fa26262b_metod._posobie_zab._sss

Способствуют перераспределению миокардиального кровотока к более ишемизированному субэндокарду

Снижают частоту желудочковых аритмий

Снижают частоту разрывов сердца

Снижают частоту повторной ишемии

Показания к назначению бета-блокаторов при лечении инфаркта миокарда

Все больные инфарктом миокарда в течение первых 12 часов

Тахиаритмии, тахиформа МА

Назначают следующие бета-блокаторы:

Атенолол 50 мг 1 раз в сутки, 5 мг за 5 мин

Метопролол 25-50 мг 2 раза в сутки

Пропроналол 80 мг в сутки

Тимолол 5 мг 2 раза в сутки

Ацетобуталол 200 мг 2 раза в сутки

Противопоказания к назначению бета-блокаторов при лечении больных с ИМ

ЧСС менее 60 уд.в 1 мин

Систолическое АД менее 100 мм рт.ст.

Левожелудочковая недостаточность

Интервал PO >0,24 сек

A-V блокада II-III степени

Выраженная патология периферических артерий

ИЗСД

Показания к назначению ИАПФ при лечении ИМ

Первые 24 часа острого инфаркта миокарда Назначают:

каптоприл в дозе 6,5 мг, через 2 часа в дозе 12,5 мг, через10-12 часов каптоприл в дозе 25 мг

Лизиноприл 5 мг/сутки, далее 10 мг/сутки

Трандолаприл 0,5 мг /сутки. Общая доза препарата составляет до 2 мг/сутки за 2 дня.

Основная опасность раннего назначения ИАПФ при ИМ состоит в двухкратном увеличении частоты возникновения стойкой артериальной гипотензии. Лечение ингибиторами продолжается 3-4 недели, и если за этот срок признаков дисфункции ЛЖ нет, его можно прекратить. При сохранении дисфункции ЛЖ (клинические проявления или ФВ менее 40%) лечение должно проводиться так же как у больных хронической СН.

Показания к тромболизису при инфаркте миокарда

Подъем ST более 1 мм в двух и более отведениях

Свежая блокада левой ножки пучка Гиса

Острый инфаркт миокарда давности не более 12 часов

Возраст младше 75 лет

Отсутствие противопоказаний к тромболизису

Противопоказания к тромболизису:

Кровоизлияние в мозг в анамнезе

Внутричерепная опухоль

Внутреннее кровотечение

Подозрение на расслаивающую аневризму аорты

Неконтролируемая артериальная гипертензия

Прием непрямых антикоагулянтов

81

Геморрагический диатез в анамнезе

Режим введения тромболитических препаратов при остром инфаркте миокарда

Альтеплаза 15 мг струйно

Антистреплаза 30 ЕД струйно медленно(2-5 мин)

Ретеплаза 10 ЕД струйно (2 мин)

Ланотеплаза 120 тыс.ЕД/кг струйно

Тенектеплаза 30-50 мг струйно 5 10 сек

Стрептокиназа 1,5 млн ЕД в 100 мл 5% глюкозы или физиологического раствора в течение 30-60 мин

Урокиназа 2 млн ЕД струйно или 1,5 млн ЕД струйно +1,5 млн ЕД в течение

часа

Гепарин 7 500 ЕД 2 р/сутки п/к или 10 000 ЕД в/в

Требования медицинской деонтологии при ведении пациента ОИМ

Избегать категорических прогнозов

Осторожность в радужных прогнозах при относительно удовлетворительном состоянии больного

Избегать пессимистических прогнозов при кажущемся безнадежном состоянии больного

Диетические рекомендации пациенту с ИМ:

Белок (кисло-молочные продукты)

Ограничение жиров

Ограничение соли

Обогащение клетчаткой

Обогащение калием

Частое и дробное питание

Не более 250 мг кофеина в день

Советы пациенту и его семье

В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов: строгий постельный режим предписывается на 12-24 ч при осложненном течении болезни. При неосложненном инфаркте к концу 1-х сут пациенту разрешают присаживаться в постели, пользоваться прикроватным стульчаком, самостоятельно умываться и принимать пищу. На 2-3 сут разрешается вставать с постели, на 4-5 сутки - ходить по комнате до 200 м/сут и подниматься по лестнице на 1-2 пролета.

