fa26262b_metod._posobie_zab._sss

3.В зависимости от степени выраженности боли, возраста,

состояния (не затягивая приступ!):

фентанил (0,05-0,1 мг) или промедол (10-20 мг), или буторфанол (1-2 мг).

4.При желудочковых экстрасистолах 3-5-й градаций:

лидокаин внутривенно медленно 1-1,5 мг/кг и каждые 5 мин по 0,5- 0,75 мг/кг до получения эффекта или достижения суммарной дозы 3 мг/кг. Для продления полученного эффекта - лидокаин до 5 мг/кг внутримышечно.

5.Госпитализировать после возможной стабилизации состо-

яния.

VIII. СПИСОК ОСНОВНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1.Балабина Н.М. Амбулаторно-поликлиническая терапия / Н.М. Балабина – Иркутск: «Оттиск», 2009. – С. 290-298.

2.Стабильная стенокардия / Кардиология: национальное руководство // под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. - М.: ГЗОТАР - Медиа, 2007. -

С. 636-664.

3.Руководство по первичной медико-санитарной помощи. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. - С. 804 - 824.

4.Верткин А.Л. Скорая медицинская помощь.-М. : ГЭОТАР-Медиа. –

2007. – С. 42-51.

5.Аллилуев И.Г. Боли в области сердца (дифференциальный диагноз). / И.Г. Аллилуев, В.И. Маколкин, С.А. Аббакумов. - М. : Медицина,1985. -

192 с.

6.Руксин В.В. Неотложная кардиология. –М., Санкт-Петербург : BINOM

PUBLISHER, НЕВСКИЙ ДИАЛЕКТ, 2008. – 512 с.

7.http://rosmedlib.ru/cgi-bin/mb3?usr_data=viewDoc(0,doc_1317,null,null)

IX. Итоговый тестовый контроль.

1. РАЗВИТИЮ ИНФАРКТА МИОКАРДА ПРЕДШЕСТВУЕТ ПОЯВЛЕНИЕ ИЛИ НАРАСТАНИЕ ЧАСТОТЫ И ИНТЕНСИВНОСТИ ПРИСТУПОВ СТЕНОКАРДИИ В:

71

1)25% случаев;

2)50% случаев;

3)75% случаев;

4)100% случаев.

2.ОПИСАНИЕ КАКОГО ВАРИАНТА СТЕНОКАРДИИ ПРИВЕДЕНО НИЖЕ:

ощущается как сжатие, давление, жжение, пронзающая боль или чувство онемения, локализующееся в грудной клетке, плечах, спине, шее или челюсти. Как правило, боли или дискомфорт возникают при физической нагрузке и требуют уменьшения ее интенсивности или полного прекращения. Некоторые больные ощущают боли при неприятных эмоциях, возбуждении. Обычно больные могут довольно определенно сказать, какая активность вызовет приступ стенокардии. Приступы похожи друг на друга. Продолжительность их небольшая, как правило, не более 10 минут.

1)стабильной стенокардии напряжения;

2)впервые возникшей стенокардии;

3)прогрессирующей стенокардии;

4)нестабильной стенокардии.

3.ОПИСАНИЕ КАКОГО ВАРИАНТА СТЕНОКАРДИИ ПРИВЕДЕНО НИЖЕ:

у больного внезапно появляются изменения в привычном симптомокомплексе стенокардии: увеличивается интенсивность и/или продолжительность приступов, они возникают при значительно меньшей нагрузке или в покое, присоединяется нехватка воздуха и т.д.

1)стабильной стенокардии напряжения;

2)впервые возникшей стенокардии;

3)стенокардии Принцметала;

4)нестабильной стенокардии.

4.В ПАТОГЕНЕЗЕ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ ЛЕЖИТ:

1)пристеночное тромбообразование;

2)вазоспазм;

5.ЦЕЛЬ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БОЛЬНОГО С НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ:

1)предотвращение инфаркта миокарда;

2)уменьшение размеров инфаркта миокарда;

3)с целью проведения диагностического теста с дозированной физической нагрузкой.

4)с целью определения КФК и ЛДГ.

6.ДИАГНОСТИЧЕСКИМ КРИТЕРИЕМ ВПЕРВЫЕ ВОЗНИКШЕЙ СТЕНОКАРДИИ ЯВЛЯЕТСЯ ДАВНОСТЬ ВОЗНИКНОВЕНИЯ СТЕНОКАРДИИ:

1)до 1 недели;

2)до 1 квартала;

3)до 1 месяца;

4)до полугода.

