f96fe1d5_laboratornye_raboty

Сахарная нагрузка и построение сахарных кривых проводится в диагностически трудных случаях. Утром натощак берут кровь и определяют в ней содержание глюкозы. После этого взрослым дают выпить 75 граммов глюкозы, растворенной в 200 мл теплой воды; детям – 1,75 г глюкозы/кг массы тела (не более 75 г). Затем в течение 2-2,5 часов через каждые 30 минут проводят определение глюкозы в крови. На основании полученных данных строят график, откладывая на оси абсцисс время взятия проб, на оси ординат – содержание глюкозы. У здорового натощак уровень глюкозы 6,1 ммоль/л, к 30-60 минутам концентрация глюкозы достигает максимума. Затем начинается снижение и к 120 минуте содержание глюкозы достигает исходного уровня.

При нарушении толерантности к глюкозе у больного отмечается: натощак глюкоза – 6,1-6,7 ммоль/л (концентрация 5,6-6,0 – зона неопределенности), пик к 30-60 мин 11,1 ммоль/л, пологое снижение и через 2 часа уровень глюкозы остается выше исходного – 7,8-11,1 ммоль/л. У больных с явным диабетом исходная гипергликемия 7,0, подъем после нагрузки 11,1 и держится долго, через 2 часа уровень глюкозы 11,1 ммоль/л.

2. Диагностическое значение определения амилазы в крови и моче

Амилаза – фермент, вырабатывающийся слюнными железами и поджелудочной железой при поступлении с пищей крахмала (гликогена). Амилаза катализирует гидролиз гликозидных связей до мальтозы. Очень высокие уровни амилазы в сыворотке крови отмечаются при остром панкреатите (более чем в 10 раз превышающие верхний предел нормы). Острый панкреатит развивается при активации панкреатических ферментов (трипсина) внутри железы. Активированные ферменты переваривают окружающие ткани и вызывают отѐк, некроз, повреждение сосудов и кровоизлияния в железе. Некроз вызывает острую боль опоясывающего характера. Активированные ферменты могут высвобождаться из железы и вызывать повреждения в брюшной полости (резкая боль). Поступая в кровь, трипсин запускает кининовый каскад, увеличение брадикинина (снижение АД, коллапс). Максимальная активность наблюдается в течение 24-48 часов. Панкреатическая амилаза имеет небольшую массу и поступает в мочу (в моче еѐ называют также диастазой). При остром панкреатите еѐ активность в моче значительно повышается.

Активность амилазы крови также повышается при паротите – воспалении слюнных желез. При воспалении слюнных желез активность амилазы повышается и в слюне, чего не наблюдается при панкреатите.

5-тикратное повышение активности амилазы может наблюдаться при других вариантах острого живота – перфорация пептической язвы, непроходимость кишечника. Диагностическую специфичность метода увеличивает определение изоформы панкреатической амилазы.

Активность амилазы крови снижается при панкреонекрозе, отравлениях мышьяком, барбитуратами.

3.Диагностическое значение определения холестерина в крови

Холестерин (ХС) в организме человека является незаменимым структурным компонентом мембран, предшественником желчных кислот, кортикостероидов, половых гормонов, эндогенного витамина D.

При рождении концентрация холестерина в плазме низка (общий ХС – менее 2,7 ммоль/л). У детей она не должна превышать 4,4 ммоль/л, у взрослых 5,2 ммоль/л.

Эпидемиологические исследования показывают, что при концентрации ХС выше 5,2 ммоль/л, риск развития атеросклероза и ишемической болезни сердца значительно увеличиваются. Существует корреляция между высокой концентрацией ХС в плазме, особенно связанного с ЛПНП и ЛПОНП (атерогенными ЛП) и повышением риска коронарной болезни сердца. В то же время наблюдается обратная корреляция между концентрацией ХС ЛПВП (антиатерогенными ЛП) и риском ИБС.

Семейная гиперхолестеримия – наследственная болезнь, которая характеризуется очень высокими концентрациями ХС из-за уменьшения рецептор-зависимого захвата его клетками. Это наблюдается с раннего детства, не зависит от факторов окружающей среды. Различные мутации затрагивают синтез ЛПНП, транспорт, связывание лигандов. Во всех этих случаях обнаруживается нарушение поглощения и катаболизма ЛПНП, концентрация которых в плазме возрастает. У гетерозигот концентрация общего ХС в пределах 7,8-12 ммоль/л, у гомозигот до 20 ммоль/л. В результате атеросклероз и ИБС развиваются очень рано и протекают тяжело, у гомозигот – в детском возрасте.