При наличии сердечной недостаточности, аритмий, ангинального синдрома сроки расширения режима определяются клинической симптоматикой.

Критерии выписки больных инфарктом миокарда из стационара:

1.Купирование основных клинических проявлений заболевания, 2.Достаточная толерантность к физическим нагрузкам (пациент может без стено-

кардитического приступа и одышки преодолеть один пролет лестницы и совершать прогулки на 500-3000 м за 2-3 приема в течение дня).

3.Возможность самообслуживания

Постстационарная реабилитация.

Тактика врача общей практики или участкового терапевта у пациента после инфаркта миокарда включает в себя:

Организацию реабилитации (физической, психологической, сексуальной, социально-бытовой, профессиональной, медицинской)

Терапию ИБС

Помощь членам семьи

Семейную и социальную адаптацию

82

Для правильной оценки возможности реабилитации пациента после перенесенного инфаркта в РКНЦ Л.Ф. Николаевой и Д.М. Ароновым разработана реабилитационная классификация функционального состояния больных. Эта классификация основана на учете данных клиники и результатов проб с дозированной физической нагрузкой функционального состояния больных в конце больничной фазы реабилитации.

Реабилитационная классификация состояния больных, перенесших инфаркт миокарда

Постстационарная реабилитация больных с инфарктом миокарда непенсионного возраста 1-го и 2-го функциональных классов:

Вариант А. Санаторий - поликлинический кардиологический реабилитационный центр - врач общей практики (участковый терапевт). В поликлинических кабинетах кардиологического диспансера комплексная реабилитация продолжается 6- 12 мес., после чего больной поступает под наблюдение общепрактикующего врача и относится в группу диспансеризации «Хронические формы ИБС». ВОП (участковый терапевт) проводит лечение по синдромному признаку, в зависимости от преобладающей симптоматики (стенокардия, аритмии, сердечная недостаточность). При отсутствии кардиологического диспансера применяется вариант Б.

Вариант Б. Санаторий - общепрактикующий врач (участковый терапевт).

После выписки из кардиологического санатория больной поступает под наблюдение общепрактикующего врача (участкового терапевта) при консультации кардиолога. Врач изучает эпикриз санатория, тщательно обследует больного, оценивает синдромы восстановительного периода инфаркта миокарда: сердечно-болевой, сердечной недостаточности, общей детренированности, невротический. Уровень физической активности определяется функциональным классом реконвалесцента с учетом рекомендаций кардиолога санатория.

83

Объем физической активности лиц, перенесших инфаркт миокарда (1-2 ФК), на диспансерно-поликлиническом этапе ПЕРВЫЙ ФК:

1.Производственные нагрузки: пациенты трудоспособны в полном объеме или с уменьшением объема работы, продолжительности рабочего дня. Исключается работа по ночам. Лиц, профессиональная деятельность которых связана с тяжелым физическим трудом или вождением автомобиля, следует перевести на другую работу.

2.Бытовые нагрузки: Самообслуживание полное. Работа на дому (уборка квартиры, приготовление пищи, ремонт, подъем тяжестей до 10-12 кг). Работа на садовом участке (сезонные садово-огородные работы не более 1-1,5 ч в день, исключая подъем тяжестей более 12 кг). Половая активность без ограничений. Прогулки - преобладающий темп около 110 шагов в мин, допускается кратковременная (3-5 мин) быстрая ходьба, до 120-130 шагов в мин.