7.ЧТО ЛЕЖИТ В ОСНОВЕ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ СТЕНОКАРДИИ:

1)нарастание степени стеноза коронарной артерии до критического уровня стеноза;

72

2)повышение тонуса коронарных сосудов;

3)спазм коронарных сосудов;

4)обратимое пристеночное тромбообразование.

8.АНГИНОЗНЫЙ СИНДРОМ ПРИ СПОНТАННОЙ СТЕНОКАРДИИ:

1)более короткий, чем при стабильной стенокардии;

2)более длительный, чем при стабильной стенокардии;

3)ничем не отличается от стабильной стенокардии.

9.ПРИ ВЫРАЖЕННОМ БОЛЕВОМ СИНДРОМЕ НЕОБХОДИМО ВВЕСТИ:

1)наркотический анальгетик;

2)дать 60 капель валерианы;

3)купировать боль спиртом;

4)не переживать по этому поводу – сама пройдет.

10.ПРИ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ ЭКСТРАСИСТОЛАХ ВЫСОКИХ ГРАДАЦИЙ У БОЛЬНОГО С НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ НЕОБХОДИМО ВВЕСТИ:

1)дроперидол;

2)анальгин;

3)верапамил;

4)лидокаин.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ ИТОГОВОГО КОНТРОЛЯ.

X. Учебные ситуационные задачи:

ДЛЯ КАЖДОГО БОЛЬНОГО С БОЛЯМИ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ (ЗАДАЧИ 1-10) ПОДБЕРИТЕ НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНЫЙ ДИАГНОЗ ИЗ ПРЕДСТАВЛЕННЫХ НИЖЕ СИТУАЦИЙ.

1. Стабильная стенокардия напряжения;

2. Нестабильная стенокардия;

3. Спонтанная стенокардия;

4. Инфаркт миокарда;

5. Миокардит;

6. Кардиомиопатия;

7. Межреберная невралгия;

8. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;

9. Перикардит;

10. Синдром Дресслера;

11. Нейроциркуляторная дистония.

1.Женщина 30 лет, при повторном приёме участкового врача-терапевта, предъявляет жалобы на боли в области сердца, слабость, субфебри-

73

литет в течение 2 недель. Лечащему врачу известно, что больная 3 недели назад перенесла гриппоподобное заболевание с подъёмом температуры тела до 38-39о С в течение 3-х дней. При аускультации - тоны сердца приглушены. В анализах крови - умеренный лейкоцитоз и ускоренное СОЭ. На ЭКГ - синусовая тахикардия и нарушение внутрижелудочковой проводимости, ранее до этого не выявлявшееся.

2.Мужчина 38 лет жалуется на стенокардические боли в грудной клетке. По левому краю грудины выслушивается систолический шум. На ЭКГ - гипертрофия левого желудочка, неспецифические изменения ST T, а также увеличение левого предсердия. ЭХО-КГ выявила асимметричную гипертрофию межжелудочковой перегородки.

3.У женщины 40 лет в течение многих лет приступы болей в области сердца с иррадиацией в левую руку. В межприступный период часто беспокоит головная боль, потливость, головокружение, физическая слабость, быстрая утомляемость, часто отмечает субфебрильную температуру тела. При осмотре – гипергидроз, на верхушке сердца выслушивается систолический шум, размеры сердца не увеличены. ЭКГ – без существенных изменений.

4.К врачу общей практики обратился мужчина 40 лет с жалобами на боль в грудной клетке и лихорадку. Из анамнеза удалось выяснить, что 6 недель назад больной получал стационарное лечение по поводу инфаркта миокарда. При обследовании доктор выявил перикардит и плеврит.

5.Мужчина 35 лет, по профессии грузчик, обратился к участковому вра- чу-терапевту с жалобами на ночные интенсивные боли в левой половине грудной клетки, давящего характера. Днем чувствует себя здоровым и выполняет физическую работу, не испытывая при этом никаких болевых ощущений. На электрокардиограмме, зарегистрированной бригадой скорой медицинской помощи, во время приступа обнаруживается смещение сегмента ST вверх от изоэлектрической линии.

6.Молодой мужчина обратился к врачу общей практики с жалобами на резкую боль в левой половине грудной клетки. При пальпации отмечается болезненность позвоночного столба до средней линии тела по ходу VIII ребра слева, электрокардиограмма без существенных изменений.

74

7.55-летний мужчина в течение 4-х дней отмечает появление загрудинных болей ночью, которые сопровождаются сердцебиением и потливостью. Ранее у больного отмечались редкие приступы стенокардии только днем во время физических усилий, которые купировались таблеткой нитроглицерина. Электрокардиограмма – без динамики по сравнению с предыдущими исследованиями.