При обычной гиперехолестеринемии концентрация общего ХС ниже, чем при семейной, и на неѐ в большей степени влияют факторы окружающей среды.

Увеличение ХС может быть при микседеме (гипотиреоз), сахарном диабете, застойной желтухе, при беременности. Снижение ХС плазмы отмечается при гипертиреозе, кахексии, острых инфекциях, острых заболеваниях печени.

4.Диагностическое значение определения разных липопротеидов плазмы крови.

В крови представлены все фракции липидов, которые содержатся в тканях человека. Содержание в плазме отдельных липидов колеблется в широких пределах и зависит от характера пищи и от времени взятия крови

2

на анализ. Липиды крови находятся в основном в составе ЛП – комплексов липидов со специфическими белками, известными как аполипопротеины (апобелки) различных классов. Сердцевина липопротеидной частицы образована неполярными липидами – триглицеридами и эфирами ХС. Снаружи липопротеидная частица окружена поверхностным монослоем фосфолипидов, в который включен свободный ХС. На поверхности липопротеидных частиц расположены апопротеины.

Различают четыре основных класса ЛП, транспортирующих липиды в периферические ткани.

1.Хиломикроны (ХМ), переносящие экзогенные, т.е. пищевые жиры из кишечника.

2.Липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП), переносящие эндогенные триглицериды (ТГ) и ХС из печени.

3.Липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), транспортирующие ХС из печени.

4.Липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), возвращающие ХС из внепеченочных тканей в печень,

откуда он может выводиться в кишечник.

Все эти частицы находятся в динамическом равновесии, и между ними происходит интенсивный обмен липидами и белками.

ХМ имеют самую низкую плотность, содержат всего 2% белка, образуются из пищевых жиров в энтероцитах, откуда они попадают в лимфатическую систему и через грудной проток достигают системы кровообращения. ТГ составляют примерно 90% липидов, они освобождаются из ХМ под действием фермента липопротеидлипазы, расположенной на внутренней поверхности эндотелия капилляров жировой ткани, скелетных и сердечной мышц. По мере удаления ТГ из ХМ, последние становятся меньше; фосфолипиды и белки освобождаются с поверхности частиц и поглощаются ЛПВП. Остатки (ремнанты) ХМ удаляются из циркуляции клетками печени.

ЛПОНП (пре- -ЛП) образуются из ТГ, синтезированных в печени, содержат ХС и фосфолипиды. В крови под действием липопротеидлипазы ТГ разрушаются до глицерина и жирных кислот, а ЛПОНП превращаются в ЛПНП. ЛПНП ( -ЛП) являются главными переносчиками ХС в форме его эфиров. ЛПНП связываются со своими рецепторами на клеточных мембранах, происходит их интернализация в клетку, разрушение их в лизосомах и освобождение ХС. Рецепторы ЛПНП насыщаемы и являются объектом регуляции. ЛПНП могут поглощаться макрофагами и гладкомышечными клетками в стенке артерий и аорты (туда ЛПНП поступают путем эндоцитоза). Это является важным звеном в патогенезе атеросклероза. Когда клетки перегружаются ХС, они превращаются в пенистые клетки – классический компонент атероматозных бляшек.

ЛПВП ( -ЛП) синтезируются в печени и в меньшей степени в клетках тонкого кишечника. Содержат 50% белка и 27% фосфолипидов. С ЛПВП связан фермент лецитин-холестеролацилтрансфераза, который переводит свободный ХС в эфиры ХС. Они перемещаются внутрь частицы, и это способствует более интенсивному захвату ХС из стареющих клеток и других ЛП. ЛПВП поглощаются печенью и таким образом опосредуют обратный транспорт ХС в печень.

При атеросклерозе наблюдается снижение содержания ХС во фракции ЛПВП и увеличение ХС в ЛПОНП и ЛПНП. Соответственно увеличивается коэффициент атерогенности (отношение разности между общим ХС и ХС ЛПВП к ХС ЛПВП). В норме это отношение должно быть не более 3 – 4.

ГИПЕРЛИПОПРОТЕИДЕМИИ подразделяют на 6 фенотипов. Они могут быть первичными (наследственными), либо вторичными (при СД, гипотиреозе, ожирении, алкоголизме, болезни почек, действии некоторых лекарств). Наиболее важна семейная гиперхолестеринемия. Другие: семейная комбинированная гиперлипидемия, семейная гипертриглицеридемия; дисбета-липопротеидемия, при которой накапливаются частицы с промежуточной плотностью между ЛПОНП и ЛПНП. Дефект синтеза апоВ-белка – абета-липопротеидемия проявляется мальабсорбцией жиров, пигментным ретинитом и атаксической невропатией.

