Шкала ком Глазго

Речевой ответ	Балл	Двигательный ответ	Балл	Открывание глаз	Балл
Ориентированный. Констатируется тогда, когда больной знает кто он, где он, почему он здесь. Неясный разговор. Пациент отвечает на вопросы в разговорной манере, но ответы показывают различную степень дезориентации и спутанности. Несоответственная непотребная речь. Усиленная артикуляция, речь включает лишь восклицания и выражения в сочетании с отрывистыми фразами и ругательствами, не может поддерживать разговор. Невразумительная речь. Определяется в виде стонов, но без слов. Нет	5 4 2 2 1	Выполнение команд. Осмысленный болевой ответ. Одергивание на боль неосмысленное. Сгибание на боль может варьировать как быстрое или медленное, последнее характерно для декортицированного ответа. Разгибание на боль, децеребрационная ригидность. Нет	6 5 4 3 2 1	Спонтанное. Открывает глаза при побудке, не всегда сознательно. Открывает глаза на голос, необязательно команда, а просто на голос. Открытие или усиленное закрытие глаз на боль. Нет	4 3 2 1

Примечание: функция ЦНС оценивается суммой баллов по всем трем колонкам: минимальное значение – 3 балла; максимальное – 15 баллов.

Главные достоинства сформулированной концепции сепсиса заключаются в простоте диагностических критериев, четком определении реально встречающихся в клинической практике ситуаций, возможности установления диагноза в короткий срок и в лечебных учреждениях любого уровня.

Согласно приведённой классификации для установления диагноза сепсиса достаточно, помимо наличия очага воспаления, двух критериев синдрома системной воспалительной реакции (ССВР), например тахикардии и тахипное. По мнению академика М.И. Кузина (2000), диагностика и определение тяжести синдрома системного ответа на воспаление доступны любому лечебному медицинскому учреждению и у российских хирургов нет оснований для неприятия этого синдрома, т.к. по своей сути он является сигналом тревоги, предупреждающем о грозящей пациенту опасности нарушения иммунной системы, бесконтрольной секреции цитокинов, развития сепсиса, дисфункции органов и полиорганной недостаточности.

Классификация

Клиническое многообразие ситуаций всегда шире, чем рамки любой классификации. Тем не менее, предложенная согласительной конференцией (1991) классификация отражает последовательные этапы развития фаз или стадий хирургической инфекции. Выделяют два варианта сепсиса:

Первый вариант – сепсис, как системная реакция на очаг воспаления. Это наиболее часто встречающийся вариант. В данном случае сепсис развивается как осложнение воспалительного процесса, когда «чем хуже местно (в очаге воспаления), тем хуже общее состояние пациента». В этом случае, в формулировке диагноза сепсис должен занимать соответствующее место: например, «Инфицированная рваная рана правой кисти, флегмона кисти и предплечья, сепсис». Такая формулировка диагноза определяет приоритеты лечебной тактики, предопределяющей прежде всего адекватное вскрытие, дренирование гнойного очага и некрэктомию, а не попытки иммуномодуляции и экстракорпоральной детоксикации.

Второй вариант – септикопиемия, как редкое заболевание или осложнение, когда определяющим критерием является возникновение метастатических (пиемических) гнойных очагов. И тогда в формулировке диагноза после слова сепсис должно следовать обозначение первичного очага инфекции с последующим перечислением локализаций пиемических (вторичных) гнойных очагов. Например: «Сепсис, инфицированный термический ожег правой стопы, голени и бедра III степени, абсцесс селезенки».

Принято выделять следующие клинические формы сепсиса, учитывающие локализацию первичного очага инфекции:

1. Кожно-флегмонозный (чрескожный).

2. Перитонеальный

3. Кишечный

4. Билиарный

5. Легочный

6. Уронефрогенный

7. Ангиогенный

8. Генитальный

Ряд авторитетных исследователей оправданно считают целесообразным выделить абдоминальный сепсис, как объединяющий перитонеальную и кишечную формы сепсиса.

Диагностика

Клиническая картина сепсиса является основой для его диагностики. Диагноз сепсиса обоснован при наличии выявленного очага инфекции и синдрома системной воспалительной реакции, а при одновременном обнаружении признаков нарушения функции органов или систем организма он признается безоговорочно и соответствует тяжелой степени.

Важнейшим методом подтверждения диагноза при сепсисе является микробиологическое исследование крови, отделяемого из ран или свищей, ткани гнойного очага, а также, мокроты, мочи, экссудата плевральной и брюшной полости, желчи, ликвора и т.д. (в зависимости от локализации очагов воспаления). При бактериологическом обследовании важное диагностическое значение имеет не только идентификация микробных штаммов, но и их количественная оценка (степень обсемененности). Следует иметь в виду, что отсутствие роста микрофлоры при исследовании крови, которое проводится не менее 3 раз на высоте гипертермической реакции, не является основанием отвергнуть диагноз сепсиса. Это связано с тем, что даже в хорошо оснащенных клинических баклабораториях частота роста микрофлоры в гемокультуре у больных с сепсисом редко превышает 70-85%. Сочетание сепсиса и бактериемии определяется многими факторами, в том числе характером бактериальной флоры. Чаще других из крови выделяют Staphylococcus spp., E.coli, K.pneumoniae.

Объективная оценка тяжести состояния больных при поступлении и в период проведения интенсивной терапии должна осуществляться на основе балльных систем SAPS, APACH, SOFA (Табл.4).

Таблица 4.