8.Больную беспокоят сильные боли в области сердца и за грудиной, которые несколько уменьшаются при наклоне туловища вперед. На ЭКГ отмечается смещение сегмента ST вверх от изоэлектрической линии во всех стандартных и грудных отведениях. Больная получает курс радиотерапии после оперативного лечения рака молочной железы.

9.К участковому врачу-терапевту обратилась женщина с жалобами на боли в нижней трети грудины жгучего характера. Домашняя работа (стирка, мытье полов) усиливает боль.

10.Больную беспокоят сильные боли в области сердца и за грудиной, которые несколько уменьшаются при наклоне туловища вперед. На ЭКГ отмечается смещение сегмента ST вверх от изоэлектрической линии во всех стандартных и грудных отведениях. Лечащему врачу известно, что больная получает курс радиотерапии после оперативного лечения рака молочной железы.

Ответы на ситуационные задачи

75

I. ТЕМА: ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА, В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ.

II. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: на базе ранее полученных знаний анатомии, физиологии органов сердечно-сосудистой системы, особенностей этиологии и патогенеза, клиники инфаркта миокарда (ИМ), научить студентов своевременно диагностировать ИМ в амбулаторных условиях, правильно формулировать диагноз в амбулаторной карте, организовывать лечение больных ИМ после выписки из стационара или санатория в поликлинике, проводить экспертизу трудоспособности и диспансерное наблюдение.

Студент должен знать:

1.Этиопатогенез ИМ.

2.Классификацию ИМ

3.Клинические проявления, особенности течения различных форм ИМ.

4.Программу медицинской, психологической, физической реабилитации больных, перенесших ИМ.

5.Показания и противопоказания к санаторно-курортной реабилитации.

6.Сроки временной нетрудоспособности больных с различными вариантами ИМ.

7.Показания для направления больных на МСЭ.

Студент должен уметь:

1.Правильно собрать анамнез у больного, перенесшего ИМ.

2.Составить план медицинской, психологической, физической реабилитации больных, перенесших ИМ, в условиях поликлиники .

3.Оценить данные лабораторного и инструментального исследования (клинический, биохимический анализ крови, ЭКГ,ЭхоКГ, ВЭГ).

4.Оценить данные выписки из стационара.

5. Назначить адекватную медикаментозную терапию, направленную на улучшение качества жизни и улучшение прогноза больных после перенесенного ИМ 6. Решить вопросы временной утраты трудоспосбности.

7.Оформить направление на МСЭ больного после перенесенного ИМ.

8. Составить план диспансерного наблюдения больного, перенесшего ИМ

Тесты исходного уровня знаний

Выберите один ответ из перечисленных:

1.Какой из перечисленных симптомов может наблюдаться при постинфарктном кардиосклерозе?

а) нарушение ритма; б) левожелудочковая недостаточность;11

в) правожелудочковая недостаточность; г) аневризма левого желудочка; д) все вышеперечисленное.

2. Для заднедиафрагмальной локализации острого трансмурального инфаркта миокарда наиболее типично проявление изменений в следующих отведениях на ЭКГ:

Ответ один

а) 1-е, 2-е стандартные отведения, аVL;

б) 2=е, 3-е стандартные отведения, аVF; в) 1-е стандартное отведение, V5-V6;

г) AVL, V1-V4;

д) только AVL.

3. Наиболее точным ЭКГ-диагностическим признаком трансмурального ин-

фаркта миокарда является:

а) негативный зубец Т;

76

б) нарушение ритма и проводимости; в) наличие комплекса QS;

г) смещение сегмента ST ниже изолинии; д) снижение амплитуды зубца R.

4.Что такое синдром Дрёсслера, развивающийся при инфаркте миокарда?

а) разрыв межжелудочковой перегородки; б) разрыв межпредсердной перегородки; в) отрыв сосочковой мышцы; г) аутоаллергическая реакция; д) ничего из перечисленного.

5.Какой симптом типичен для синдрома Дресслера?

а) повышение температуры тела; б) перикардит; в) плеврит;

г) увеличение количества эозинофилов; д) все вышеперечисленное.

6.Какой препарат может учащать ритм желудочков при тахисистолической форме мерцания предсердий?

а) кордарон; б) верапамил; в) хинидин; г) дигоксин; д) обзидан.

7.Какой из перечисленных препаратов является наиболее эффективным антиагрегантом?

а) сустак-форте; б) аспирин; в) фенилин;

г) дихлотиазид; д) нифедипин.