5.Диагностическое значение определения кетоновых тел в крови и моче.

Кетоновые тела это -гидроксибутират, -кетобутират ( -окси- и -кетомасляная кислоты, первая преобладает), а также ацетон. Биосинтез кетоновых тел происходит в печени. В крови в норме их концентрация очень низка.

Экспресс-диагностика кетоновых тел в моче: на полоску фильтровальной бумаги помещают специальную таблетку и на неѐ пипеткой наносят 2 капли исследуемой мочи. Через 2 минуты окраску таблетки сравнивают с цветной шкалой. При отсутствии кетоновых тел в моче цвет таблетки не меняется, кетоновые тела вызывают фиолетовое окрашивание.

Кетоз (кетонемия и кетонурия) наблюдаются при сахарном диабете, дефиците углеводов и избытке жиров, голодании, гиперпродукции гормонов-антагонистов инсулина, инфекционных болезнях и интоксикациях. В раннем возрасте продолжительные желудочно-кишечные заболевания (дизентерия, токсикозы) могут вызывать кетонемию в результате голода и истощения. Гипокетонемия клинического значения не имеет.

3

При СД или голодании кетонемия и кетонурия возникают из-за сокращения запасов гликогена в печени. В результате многие ткани и органы находятся в состоянии энергетического голода, резко усиливаются липолиз и мобилизация жирных кислот из жировых депо в печень. В печени происходит интенсивное образование кетоновых тел. Образующиеся в необычно большом количестве кетоновые тела с током крови транспортируются из печени к другим тканям. Хотя ткани при диабете и голодании сохраняют способность использовать кетоновые тела в качестве энергетического материала, однако ввиду их необычайно высокой концентрации в притекающей крови органы не справляются с их окислением. И как следствие возникает состояние патологического кетоза. Концентрация кетоновых тел 12 (до 35) ммоль/л у больных СД может привести к развитию диабетической (кетоацидотической) комы. Термин «гипергликемическая кома» совершенно неверен: глюкозы в крови много, но причиной комы является избыток не глюкозы, а кетоновых тел. Опасность диабетической комы связана как с кетоновой интоксикацией, в первую очередь головного мозга, так и развитием метаболического ацидоза.

Ключевой клинический симптом для постановки диагноза – дыхание Куссмауля (глубокое, редкое, с громким шумом). При рН крови ниже 7,2 может быть снижен сердечный выброс. Ацидоз может сопровождаться появлением резистентности к сосудосуживающему действию КА и возникновением вследствие этого артериальной гипотензии. Возникающая резистентность к инсулину требует увеличения доз инсулина при прогрессировании диабетического кетоацидоза.

Норма кетоновых тел: 0,3 ммоль/л.

6.Диагностическое значение определения кислотности желудочного сока.

Утром больному натощак вводят тонкий желудочный зонд. Содержимое желудка натощак удаляется полностью. Затем в течение одного часа путем отсасывания через зонд собирают порцию базальной секреции. Через 30 минут вводят подкожно или внутримышечно 6 мкг/кг пентагастрина и собирают 6 15минутных порций после стимуляции. В суммарных порциях базальной и максимальной секреции определяют секрецию НСl в ммоль/час.

В России вместо пентагастрина применяют гистамин дигидрохлорид 8 мкг/кг при обычной (субмаксимальной) нагрузке и 32 мкг/кг при максимальной нагрузке по Кею. Перед последней для предупреждения резкой гипотензии вводят Н1-блокатор, например, в/м 40 мг хлорпирамина (супрастина). Максимальная нагрузка позволяет отдифференцировать гипо- и анацидный (атрофический) гастрит.

Повышение базальной секреции максимально при избытке гастрина (опухоль - гастринома, 20 ммоль/л), наблюдается у больных язвой 12-перстной кишки (5-15 ммоль/час), часто при язве пилорической части, иногда язве желудка (при медиагастральных язвах кислотность может быть повышенной, пониженной или в норме). Отсутствие секреции НС1 наблюдается у больных пернициозной анемией (атрофия обкладочных клеток), сниженная реакция наблюдается у больных раком желудка, хроническим гастритом, полипозом желудка, микседемой.

Нормальная величина базальноной секреции – 1,5-5,5 ммоль/ч,субмаксимальной – 8-14 ммоль/ч, максимальной – 16-26 ммоль/ч.

7.Значение определения общего белка в сыворотке.

Нормальное содержание общего белка в сыворотке крови у взрослых 63-83 г/л.

