сутки) +/- аминогли козид (амикацин, тобрамицин)
Тикарциллин/клавуланат 3,2-6,2г 3-4 раза в сутки + ами ногликозид (гентамицин, теабромин, метилмицин, амикацин) |
Ципрофлоксацин 0,4г 2 раза в сутки +/- аминогликозид
Цефепим 2г 2 раза в сутки +/- аминогликозид
Цефоперазон/сульбактам 4г 2 раза в сутки
Имипенем 0,5г 3 раза в сутки Меропенем 0,5г 3 раза в сутки |
|
В отделение реанимации и интенсивной терапии |
Цефтазидим 2г 3 раза в су тки +/- амикацин 1г в сутки
Цефепим 2г 2 раза в сутки+/- амикацин 1г в сутки
Ципрофлоксацин 0,4г 2-3 раза в сутки +/- амикацин 1г в сутки 1 |
Имипенем 0,5-1г 3-4 раза в сутки
Меропенем 0,5-1г 3-4 раза в сутки 1
|
|
При нейтропении |
Цефтазидим 2г 3 раза в сутки + амикацин 1г в сутки+/- ванкомицин 1г 2 раза в сутки
Цефепим 2г 2 раза в сутки+/- амикацин 1г в сутки +/- ванкомицин 1г 2 раза в сутки
|
Имипенем 1г 3 раза в сутки +/- ванкомицин 1г 2 раза в сутки
Меропенем 1г 3 раза в су тки +/- ванкомицин 1г 2 раза в сутки - |
|
С установленным первичным очагом | ||
|
Абдоминальный |
Линкомицин 0,6г 3 раза в сутки + аминогликозид
Цефалоспорин III+ линкомицин (или метронидазол)
Тикарциллин/клавуланат 3,2г раза в сутки + аминогликозид |
Имипенем 0,5г 3 раза в сутки
Меропенем 0,5г 3 раза в сутки
Цефепим 2г 2 раза в сутки + метронидазол 0,5г 3 раза в сутки +/- аминогликозид
Цефоперазон/сульбактам 4г 2 раза в сутки
Ципрофлоксацин 0,4г 2 раза в сутки + метронидазол 0,5г 3 раза в сутки |
|
После спленэктомии |
Цефуроксим 1,5г 3 раза в сутки
Амоксициллин/клавуланат 1,2г 3 раза в сутки
Цефотаксим 2г 3 раза в сутки
Цефтриаксон 2г 1 раз в сутки (Цефтриаксон Протекх) |
Цефепим 2г 2 раза в сутки
Имипенем 0,5г 3 раза в сутки
Меропенем 0,5г 3 раза в сутки |
|
Уросепсис |
Фторхинолон 0,4-0,6 г в сутки Цефепим 2г в сутки |
Имипенем 0,5г 3 раза в сутки
Меропенем 0,5г 3 раза в сутки |
|
Ангиогенный (катетерный) |
Ванкомицин 1 г 2 раза в сутки Рифампицин 0, 3 г 2 раза в су тки +/- ципрофлоксацин 0, 4 г2 раза в сутки |
Ванкомицин 1г 2 раза в сутки +/- гентамицин
Рифампицин 0,45г 2 раза в сутки + ципрофлоксацин 0,4г 2 раза в сутки |
Примечание: 1. Ванкомицин включают на втором этапе терапии (через 48-72 ч.) при неэффективности стартового режима; при неэффективности на третьем этапе подключают противогрибковый препарат (амфотерецин В или флуконазал).
2. ПОН - полиорганная недостаточность.
При тяжелом сепсисе с полиорганной недостаточностью под адекватной антибактериальной терапией понимают использование максимально эффективного антибиотика уже на первом этапе эмпирической терапии, учитывая крайне плохой прогноз и возможность быстрого прогрессирования процесса до септического шока. При выборе адекватного режима терапии следует планировать не только охват антибактериальной терапией всех потенциальных возбудителей, но и возможность участия в инфекционном процессе мультирезистентных госпитальных штаммов микроорганизмов. Наиболее оптимальными антибиотиками при эмпирической терапии тяжелого сепсиса с ПОН являются карбапенемы (имипенем, меропенем). Эти препараты обладают наиболее широким спектром активности среди внутрибольничных штаммов граммотрицательных бактерий.
После идентификации микроорганизма, его антибиотикорезистентности, антибактериальная терапия может претерпеть существенные изменения. Основными принципами выбора этиотропной АБТ являются высокая эффективность, возможность перехода на монотерапию, применение препаратов менее дорогостоящих. При подтверждении высокой эффективности одного из препаратов, выбранных для проведения комбинированной эмпирической терапии, возможен также переход на монотерапию. Последующий плановый переход (связанный с продолжительным применением) на другой препарат в процессе АБТ нецелесообразен, если эффективность первого препарата не вызывает сомнений по клиническим и лабораторным данным. Однако, необходимо помнить о возможности развития нозокомиальной инфекции (суперинфицирования). Суперинфекция может потребовать принципиального изменения АБТ у больных сепсисом. Существенные изменения АБТ зависят от наличия граммположительной и граммотрицательной флоры инфекционного начала (Табл. 7).
Таблица 7.