fa26262b_metod._posobie_zab._sss

снижением транспорта креатинфосфата и интенсивности реакций анаэробного гликолиза.

Общая схема развития систолической /застойной/ сердечной недостаточности может в общих чертах может быть представлена в виде замкнутого круга.

СХЕМА РАЗВИТИЯ СИСТОЛИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Снижение насосной функции сердца

Снижение сердечного выброса Снижение минутного объема Снижение АД

Повышение активности симпато-адреналовой системы, вазоконстрикция почечных сосудов

Ухудшение кровоснабжения почек

Активизация системы ренин-ангиотензин-альдостерон

Повышение реабсорбции Na, увеличение продукции АДГ

Задержка жидкости, повышение ОЦК

Увеличение венозного возврата к сердцу

Увеличение диастолического наполнения левого желудочка

Дилатация сердца и снижение сердечного выброса

Диагностика ХСН:

Итак, ХСН - это клинико-гемодинамический синдром, который проявляется такими клиническими симптомами, как: одышка, тахикардия, усталость, застой в легких и печени, отеки, асцит, цианоз и аритмии.

Одышка, тахикардия и усталость вначале появляются при физической нагрузке, а по мере прогрессирования ХСН они появляются в покое.

Тахикардия носит компенсаторный характер в ответ на снижение УО и ФВ. По мере прогрессирования СН она утрачивает свои компенсаторные свойства и способствует перегрузке миокарда.

В основе одышки лежит застой в сосудах легких с интерстициальным отеком, снижение растяжимости легких и усиление работы дыхательной мускулатуры, обеспечивающей вдох. В возникновении одышки играет роль и снижение концентрации кислорода, повышениеконцентрацииуглекислоты и молочной кислоты в крови, омывающей дыхательный центр. Эквивалентом одышки может быть "сердечный кашель"(рефлекторное раздражение рецепторного аппарата в застойных бронхах).

11

Схема ремоделирования сердца у больных ХСН

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Кардиомиоциты Увеличение длины и толщины Гипертрофия Дилатация Матрикс

Накопление каллогена фиброз

Изменение геометрии сердца Концентрическая гипертрофия Эксцентрическая гипертрофия

Дисфункция миокарда систолическая диастолическая

Цианоз кожи, слизистых, ногтей связан со снижением периферического кровотока и усилением утилизации кислорода, что ведет к повышению в крови восстановленного гемоглобина. Для сердечной недостаточности характерен "холодный" цианоз в отличие от "теплого" цианоза при легочно-сердечной недостаточности.

Периферические отеки являются следствием накопления в организме внеклеточной жидкости и натрия. В их развитии имеет значение повышение гибростатического давления в микрососудах, повышение проницаемости капиллров, изза гипоксии, вторичной гиперальдостеронизм (активация САС и недостаточный метаболизм альдостерона в застойной печени) и ухудшение дренажной функции лимфатической системы при повышении центрального венозного давления.

Повышение венозного давления проявляется увеличением печени, набуханием и пульсацией шейных вен, появлением гидроторакса, застойного гастрита, колита и почек.

Аритмии у больных ХСН встречаются значительно чаще, чем это выявляется при однократной записи ЭКГ. При суточном мониторировании ЭКГ аритмии выявляются с частотой: спаренные желудочковые экстрасистолы и пароксизмы тахикардии желудочков у 61,7% больных; у 38,3% больных выявляются при этом частые желудочковые экстасистолы, а седи внезапно умерших в 91,7% случаев наблюдались желудочковые аритмии высоких градаций (Е.И. Чазов, 1992).

В поздних стадиях ХСН развивается сердечная кахексия (нарушение тканевого метаболизма).

При изолированной левожелудочковой недостаточности отмечаются застойные явления в легких, гипотония, периферическая вазоконстрикция со снижением перфузии тканей. Для правожелудочковой недостаточности характерно повышение центрального венозного давления, периферические отеки, асцит, застойная печень. Сочетание право- и левожелудочковой недостаточности обозначается как застойная сердечная недостаточность (ЗСН).

12

Ремоделирование сердца – структурные изменения левого желудочка, включающие в себя процессы гипертрофии миокарда и дилатации сердца, приводящие к изменению его геометрии и нарушению систолической и диастолической функции.Участковому терапевту надо помнить, что увеличение стенки левого желудочка на 1 мм увеличивает риск смертельных осложнений в 7 раз.

ОСЛОЖНЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Нарушения ритма сердца /чаще всего мерцательная аритмия/ Отек легких Застойная пневмония

Тромбоэмболии большого и малого круга кровообращения Внезапная смерть Кардиальный цирроз печени

Хроническая почечная недостаточность /застойная почка/ Нарушения мозгового кровообращения

Примеры формулировки клинических диагнозов:

1.Артериальная гипертензия II степени, риск III, ХСН, гиподиастолический тип, I стадия, ФК I.

2.ИБС, постинфарктный кардиосклероз, мерцательная аритмия, тахиформа, ХСН, гипосистолический тип, II Б стадия, ФК III.