3.Объемы и методы физической реабилитации: Лечебная гимнастика в тренирующем режиме до 30-40 мин с частотой сердечных сокращений до 140 в мин. Участие в организованных группах здоровья по месту жительства. Кратковременное (до 20 мин) участие в несостязательных спортивных играх (волейбол, игры в ручной мяч, настольный теннис, бадминтон), плавание, ходьба на лыжах при наличии предшествующего опыта и умения. Бег - допускаются кратковременные пробежки (до 1-2 мин) в среднем темпе

Второй ФК:

1.Производственные нагрузки: пациенты трудоспособны в полном объеме при профессии, связанной с легким физическим, небольшим или средним психическим напряжением. Трудоспособность лиц, профессия которых связана с тяжелым и (или) средней тяжести физическим трудом, а также с очень большим психическим напряжением, ограничена

2. Бытовые нагрузки: Самообслуживание полное. Работы по дому (уборка квартиры, приготовление пищи, мелкий ремонт мебели, поднятие тяжести не более 7 кг). Половая активность без ограничений. Допускается умеренно-ускоренная ходьба (темп до 110 шагов в мин) и кратковременная (по 2-3 мин), быстрая (темп до 120-130 шагов в мин).

3.Объемы и методы физической реабилитации: Лечебная гимнастика в щадя-

ще-тренирующем режиме до 30 мин с частотой сердечных сокращений до 130 в мин. Допускаются пробежки (до 1-2 мин) в умеренном темпе. Участие в специальных группах длительных физических тренировок по программе "сильной" группы с ЛФК, элементами спортивных игр, тренировками на велоэргометре. Кратковременное (до 10 мин) участие в несостязательных спортивных играх (волейбол, настольный теннис, бадминтон); плавание в бассейне под контролем, ходьба на лыжах дозированная.

При наличии у пациента, перенесшего ИМ, противопоказаний к санаторной реабилитации, применяется вариант В.

Противопоказания к направлению в санаторий:

3-й и 4-ый ФК

Частые приступы стенокардии

Сердечная недостаточность выше 2 ф. кл., а при аневризме сердца - 1 ф.

кл.,

Частые групповые или политопные экстрасистолы или экстрасистолы типа R на Т,

Частые пароксизмальные нарушения ритма,

Атриовентрикулярные блокады высоких степеней

84

Артериальная гипертония с тяжелыми изменениями глазного дна и (или) нарушениями функции почек

Нарушения мозгового кровообращения в острой или подострой стадии,

Рецидивирующие тромбоэмболии,

Декомпенсированный сахарный диабет.

Вариант В. Постстационарная поликлиническая реабилитация больных непенсионного возраста 1-2-го функционального класса с исключением санаторного этапа и поликлинического кардиологического реабилитационного центра.

На следующий день после выписки пациент вызывает на дом врача. Уточняется функциональный реабилитационный класс, оценивается клинический статус в целом, назначается комплекс реабилитационных мероприятий.

Внебольничная реабилитация больных инфарктом миокарда 1-ого и 2-ого ФК в условиях поликлиники (Вариант В)

1-3день после выписки из больницы:

Психический аспект реабилитации: Создание охранительного режима, психотерапия

Физический аспект реабилитации: Лечебная гимнастика по рекомендованному в больнице комплексу

Клинический аспект реабилитации: Диета, антисклеротические средства в зависимости от типа гиперлипопртеидемии. По показаниям антиангинальные, антиаритмические, кардиотонические и др. средства.

Контроль врача: Дома (ВОП, участковый терапевт)- на следующий день после выписки из стационара.

4-5 день после выписки из больницы: Психический аспект реабилитации: то же.

Физический аспект реабилитации: То же и подъем по лестнице на 1 этаж. Клинический аспект реабилитации: то же.

Контроль врача: Дома (ВОП, участковый терапевт)- на 5-й день.

6-10 день после выписки из больницы: Психический аспект реабилитации: то же.

Физический аспект реабилитации: То же, подъем по лестнице на 2-й этаж и прогулки 1 раз в день 15-30 мин(500-2000 м по 60-70 шагов в мин).

Клинический аспект реабилитации: то же.