8.Больным, перенесшим инфаркт миокарда, назначают длительно аспирин (ацетилсалициловую кислоту), потому что он:

а) снижает протромбиновый индекс; б) препятствует агрегации тромбоцитов; в) лизирует образовавшиеся тромбы;

г) ингибирует внутренний механизм свертывания крови; д) механизм положительного действия аспирина неизвестен.

9.Как следует квалифицировать ухудшение в течении болезни, если у больного на 4-й неделе острого инфаркта миокарда возникли интенсивные сжимающие боли за грудиной, появилась отрицательная динамика на ЭКГ и вновь повысилась активность АСТ, АЛТ, КФК - МВ?

а) ТЭЛА; б) рецидивирующий инфаркт миокарда;

в) повторный инфаркт миокарда; г) развитие синдрома Дресслера; д) вариантная стенокардия.

10.У больного 50 лет с постинфарктным кардиосклерозом и постоянной формой мерцательной аритмией развился приступ удушья. Врачом скорой помощи диагностирована острая левожелудочковая недостаточность, введён лазекс, но состояние больной не улучшилось: нарастали признаки альвеолярного отёка лёгких. На ЭКГ: депрессия SТ в отведениях V2-V4, подъём

77

SТ в отведениях II, III, аvf с положительным Т там же. О каком варианте повторного инфаркта миокарда следует думать?

а) ангинозном; б) малосимптомном; в) аритмическом;

г) астматическом; д) цереброваскулярном.

11.Какие из перечисленных лекарственных препаратов в наибольшей степени увеличивают продолжительность и качество жизни больных постинфарктным кардиосклерозом ?

Ответ один а) сердечные гликозиды;

б) антагонисты кальция; в) В-адреноблокаторы г) ингибиторы АПФ;

д) препараты, улучшающие метаболизм миокарда.

12.Самым частым осложнением в первые часы инфаркта миокарда являет-

ся:

а) отёк лёгких; б) кардиогенный шок;

в) фибрилляция желудочков; г) разрыв миокарда;

д) функциональная митральная недостаточность.

Эталоны ответов исходного уровня знаний студентов

№1- д; №2 – б; №3 – в; №4 – г; №5 – д; №6 – в; №7 – б; №8 – б; №9 – б; №10 – г; №11 – в; №12 - в.

V. Содержание обучения

Инфаркт миокарда – это ишемический некроз сердечной мышцы, вызванный острой недостаточностью коронарного кровотока вследствие внезапного прекращения притока артериальной крови по коронарному сосуду или несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и возможностью коронарных артерий обеспечить эту потребность.

Участковый терапевт может столкнуться с больным ИМ как в острейшем, остром периоде, так и в подостром периоде инфаркта миокарда. При этом он должен суметь поставить диагноз ИМ, организовать неотложную терапию на догоспитальном этапе, госпитализацию больного в стационар и обеспечить комплекс лечебнооздоровительных мероприятий пациенту после перенесенного инфаркта миокарда, поступившего в поликлинику из стационара или кардиологического санатория. Развитию ИМ способствуют следующие механизмы:

Атеросклеротические изменения сосуда – разрыв бляшки;

Коронарный тромбоз;

Спазм коронарных артерий

Инфаркт может захватывать всю толщу миокарда от эндо - до эпикарда (трансмуральный инфаркт, или инфаркт с зубцом Q), или ограничиваться его субэндокардиальными слоями (нетрансмуральный, или субэндокардиальный, инфаркт миокарда, или инфаркт без зубца Q). Клиническая диагностика включает:

Диагностику основных клинических синдромов ИМ

Осложнения

Основные клинические синдромы ИМ:

Болевой

Острой сердечной недостаточности

78

Кардиогенный шок

Нарушения сердечного ритма

Динамические нарушения мозгового кровообращения

Абдоминальный синдром

Резорбционно-некротический (лихорадка на 2-3 день, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение уровня ферментов: тропонинов, МВ - КФК, ЛДГ, АСТ, АЛТ) Клиника. Клиническое течение ИМ зависит от площади и массы некроза, длительности его течения и возможных рецидивов.

Типичное течение ИМ с зубцом Q включает 4 стадии:

Острейшая (от нескольких минут до 2 часов)

Острая (от 2 часов до 2 недель)

Подострая (от 2 недель до 1,5 – 2 месяцев)

Рубцовая (спустя 2 месяца от развития ИМ).

В поликлинику больные поступают из стационара или кардиологического санатория в подострую стадию. Участковый терапевта должен указать в амбулаторной карте сведения течении острого периода ИМ, об осложнениях острого периода, а также сведения об объеме медикаментозной терапии, об уровне физических нагрузок, преносимых пациентом без приступа стенокардии. В амбулаторную карту необходимо вклеить ксерокопии выписки из стационара и ЭКГ. Участковый врач при первом осмотре больного, перенесшего острый инфаркт миокарда обязан правильно сформулировать в амбулаторной карте диагноз.