Гиперпротеинемия – увеличение общего содержания белков плазмы, обычно за счет фракции глобулинов. Чаще встречается относительная гиперпротеинемия. Еѐ причины: диарея у детей, рвота, обширные ожоги, потеря воды организмом. Абсолютная гиперпротеинемия обусловленная увеличением - глобулинов, например, в результате инфекционного или токсического раздражения системы макрофагов. Сюда же можно отнести гиперпротеинемию при миеломной болезни. В сыворотке больных появляются специфические миеломные белки.

Появление в плазме белков, не определяемых в нормальных условиях, принято называть парапротеинемией.К таким белкам относятся криоглобулины – белки, выпадающие в виде желе при охлаждении сыворотки. Выявляются у больных нефрозом, циррозом печени, ревматизмом, лейкозами.

Гипопротеинемия – уменьшение общего количества белка в плазме крови происходит, главным образом, за счет уменьшения количества альбуминов. Причины: белковое голодание, заболевания желудочнокишечного тракта, значительные потери белка организмом, угнетение процессов биосинтеза белков плазмы в результате хронических заболеваний, воспалительных процессов, злокачественных новообразований, интоксикаций.

Диспротеинемия – изменение соотношения отдельных белковых фракций. Хотя общее содержание белка может оставаться в пределах нормы. Например, при хроническом воспалении происходит снижение фракции альбуминов и увеличение фракции -глобулинов.

Протеинурия – белок в моче в норме содержится в минимальных количествах и не выявляется обычными качественными пробами на белок. Содержание белка в моче резко возрастает при болезнях почек (нефроз,

4

острый и хронический гломерулонефрит, синдром Фанкони, тубулярный некроз). Протеинурии делят на почечные и внепочечные.

При почечных – белки (в основном плазмы крови) попадают в мочу вследствие органического повреждения нефрона, увеличения размера пор почечного фильтра, а также замедления тока крови в клубочках. Внепочечная протеинурия связана с поражением мочевых путей или предстательной железы.

8.Диагностическое значение определения мочевины в сыворотке крови.

Мочевина синтезируется в печени как продукт обезвреживания аммиака. Еѐ выведение с мочой – основной путь экскреции азота. Мочевина фильтруется из крови в клубочках (гломерулах) почек, но в канальцах происходит еѐ значительная пассивная реабсорбция, особенно при малых скоростях тока мочи. Существует прямая связь между азотом мочевины крови и потреблением белка и обратная связь между скоростью экскреции мочевины и азотом мочевины крови.

Повышение показателя происходит:

1.при почечной недостаточности, развивающейся при остром и хроническом нефрите, остром канальцевом некрозе, при обструкции мочевыводящих путей;

2.при уменьшении почечного кровотока при шоке, недостаточности функции надпочечников и иногда при сердечной недостаточности с явлениями застоя;

3.при усилении метаболизма азотистых веществ на фоне уменьшения почечного кровотока или нарушении функции почек, дегидратации любой этиологии, а также при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (комбинация повышенного всасывания белков крови и

уменьшенного почечного кровотока).

Снижение показателя имеет место при печеночной недостаточности, нефрозе (не осложненном почечной недостаточностью), при кахексии.

Норма мочевины в крови – 3,0-9,0 ммоль/л

9. Остаточный азот и его диагностическое значение.

Остаточный азот – это небелковый азот, т.к. он остаѐтся в фильтрате после осаждения белков. Небелковый азот крови включает: азот мочевины (основной компонент), а также азот аминокислот, эрготионеина, мочевой кислоты, креатина, креатинина, аммиака и других небелковых веществ (полипептиды, нуклеозиды, нуклеотиды, глутатион, билирубин, холин, амины и др.). У здорового человека колебания в содержании небелкового азота незначительны и в основном зависят от количества поступающих с пищей белков. При ряде патологических состояний уровень небелкового азота в крови повышается. Это состояние называется азотемия.

Азотемия в зависимости от вызывающих еѐ причин подразделяется на ретенционную и продукционную. Ретенционная азотемия развивается в результате недостаточного выделения с мочой азотсодержащих продуктов при нормальном поступлении их в кровяное русло. Она в свою очередь может быть почечной и внепочечной. При почечной ретенционной азотемии концентрация остаточного азота в крови увеличивается вследствие ослабления очистительной (экскреторной) функции почек. Резкое повышение остаточного азота происходит в основном за счет мочевины. Внепочечная ретенционная азотемия может возникнуть в результате тяжелой недостаточности кровообращения, снижения артериального давления и уменьшения почечного кровотока. Нередко ретенционная азотемия является результатом препятствия оттоку мочи после еѐ образования в почке.