Контроль врача: Дома (ВОП, Участковый терапевт)- на 10-й день.

11-20 день после выписки из больницы: Психический аспект реабилитации: то же.

Физический аспект реабилитации: То же, подъем по лестнице на 3 этаж, прогулки 30-60 мин 1-2 раза в день по 3000 м (по 80-90 шагов в мин).

Клинический аспект реабилитации: то же.

Контроль врача: В поликлинике (врач-кардиолог)на 20-ый день.

21-30 день после выписки из больницы: Психический аспект реабилитации: то же.

Физический аспект реабилитации: Постепенное увеличение длительности ходьбы по 3 ч в 2-3 приема по 5-7 км в день

Клинический аспект реабилитации: то же.

Контроль врача: В поликлинике (врач-кардиолог)-на 30-ый день

85

31-45 день после выписки из больницы: Психический аспект реабилитации: то же.

Физический аспект реабилитации: То же, групповые занятия в кабинете ЛФК при поликлинике, ходьба в течение дня 10 км.

Клинический аспект реабилитации: то же.

Контроль врача: В поликлинике (врач-кардиолог) на 40-45 день.

Постстационарная реабилитация больных инфарктом миокарда пенсионного и непенсионного возраста, отнесенных к 3-4-му функциональным классам

Цель реабилитации: обеспечить физическую активность, достаточную для повседневного самообслуживания и работы на дому в малом объеме, а при достаточной квалификации - занятий интеллектуальным трудом на дому.

Наблюдение за больным осуществляет общепрактикующий врач (участковый терапевт) при консультации кардиолога.

Физическая реабилитация, психологическая реадаптация, медикаментозное лечение проводятся в домашних условиях.

Объем физической активности лиц, перенесших инфаркт миокарда(3-4ФК), на диспансерно-поликлиническом этапе

Третий ФК:

1.Производственные нагрузки: Лица, профессия которых связана с физической нагрузкой, преимущественно нетрудоспособны. Лица, профессия которых связана с физической нагрузкой, также нетрудоспособны, но могут выполнять небольшой объем работы в особо созданных условиях.

2.Бытовые нагрузки: Самообслуживание полное. Легкая работа по дому (уборка квартиры, за исключением мытья полов и окон, приготовление пищи, покупка продуктов до 3-4 кг). Работа на садовом участке (легкие виды труда типа полива кустов и деревьев из небольших ведер, уборка урожая с кустов и грядок). Половая активность умеренно ограничена. Прогулки в среднем темпе (до 90 шагов в 1 мин).

3.Объемы и методы физической реабилитации: Лечебная гимнастика в щадя-

ще-тренировочном режиме до 20 мин с частотой сердечных сокращений до 110 на высоте нагрузки. Участие в группах длительных физических тренировок по программе "слабой" группы. Спортивные игры противопоказаны. Бег противопоказан. Плавание, лыжи противопоказаны.

Четвертый ФК:

1.Производственные нагрузки: нетрудоспособны

2.Бытовые нагрузки: Самообслуживание иногда частичное. Работа по дому большей частью противопоказана. Работа на садовом участке противопоказана. Половая активность существенно ограничена. Прогулки в темпе до 70-80 шагов в 1 мин.

3.Объемы и методы физической реабилитации: Лечебная гимнастика в щадя-

щем режиме продолжительностью до 15-20 мин с частотой сердечныхсокращений на высоте нагрузки до 90-100 в 1 мин. Бег противопоказан.

При организации реабилитации врач обще практики или участковы1й терапевт должны дать рекомендации по коррекции образа жизни после инфаркта миокарда.

86

Рекомендации по коррекции образа жизни после ИМ

Медикаментозная терапия пациентов после перенесенного инфаркта миокарда

Стабильная стенокардия в постинфарктном периоде лечится по общим принципам.

После перенесенного трансмурального инфаркта миокарда (Q-инфаркта) при отсутствии противопоказаний желательно назначение пропранолола в индивидуально подобранной дозе до 160-240 мг/сут или другого В-адреноблокатора.

