Респираторная поддержка

Важным разделом в комплексном лечении больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком является обеспечение адекватного газообмена. Оксигенотерапия (О₂) проводится после тщательной санации трахеобронхиального дерева и обеспечения проходимости дыхательных путей. О₂-терапия начинается с ингаляции увлажненного кислорода через носовые катетеры, лицевую маску, что позволяет достигнуть содержания О₂ дыхательной смеси (FiO₂) до 0,4 - 0,6. Ингаляции 100 % О₂ можно осуществлять непродолжительное время, т.к. при длительном применении высокие концентрации О₂ могут оказать токсический эффект и способствовать развитию респираторного дистресс-синдрома (РДСВ). Нарушение сознания, тахипноэ более 40 в 1 мин., патологические ритмы дыхания, уменьшение РаО₂ менее 70 мм рт.ст., увеличение РаСО₂ более 50 мм рт.ст., уменьшение отношения РаО₂/FiО₂ менее 180 мм рт.ст., полученные на фоне ингаляции 100 % О₂ являются показаниями для перевода больных на ИВЛ. ИВЛ при сепсисе и септическом шоке проводится в режиме РЕЕР (положительное давление на выдохе) до 5-7 см Н₂О, с дыхательным объемом (Vt), равным 6,0 - 7,5 мл/кг МТ и частотой дыхания до 16 в 1 мин. В случае развития РДСВ ИВЛ осуществляется в режиме “защиты легких”: Vt = 4-6 мл/кг, РЕЕР - 10-15 см Н₂О и сопротивление на вдохе менее 35 см Н₂О, FiО₂ около 0,65, чтобы поддерживать РаО₂ на уровне не менее 80 мм рт.ст., SpO₂ не менее 90%. Синхронизация больных с респиратором достигается внутривенным введением оксибутирата натрия в дозе 100 - 120 мг/кг.

Нутритивная поддержка при сепсисе

Особенностью обменных нарушений при сепсисе является развитие гиперметаболизма. При этом значительно возрастает энергопотребность организма с увеличением потребления кислорода.

Расчет необходимого калоража проводится за счет определения дыхательного коэффициента по основному обмену с использованием уравнения Харрис-Бенедикта и применением поправочных коэффициентов факторов активности, температурного и повреждения. Но наиболее надежным вариантом является расчет по потерям белка (азота и азотному балансу). С этой целью определяют выделенный за сутки азот в виде мочевины мочи. 1 г азота равен 6 г белка = 25 г мышечной массы. Следует учитывать, что для усвоения 1 г азота требуется 150-180 ккал небелковой энергии. В схеме парентерального питания кроме белков, жиров и углеводов должны быть включены витамины, электролиты, микроэлементы.

Пример схемы парентерального питания при сепсисе на сутки (Табл. 8). Азот 24 г, общая каллорийность 2600 ккал, небелковых каллорий 2000 (глюкоза: жиры - 50:50).

Таблица 8.

Схема парентерального питания

Раствор	объем (мл)	аминокислоты (г)	азот (г)	глюкоза (г)	жи-ры (г)	ккал	Электролиты
							Nа+	К+	Мg2+	Сl-	Н2РО4
Аминоплаз маль 10 %	1500	150	24	—	—	600	64,5	37,5	3,9	85,5	13,5
Глюкоза 50 %	500	—	—	250	—	1000	—	—	—	—	—
Липофундин ЦТ/ЛЦТ 20%	500	—	—	—	100	954	—	—	—	—	7,0
Итого	2500	150	24	250	100	2554	64,5	37,5	3,9	85,5	20,5

Полноценное энтеральное питание у больных с сепсисом зачастую можно реализовать только с использованием назогастрального и интестинального зондов. Для восстановления микроэкологии кишки, кроме питательных субстратов, в кишечник вводят эубиотики (эуфлорин, ламинолакт, бифидумбактерии, бактестибул Aveufis, линекс Lek и др.), а с целью стимуляции репаративных процессов в энтероцитах используют питательные смеси с глютамином или назначают короткий курс соматостатина.

В качестве основной питательной среды используются обычные стандартизированные питательные смеси – «Берламинмодулор», «Изокал», «Нутризон», «Унипит» и др.

На начальном этапе энтерального искусственного питания необходимо соблюдать правило постепенной адаптации больного, т.е. в первые дни объем смеси не должен превышать 1/3 необходимой потребности суточного калоража. Для самых тяжелых пациентов приоритетными являются питательные смеси «Импакт» (Novartis), Nutricomp (B. Braun), Supportan (Fresenius), в которых 50% энергетических источников составляют жиры и каллорийная плотность составляет - 1,3 ккал/мл. Для снижения процессов катаболизма организма применяют ретаболил через 1-2 суток.