Продукционная азотемия наблюдается при избыточном поступлении азотсодержащих продуктов в кровь вследствие усиленного распада тканевых белков при обширных воспалениях, ранениях, ожогах, кахексии и др. Может наблюдаться азотемия смешанного типа.

Гипоазотемия наблюдается при патологии печени (уменьшение образования мочевины) и при рационе с большим содержанием углеводов.

Внорме остаточный азот составляет 14-28 ммоль/л

10.Диагностическое значение определения креатинина и клиренса по креатинину.

Креатинин является метаболитом обмена креатинфосфата. Креатин синтезируется с участием аргинина,

глицина и метионина. Синтез начинается в почках, заканчивается в печени, откуда он с током крови поступает в мышцы. В мышцах в результате фосфорилирования креатин превращается в креатинфосфат – макроэргическое соединение, являющееся источником энергии для сокращения мышц. Часть креатинфосфата, теряя фосфат, превращается в креатинин; эта реакция необратима.

Креатинин фильтруется через базальную мембрану клубочков и в норме образование креатинина и его элиминация эквивалентны. Повышение уровня креатинина и мочевины в крови – признак почечной недостаточности. В то же время определение содержания креатинина – более надѐжный тест, так как повышение его концентрации в крови происходит раньше, чем повышение концентрации мочевины.

5

Одна из проблем в исследовании функции почек состоит в том, как измерить скорость гломерулярной фильтрации. Для этого необходимо определить клиренс по креатинину. Определяют концентрацию креатинина в крови, в моче и рассчитывают по формуле: кретинин мочи поделить на креатинин крови и умножить на минутный диурез. Клиренс показывает, какое количество крови очищается от креатинина за единицу времени. Суточное выделение креатинина для каждого человека – величина постоянная и отражает в основном массу его мышечной ткани, в отличие от мочевины. Оно мало зависит от количества белка в рационе.

При почечной недостаточности наблюдается повышение концентраций мочевины и креатинина в крови, снижение клиренса, гиперкалиемия, гиперфосфатеми, ацидоз и задержка жидкости. Повышение концентрации креатинина в крови наблюдается при нарушении функции почек любой этиологии, заболевании самих почек, обтурации мочевыводящих путей, активной акромегалии и гигантизме, гипертиреозе.

В норме концентрация креатинина 0,05-0,14 ммоль /л, клиренс по креатинину – 50-140 мл/мин на 1,73 м2 (средняя площадь тела человека) или 0,5-1,35 мл/сек на 1 м2.

11. Диагностическое значение определения билирубина. Биохимическая дифференциальная диагностика желтух.

При разрушении эритроцитов макрофагами печени (купферовскими клетками), костного мозга, селезѐнки происходит освобождение и распад гемоглобина. Конечным продуктом распада является пигмент желтокрасного цвета билирубин (свободный, непрямой, нерастворимый в воде, токсичный, не проходит через почечный фильтр, хорошо растворимый в органических растворителях). Он поступает в кровь и транспортируется белками крови, главным образом, альбуминами в печень. В гепатоцитах непрямой билирубин соединяется с глюкуроновой кислотой и превращается в связанный (прямой). Связанный билирубин менее токсичен, проходит через почечный фильтр, реагирует непосредственно с диазореактивом, давая розовое окрашивание. Переносится с желчью в кишечник, где в результате восстановления превращается в стеркобилиноген. Часть стеркобилиногена по геморроидальным венам поступает в общий кровоток и выделяется с мочой в виде стеркобилина (уробилина). В норме в моче билирубина нет.

В норме содержание общего билирубина составляет 3-21 мкмоль/л, свободного – 75% и связанного – 25%.

Увеличение билирубина в крови сопровождается развитием желтухи. Раздельное определение общего и прямого билирубина в сыворотке крови имеет значение для дифференциальной диагностики различных типов желтух. Гемолитическая желтуха возникает при усиленном гемолизе эритроцитов (при действии гемолитических ядов, при переливании крови, несовместимой как по группе, так и по резус-фактору). В крови увеличивается общий билирубин за счѐт свободного, так как печень не успевает его связывать. Свободный (непрямой) билирубин не проходит через почечный фильтр, поэтому в моче его нет. В кале увеличивается содержание стеркобилина (кал темный).

Механическая желтуха сопровождается увеличением общего билирубина за счет связанного (прямого), так как нарушен отток желчи в тонкий кишечник и попадание еѐ в кровь. Связанный билирубин гидрофильнее, он появляется в моче (билирубинурия), а из кала исчезает стеркобилин (ахолический) кал. Паренхиматозная желтуха возникает при гепатитах, циррозах печени и характеризуется смешанной гипербилирубинемией. В печени снижается способность образования прямого билирубина в результате нарушения конъюгации с глюкуроновой кислотой. Из-за увеличения проницаемости плазматических мембран гепатоцитов в кровь переходят обе фракции билирубина (больше связанный/прямой). В моче появляется билирубин и накапливается стеркобилин (моча цвета пива).