Если пациент перенес задний Q - инфаркт или не Q - инфаркт любой локализации, предпочтителен верапамил в дозе 120-360 мг/сут или дилтиазем в до-

зе 180-360 мг/сут.

При сердечной недостаточности лечение начинается с ингибиторов АПФ.

Желудочковые аритмии купируются кордароном.

Доза ацетилсалициловой кислоты, назначаемой 1 раз в день после еды -

100 мг.

Психологическая реабилитация

У больных, перенесших инфаркт миокарда, в течение 3-4 мес. сохраняется личностная реакция на заболевание. Ряд больных проходят успешную психологическую реадаптацию, приспосабливаются к изменившейся жизненной ситуации. У некоторых реконвалесцентов реадаптация может пролонгироваться до 6 мес. В других случаях развиваются симптомокомплексы психической дезадаптации - неврозы или патологическое развитие личности. Эти симптомокоплексы психической дезадаптации требуют психофармокологической коррекции.

При синдроме кардиофобии предпочтителен феназепам в дозе 0,5 мг (1 табл.) 2-3 раза в день. На ночь можно назначить 2 табл. При наличии у больного постоянной тревоги о возможности развития повторного инфаркта миокарда показано назначение афобазола, который является селективным небензодиазепиновым анксиолитиком и хорошо купирует состояние патологической тревоги у пациентов после перенесенного инфаркта миокарда. Назначается по 10 мг 2 раза в день.

Если в клинической картине преобладает депрессия, следует ждать хороших результатов от применения амитриптилина в дозе 1/2-1 табл. (25 мг) утром и днем, в редких случаях вечером. Средняя суточная доза - 25-50 мг. На ночь лучше назначать феназепам по 1-2 табл. (0,5-1 мг).

При ипохондрическом синдроме прием мебикара по 0,5 г (1 табл.) 3-4

раза в день или реланиума по 2,5-5 мг (1/2-1 табл.) 3-4 раза в день.

Реланиум можно комбинировать с трифтазином по 1/2 табл. (в таблетке 5 мг) 1-2 раза в день.

При затрудненном засыпании - нитразепам (радедорм) в дозе 2,5-5-10 мг (от 1/2 до 2 табл.) за 1 ч до сна или тизерцин 1/4 табл. (в таблетке 25 мг).

При истериформном поведении назначается сонапакс по 10 или 25 мг (1 малая или большая таблетка) 3 раза в день.

87

Санаторно-курортное лечение

На санаторно-курортное лечение после перенесенного инфаркта миокарда возможно направить пациентов через год. Это кардиологические санатории местной зоны, Подмосковья, бальнеологические курорты - Кисловодск, Сочи-Мацеста, Цхалтубо.При направлении больных на бальнеологические курорты следует оценить общие противопоказания. В комплексе лечения в профилакториях и в поликлинике при отсутствии противопоказаний используются камерные или общие углекислые, радоновые, йодо-бромные, кислородные, жемчужные ванны, ЛФК, психотерапевтические методы.

Последующее диспансерное наблюдение

Участковому терапевту принадлежит ведущая роль в реабилитации больных ИМ на поликлиническом этапе. Он координирует работу кардиолога, врача лечебной физкультуры, психотерапевта и других узких специалистов.

1.Больные наблюдаются с диагнозом «постинфарктный кардиосклероз» в течение 1-го полугодия общепрактикующим врачом или участковым терапевтом при консультациях кардиолога 2 раза в месяц, в течение 2-го полугодия ежемесячно.

2.В течение 2-го года кратность осмотров сокращается до одного в квартал.

Экспертиза временной нетрудоспособности

При нетрансмуральном инфаркте миокарда без выраженных осложнений при хронической сердечной недостаточности выше первого функционального класса пациент нетрудоспособен около 2 мес.

У больных, перенесших трансмуральный инфаркт миокарда без существенных осложнений, и при слабовыраженном ангинальном синдроме сроки временной утраты трудоспособности составляют 60-90 дней.