Примеры клинических диагнозов:

1.Инфаркт миокарда с зубцом Q (11.06.2009), передне-перегородочный, острый период; редкие желудочковые экстрасистолы, пароксизмальная тахикардия, сердечная недостаточность II А ст., ФК2.

2.Инфаркт миокарда с зубцом Q(трансмуральный)(14.06.2009), переднебоковой, острый период, рефлекторный кардиогенный шок.

3.Инфаркт миокарда без зубца Q (01.08.2008), заднедиафрагмальный, постинфарктный кардиосклероз, сердечная недостаточность I ст., ФК1.

Участковый терапевт обязан знать в какой период ИМ могут появляться осложнения и как они влияют на прогноз больного.

Осложнения ранних (догоспитальных и госпитальных) периодов ИМ:

1.Дисфункция ЛЖ.

2.Инфаркт ПЖ.

3.Аритмии (фатальные и нефатальные) - 90% - в остром периоде, 35-40% - в подостром периоде.

4.Острая митральная недостаточность (дисфункция, разрыв папиллярной мышцы).

5.Ложная аневризма (высокий риск развития разрыва и смерти).

6.Перикардит острый.

7.Синдром Дрёсслера (развивается через 1-12 недель после ИМ у 1% больных).

8.Разрыв межжелудочковой перегородки.

9.Разрыв стенки ЛЖ.

10.Тромбоз ЛЖ появляется на 5 сутки (в 20%), как наиболее частый источник тромбоэмболии (ТЭЛА и др.), большинство которых происходит в первые 3 месяца.

11.Шок.

12.Острая левожелудочковая недостаточность.

13.Рецидив ИМ (рецидивирующим называется ИМ, развившийся при незавершенной репарации ранее возникшего миокардиального некроза).

79

Поздние осложнения ИМ, ухудшающие эффективность реабилитационного периода

1.Дисфункция ЛЖ.

2.Аневризма ЛЖ.

3.Аритмии позднего периода.

4.Синдром Дресслера.

5.Повторный ИМ (по А.Л. Мясникову, повторный инфаркт, как правило, происходит через несколько месяцев после первичного, не ранее, чем через 2-2,5 месяца).

6.Постинфарктная стенокардия.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОИМ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ (ВОП, УЧАСТКОВЫЙ ТЕРАПЕВТ)

1.Устранение болевого синдрома

2.Стабилизация гемодинамики

3.Антикоагулянтная и фибринолитическая терапия

4.Ранняя госпитализация в специализированное отделение 5.Организация и проведение реабилитации больных, перенесших острый инфаркт миокарда

Устранение ангинозного приступа включает в себя:

Нитроглицерин под язык

Ненаркотические и наркотические аналгетики( аналгин, димедрол, фентанил, дроперидол, морфин, промедол)

Аспирин 250 мг разжевать

На этапе скорой медицинской помощи при неэффективности предыдущей обезболивающей терапии возможно применение ингаляции закиси азота с кислородом.

Стабилизация гемодинамики Показания к назначению атропина в первые 6-8 часов от начала ИМ:

Синусовая брадикардия +ЖЭ

Задний ИМ+АV блокада II –III степени

Брадикардия и ишемия после введения нитроглицерина

Тошнота и рвота на фоне введения морфина

Асистолия

Атропин вводится в\в в дозе 0,5-1,0 мг каждые 3-5 минут до общей дозы 2,5 мг

(0,03-0,04 мг\кг).

Теоретические основы назначения нитратов при ОИМ:

Снизить пред-и постнагрузку за счет смешанной вазодилатации;

Улучшить венечный( в том числе и коллатеральный) кровоток за счет прямой вазодилатации;

Предупредить коронароспазм;

Снизить агрегационную способность тромбоцитов.

Показания к назначению нитратов при лечении инфаркта миокарда:

В течение первых 24-48 часов от начала развития острого инфаркта миокарда больным с СН, повышенным АД; Начальная доза - 12,5-25 мкг в/в струйно, затем в/в капельно со скоростью 10-20

мкг в минуту. Затем назначают изосорбит динитрат по 10-20мг 2-6 раз в сутки.

Теоретические основы назначения бета-блокаторов при остром инфаркте миокарда

Уменьшают потребность миокарда в кислороде за счет снижения ЧСС,АД и сократимости миокарда

Защищают миокард о т действия гиперкатехоламинемии

80