Для дифференциальной диагностики механической и паренхиматозной желтух проводится определение активности ферментов в крови (энзимодиагностика). При механической в крови увеличена активность гамма-глутамилтрансферазы и щелочной фосфатазы; при паренхиматозной желтухе – ЛДГ5 и аминотрансфераз, при этом АлАТ АсАТ.

12. Диагностическое значение определения аскорбиновой кислоты в моче.

Аскорбиновая кислота обладает антиоксидативными свойствами и необходима для синтеза коллагена и ряда гормонов. Поэтому адекватное поступление витамина С обеспечивает нормальные функции соединительной ткани и нормальное заживление ран. Дефицит витамина приводит к нарушению в проколлагене процессов гидроксилирования пролина и лизина, необходимых для формирования нормальной третичной структуры коллагена. Животные за исключением приматов и морских свинок, могут синтезировать аскорбиновую кислоту из глюкозы. Человек зависим от адекватного поступления витамина с пищей. Мнение о целесообразности приема мегадоз витамина С не подтвердилось.

Основной причиной неадекватного поступления аскорбата в организм пациентов является анорексия; цинга развивается после 80-120 дней дефицита. Цинга у младенцев может возникнуть, если новорожденный

6

совсем не получает или получает очень небольшие количества витамина с пищей. Симптомы недостаточности аскорбиновой кислоты включают нарушение роста костей, раздражительность, ретробульбарные кровоизлияния, носовые кровотечения, гематурию, пурпуру.

Клинические проявления гипо- и авитаминоза у взрослых включают кожные папулы, петехии, пурпуру, мышечные геморрагии, слабое заживление ран, болезни десен и анемию, возможно снижение синтеза катехоламинов и стероидных гормонов. Одним из симптомов дефицитного состояния может быть остеопороз, так как витамин С необходим для синтеза коллагена, входящего в состав органического матрикса костей. Уровни аскорбиновой кислоты в плазме – не всегда точный показатель в диагностике дефицита витамина С. Более информативно определение тканевых запасов витамина. Для этих целей иногда используется определение содержания аскорбата в лейкоцитах. Альтернативным подходом является тест насыщения витамином С: прием пациентами 0,5-2 г внутрь в течение 4-х дней и определение экскреции витамина с мочой. Она снижена у больных цингой, так как витаминодефицитные ткани захватывают и задерживают витамин С.

В норме концентрация витамина С в плазме крови 23-85 мкмоль/л (0,4-1,5 мг/100 мл); тест насыщения – экскреция 60-80% введенной дозы за 1 сутки.

13. Диагностическое значение определения активности ферментов при инфаркте миокарда, болезнях печени.

Инфаркт миокарда (коронарный тромбоз) одна из ведущих причин заболеваемости и смертности у взрослых. Инфаркт миокарда (ИМ) развивается при снижении обеспечения сердечной мышцы кровью ниже критического уровня из-за снижения просвета сосуда, либо тромбоза. Диагноз обычно ставится на основании клинической картины, характерных изменений ЭКГ. Ферментодиагностика особенно важна если:

1.Клиническая картина атипична.

2.Пациент доставлен в стационар спустя определенное время после приступа.

3.Наличие затруднений в интерпретации ЭКГ.

Вдиагностике ИМ наиболее важны три фермента: креатинкиназа (КК), лактатдегидрогеназа (ЛДГ1) и в меньшей степени аспартатаминотрансфераза (АсАТ – неспецифический фермент). КК человека состоит из двух видов субъединиц – М и В, которые образуют три формы изоферментов: ММ преобладает в мышцах и печени, ВВ в головном мозге, селезенке и почках и высокоспецифичный для миокарда сердечный тип МВ. Он начинает возрастать через 3-4 часа и достигает максимума через 8-32 часа, когда диагностическая чувствительность достигает 98%, а специфичность – 95%. Общая КК менее надежна. Активность КК не повышается при стенокардии, меньше повышается при миокардитах и аритмиях.

Уровни других ферментов повышаются медленнее. ЛДГ1 достигает максимума на 3-4 сутки. Сывороточная АсАТ возрастает, достигая максимума к 48 часам и возвращается к норме через 5-7 суток.