У больных, перенесших рецидивирующий инфаркт миокарда или инфаркт миокарда с затяжным течением с осложнениями, имеющих аритмии, выраженный ангинальный синдром, недостаточность кровообращения 2-3 ф. кл., трудовой прогноз неблагоприятен. Не дожидаясь 4 мес. пребывания на больничном листе, больного следует направить на МСЭК.

Медико-социальная экспертиза На МСЭК направляются:

Лица, перенесшие инфаркт миокарда, отнесенные к 3-му и, в особенности, к 4-му функциональному реабилитационному классу. Им устанавливается инвалидность 2-3-й группы.

Лица, у которых имеется необходимость рационального трудоустройства (перемена профессии). Такие больные могут быть признаны на 6-12 мес. инвалидами 2-группы ввиду потери профессии и необходимости социальной реадаптации. Если пациент может работать по специальности с сокращенным рабочим днем, он признается инвалидом 3-й группы.

Если больной не трудоспособен и нуждается в постоянном уходе, становится вопрос об определении 1-й группы инвалидности.

Для получения более подробной информации по данной теме следует обратиться к следующей литературе:

1.Диагноз при сердечно-сосудистых заболеваниях. Формулировка, классификации: практическое руководство / Под ред. И. Н. Денисова, С. Г. Гороховой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 96 с.

2.Кардиология: Руководство для врачей /Под ред. Р. Г. Оганова, И. Г. Фоми-

ной. – М.: Медицина, 2004. – 848 с.

3.Клинические рекомендации. Кардиология / Под ред. Ю. Н. Беленкова, Р. Г. Оганова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 640 с.

88

4.Лычев В.Г., Карманова Т.Т. Поликлиническая терапевтическая практика.-

М.: ФОРУМ, 2009. - 424 с.

5.Мухин Н.А., Моисеев В.С., Мартынов А.И. Внутренние болезни. – М., 2006. –

Т. I. – 648 с.

6.Национальные Рекомендации ВНОК И ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр). – 2006. – http://www.ossn.ru/.

7.Оганов Р.Г., Беленков Ю.Н. Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 398 с.

8.Планы ведения больных / Под ред. О.Ю. Атькова, О.В. Андреевой, Е.И. Полубенцевой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 528 с.

9.Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (Второй пересмотр) -.М., 2004.

10.Руководство по первичной медико-санитарной помощи / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, А.Г. Чучалина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- 1584 с.

11.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А.Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 648 с.

12.Руководство по медицинской профилактике / Под ред. Р. Г. Оганова, Р. А. Хальфина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 464 с.

13.Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии / Под ред. Ю. Н. Беленкова, Р. Г. Оганова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

Итоговые ситуационные задачи

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ:

Решите представленные ситуационные задачи по следующей схеме:

внимательно изучить условие задачи и установить диагноз;

оформить необходимые документы (форма 025/у, 070/у-04, 072/у-04, листок нетрудоспособности).

Задача №1

Больной В., 47 лет, перенес острый инфаркт миокарда, крупноочаговый распространенный по передней стенке левого желудочка от 03.12.09 г., осложненный на 3-й день заболевания пароксизмом мерцательной аритмии с тахисистолией до 200 ударов в мин., а также кардиогенным шоком в 1 сутки, который купировался антиаритмической терапией и введением в\в капельно норадреалина. Лечился в стационаре 21 день, затем в реабилитационном центре курорта Ангара, затем на амбулаторно-поликлиническом этапе. Временная нетрудоспособность составила 4,5 месяца.Реабилитирован физически по II функциональному классу. Психологическая реабилитация - успешная. Пациент стремился как можно быстрее вернуться к прежнему труду в качестве директора коммерческой фирмы. Работа связана с психологическими и физическими перегрузками, частыми командировками.