Для оценки функций печени можно определять уровень билирубина, концентрацию сывороточного альбумина, активность ферментов. Определение активности двух трансаминаз АлАТ и АсАТ широко используется в клинической практике как чувствительный, но неспецифический показатель острого поражения гепатоцитов независимо от этиологии. АлАТ обычно повышается больше, чем АсАТ. При заболеваниях печени используют коэффициент де Ритиса (АсАТ/АлАТ). Коэффициент ниже 1 характерен для острого вирусного гепатита.

Вдифференциальной диагностике патологии печени важно исследовать активность изоферментов ЛДГ.

Увеличение относительной активности ЛДГ5 характерно для поражения гепатоцитов и скелетных мышц. ЛДГ5 повышается при остром вирусном, лекарственном и гипоксическом гепатите. Длительное повышение ЛДГ4 и ЛДГ5 дает основание предположить наличие метастазов в печени. Увеличение активности щелочной фосфатазы при заболеваниях печени говорит о повреждении желчных канальцев. При остром поражении печени повышена активность ГГТ (Гамма-глутамилтрансферазы).

14.Глюкозурия, еѐ причины и диагностическое значение.

В норме глюкозы в моче очень мало ( 0,5 г/сутки, или 0,16 г/л), что не определяется обычными методами. Глюкозурией считают наличие в моче глюкозы, которая обнаруживается стандартным специфическим тестом. Глюкозурия развивается в тех случаях, когда содержание глюкозы в плазме крови и, следовательно, в клубочковом фильтрате значительно превосходит реабсорбционную мощность почечных канальцев.

Это бывает при любом повышении глюкозы крови, особенно в результате быстрого всасывания глюкозы в кишечнике (постгастроэктомический демпинг-синдром, нормальная беременность); при эндокринных заболеваниях (СД, тиреотоксикоз, гигантизм, акромегалия, синдром Кушинга, гиперплазия коры надпочечников); при большой травме, параличе, инфаркте миокарда, пероральном приеме ГКС, ожогах, инфекции, феохромоцитоме.

Почечная глюкозурия наблюдается при повреждении и увеличении проницаемости почечных канальцев, тубулопатиях (болезнь Фанкони), что сопровождается увеличением в моче уратов, белка, аминокислот,

7

бикарбонатов, фосфатов, кальция, калия. Глюкозурия имеется при почечном диабете (мутация переносчика моносахаридов и снижение реабсорбции), вторичной ренальной глюкозурии, при хронических заболеваниях почек. У больных сахарным диабетом концентрация глюкозы в моче может колебаться от 0,5 до 12%. Исчезновение глюкозурии у больных, длительно страдающих сахарным диабетом, является следствием присоединившейся почечной недостаточности.

Глюкозурию могут симулировать лактозурия у кормящих грудью женщин, фруктозурия и галактозурия при наследственных заболеваниях углеводного обмена. Глюкозурия возникает при отравлении морфином, стрихнином, хлороформом, фосфором.

15. Значение определения Са2+ и фосфата в сыворотке крови.

Кальций самый распространенный минерал в теле человека. Организм взрослого человека содержит 20 г/кг кальция, из которых 98% входит в состав скелета. Между костью и внеклеточной жидкостью происходит постоянный обмен кальция. В плазме кальций представлен тремя формами: связанный с белками (в основном с альбуминами); в комплексе с фосфатом и цитратом; в виде свободных ионов. Физиологически активной формой является только последняя, и именно она поддерживается механизмами гомеостаза. Концентрация кальция в тканевых жидкостях поддерживается в узких пределах с помощью контроля гормонами: паратирин (ПТГ), кальцитриол (активная форма витамина D), кальцитонин.

Гипокальциемия стимулирует секрецию ПТГ и увеличивает продукцию кальцитриола. Возрастает поступление кальция и фосфата из кишечника и мобилизация их из костей. Поскольку ПТГ оказывает фосфатурическое действие, избыток фосфатов экскретируется с мочой, но реабсорбция кальция в почечных канальцах повышается, и концентрация кальция в плазме возрастает до нормальных величин. Гипофосфатемия увеличивает секрецию только кальцитриола, но не ПТГ, в результате стимулируется абсорбция кальция и фосфата в кишечнике. Гиперкальциемия стимулирует секрецию гормона кальцитонина, действие которого состоит в снижении концентрации кальция из-за отложения его в костной ткани. Иными словами, кальцитонин повышает минерализацию кости и уменьшает активность остеокластов в зоне действия, т.е. угнетает процесс костной резорбции.