На ЭКГ в грудных отведениях V2-V6 весь период от начала инфаркта сохранялась элевация сегмента ST без тенденции к снижению "застывшая кривая". После 5 месяцев заболевания пациент почувствовал ухудшение: стала беспокоить одышка при физической нагрузке, сердцебиение, к вечеру появлялась пастозность ног "тесная обувь". К утру данные явления проходили, к вечеру - утомляемость. На ЭХО-КГ - обширная зона акинезии и диссинергии в области передней стенки левого желудочка. ФВ - 40%.

Принято решение: На КЭК продлить листок нетрудоспособности еще на 1 месяц для последующей реабилитации. К лечению добавить ингибиторы АПФ + мочегонные.

89

1.Сформулируйте ваш диагноз.

2.Считаете ли вы тактику амбулаторного лечащего врача правильной.

3.Имеет место стойкая утрата трудоспособности или временная?

4.Трудовой прогноз?

5.Прогноз для жизни?

Задача №2

Больной И., 46 лет, водитель автобуса, в течение 5-ти лет страдал ИБС, стенокардией напряжения II ф.кл. Несколько раз посетил кардиолога поликлиники, лечение -адреноблокторами как антиангинальная и гипотензивная терапия, седативная терапия, прием нитроглицерина при болях. Отмечалось повышение АД до 200/100 мм рт. ст. Указанная терапия имела эффект. После нормализации АД лечение прекращал сам. На диспансерном учете не состоял. Последний год к врачам не обращался. При появлении болей за грудиной и повышении АД лечился сам препаратами, которые назначались ранее. После 5-ти лет заболевания внезапно почувствовал интенсивные боли за грудиной, одышку, которые не проходили от приема нитроглицерина под язык трижды через интервалы по 15 мин. Был доставлен в инфарктное отделение. Пациент перенес инфаркт миокарда мелкоочаговый, переднеперегородочный (без зубца Q), неосложненный. Реабилитация - стационарный, санаторно-курортный, амбулаторно-поликлинический этапы. На ЭКГ - положительная закономерная динамика. Объем физической активности и бытовых нагрузок соответствовал I функц. классу через 4 месяца от начала инфаркта миокарда получал аспирин 0,5 т. 1 раз, анаприлин. Болей в сердце не отмечал. По указанным данным пациента можно было выписать к труду. Но как только разговор с врачом заходил о выписке на работу, у пациента возникала боязнь повторения болей в сердце, страх смерти.

1.Сформулируйте диагноз.

2.Как вы представляете себе дальнейшую реабилитацию на амбулаторнополиклиническом этапе.

3.Какие ошибки в тактике амбулаторного врача вы находите на догоспитальном этапе заболевания (до развития инфаркта миокарда).

4.Ваш прогноз для возвращения больного к труду.

Задача №3

Больной Б., 52 лет, вахтер, обратился в поликлинику по поводу заполнения санаторно-курортной карты в санаторий "Шмаковка". Наблюдается с диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения, ФК III, постинфарктный кардиосклероз (ОИМ 3 месяца назад).

Ваша тактика в отношении ведения данного пациента.

Задача №4

Больной Ш., 50 лет, экскаваторщик, перенес ИМ, в течение последних 2,5 лет отмечает периодически возникающие боли за грудиной при физической нагрузке, проходящие самостоятельно. Выкуривает по две пачки сигарет в день на протяжении 20 лет. 2 месяца назад после эмоционального стресса вновь появились боли указанной локализации.

Объективно рост 175 см, вес 87 кг. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Левая граница относительной тупости сердца на 0,5 см кнаружи от срединноключичной линии, АД 150 и 100 мм рт. ст., пульс 78 в минуту, ритмичный. В анализах крови: холестерин 8,5 ммоль/л, триглицериды 3,3 ммоль/л, сахар 7,6 ммоль/л. На ЭКГ смещение сегмента ST ниже изолинии отрицательный зубец Т.

Ваш диагноз. Составьте план обследования больного в поликлинике, назначьте лечение. Составьте план диспансерного наблюдения.

90