Гиперкальциемия чаще всего сопровождает злокачественные заболевания и гиперпаратиреоз, бывает при избыточном поступлении в организм витамина D. Иногда имеется при тиреотоксикозе, лечении тиазидными диуретиками. Гиперкальциемия и гиперфосфатемия встречаются при акромегалии, редко при недостаточности надпочечников. Умеренная гиперкальциемия протекает бессимптомно. При тяжелых формах – боли в костях, брюшной полости, полиурия, жажда, раздражительность, анорексия. Гиперкальциемия вызывает гиперкальциурию, образование камней в почках и мочевыводящих путях,

остеопороз. Норма кальция крови 2,1-2,6 ммоль/л. Уровень выше 3,5-3,75 опасен для жизни. Возможны криз,

внезапная остановка сердца.

Гипокальциемия возникает при недостаточности витамина D, нарушении его активации, что ведет к остеопорозу у взрослых и рахиту у детей. Гипокальциемия бывает при гипопаратиреозе, потере кальция через почки. Гипокальциемия вызывает гипервозбудимость мышц и нервов (тетания), а тяжелых случаях - судороги. При уровне ниже 1,5-1,75 ммоль/л могут развиться потеря памяти и ориентации. Для всех новорожденных характерна временная гипокальциемия.

Норма фосфата 0,8-1,4 ммоль/л. Гиперфосфатемия наблюдается при почечной недостаточности, гипопаратиреозе, акромегалии, избытке витамина D. Гипофосфатемия возникает при недостатке витамина D, первичном гиперпаратиреозе, диабетической коме, алкогольной абстиненции. Тяжелая форма сопровождается нарушением функций клеток, особенно мышечных, снижению образования АТФ. Хроническая гипофосфатемия приводит к рахиту и остеомаляции.

Биохимическая диагностика сахарного диабета

СД – широко распространенное заболевание, связанное с недостаточным образованием инсулина бетаклетками поджелудочной железы или нечувствительностью тканей к инсулину. В 1981 г. Комитет экспертов ВОЗ определил СД как синдром хронической гипергликемии, возникающий вследствие абсолютного или относительного дефицита инсулина. Он проявляется глюкозурией, полиурией, полидипсией, нарушениями углеводного, липидного, белкового, минерального обменов и развитием характерных осложнений – острых

ихронических.

Вмире отмечается рост заболеваемости СД, чему способствую наследственные факторы, переедание углеводов и жиров, малоподвижный образ жизни, стрессовые ситуации. СД является одной из основных причин высокой заболеваемости, инвалидизации и смертности населения во всех странах мира. К острым тяжелым осложнениям СД относятся комы, к хроническим осложнениям – атеросклероз, ИБС, ангиопатии (с развитием нефропатии, ретинопатии, нарушения кровоснабжения ног) и нейропатии.

Вдиагностике СД преобладают биохимические методы.

8

1.Определение глюкозы и ацетона в моче. В моче здоровых людей могут быть лишь следовые количества глюкозы и ацетона, которые не выявляются обычными методами. Определение глюкозы и ацетона в моче проводится по типу экспресс-анализа с помощью диагностических полосок (глюкотест, кетотест), позволяющих полуколичественно оценить экскрецию с мочой глюкозы и ацетона по прилагаемой цветной шкале.

2.Определение содержания глюкозы в крови. В настоящее время внедрен глюкозооксидазный метод, являющийся высокоспецифичным. Содержание глюкозы в крови при неотложных состояниях определяют экспресс-методом с помощью тест-полосок. В индикационной зоне полоски содержится глюкозооксидаза, оценка содержания глюкозы проводится по цветной шкале. Содержание глюкозы в капиллярной крови натощак у здоровых людей составляет 3,5-5,5 ммоль/л, в плазме (сыворотке) верхняя граница выше – до 6,1 ммоль/л. При СД уровень глюкозы натощак превышает верхнюю границу нормы.

3.Тест толерантности к глюкозе. Тест позволяет выявить инсулиновую недостаточность при скрытом СД

ислужит для мониторинга гипергликемии пр проводимой терапии. Тест информативнее, но его применение ограничено. Сахарную нагрузку нельзя назначать больным с высоким уровнем глюкозы натощак.

4.Определение гликированного (гликозилированного) гемоглобина (НbА1с). Нормальный показатель глиHb А1с – 4-6% от общего гемоглобина. При СД показатель повышается до 9-10%. В отличие от концентрации глюкозы, показывающую гликемию в данный момент, Hb А1с – интегральный показатель, отражающий среднюю концентрацию глюкозы за ~ 2 месяца («глюкозная память крови»). Основное применение теста – контроль за течением СД.

5.Для выявления кетоза определяют кетоновые тела, для диагностики атеросклероза – общий ХС, липопротеиды и триглицериды.

9