Лечение ХСН

Цели, задачи и методы лечения ХСН

Цель лечения:

замедлить ремоделирование миокарда и прогрессирование ХСН

увеличить продолжительность и качества жизни

Задачи лечения

Улучшить насосную функцию (систолическую и/или диастолическую) сердца

Гемодинамическая нагрузка

Нейрогормональная разгрузка

Методы лечения

1.Немедикаментозное

прекращение курения и приема алкоголя

снижение веса при его избытке

ограничение соли и жидкости

умеренная физическая активность

2.Медикаментозное

ингибиторы

диуретики

сердечные гликозиды

Бета-адреноблокаторы

Участковому терапевту следует уделять очень большое внимание немедикаментозному лечению сердечной недостаточности. Большое значение имеют санитарно-просветительные беседы с больным, объяснение ему причины возникновения СН, симптомов, свидетельствующих о ее прогрессировании, общего плана лечения, необходимости полного отказа от курения, ограничения приема соли

14

и алкоголя, необходимости ежедневного контроля за весом, информация членов семьи о возможности внезапной смерти больного.

К обязательным компонентам немедикаментозного лечения относят:

физический и психический покой, нормализация сна, низкосолевую диету /ни в коем случае количество соли не должно превышать 3 г в сутки/, при избыточном весе - низкокалорийную диету, а при сочетании с ИБС - гипохолестеринемическую диету. В случаях лечения салуретиками, в диету следует включать продукты, богатые калием. Желательно, чтобы больной бросил пить, в любом случае ежедневная доза спиртного не должна превышать 30 г алкоголя. Следует избегать резких перепадов температур, повышенной влажности и пронизывающего ветра. Крайне нежелательны для больного любые простудные заболевания или пневмония.

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ

I. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ:

Ограничение привычных физических нагрузок Диетический и водно-солевой режим /5-6-разовое питание с употреблением лег-

коусвояемой, витаминизированной пищи, ограничениие употребления жидкости до 1-1,2 л и соли - до 2 г/сутки/ Снижение веса при ожирении /назначение разгрузочных дней/ Оптимальный кислородный режим

II. ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Диуретики

Ингибиторы АПФ и антагонисты ангиотензина II

Сердечные гликозиды /дигоксин, дигитоксин, изоланид, строфантин, коргликон/

-Периферические вазодилататоры

-Негликозидные средства с положительным инотропным действием

-Антиаритмические средства

-Антикоагулянты

-Метаболические средства

III.МЕХАНИЧЕСКОЕ УДАЛЕНИЕ ЖИДКОСТИ

/торакоцентез, парацентез, диализ, ультрафильрация/

IV. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В арсенале участкового терапевта для лечения ХСН должны быть следующие медикаменты .

1. Диуретики - проверенные временем эффективные средства лечения как острой, так и хронической сердечной недостаточности, способствующие выведению избыточного количества натрия и воды, которое возникает на определенной стадии развития сердечной недостаточности. Следует сказать, что эта цель должна достигаться постепенно. Оптимальная скорость уменьшения отеков, хорошо переносимая больными, должна составлять около 1 л в сутки, т.е. потеря массы за этот срок может достигать примерно 1 кг. Диуретики оказывают действие на различные участки нефрона. Местом действия самого популярного и эффективного диуретика - фуросемида является восходящая часть петли Генле, тиазидных диуретиков( в том числе гипотиазид и индапамид) - лишь часть восходящей петли Генле, которая расположена в кортикальном слое. Спиронолактон, триамтерен и амилорид оказывают действие в дистальной части канальца и оказывают калийсберегающий эффект.

15

Выбор эффективной поддерживающей дозы, схемы назначения диуретиков осуществляется в процессе наблюдения участковым терапевтом за результатом лечения путем изменения схемы применения диуретика /ежедневный прием, через день, несколько раз в неделю или реже/.

При небольшой задержке жидкости назначают умеренные диуретики - ги-

потиазид (таб.0,025 и 0,1), индапамид (2,5 мг), оксодолин (гигротон, хлорта-

лидон), бринальдикс (клопамид). При тяжелой сердечной недостаточности обязательно назначается один из петлевых диуретиков - фуросемид (20 - 320

мг/сутки) или этакриновая кислота (урегит) - в дозе 25-200 мг/сутки. В острых ситуациях эти препараты назначаются внутривенно. Нередко при выраженной сердечной недостаточности и большой задержке жидкости одного диуретика бывает недостаточно. В таких случаях прибегают к комбинированному назначению диуретиков из различных групп или комбинированных препаратов. Следует помнить, что длительное беспрерывное лечение тиазидовыми диуретиками /гипотиазид/ или фуросемидом, как правило, сочетается с возникновением той или иной степени выраженности гипокалиемии. В таких случаях целесообразно эти препараты комбинировать с калийсберегающими диуретиками /верошпирон,

альдактон - до 100 мг/сут/ и препаратами калия. Имеются и комбинированные формы диуретиков, такие как триампур /25 мг триамтерена+12,5 мг гипотиазида/, модуретик /5 мг амилорида+50 мг гипотиазида/.

Спектр нежелательных реакций среди разных групп диуретиков существенно не отличается. Это такие проявления, как: ортостатическая гипотензия, гипокалиемия, гипомагниемия, гипонатриемия, урикемия, гиперкальциемия, гипергликемия, гиперхолестеринемия, импотенция, слабость, аллергические кожные высыпания. Общим противопоказанием для назначения салуретиков является тяжелый сахарный диабет.

2.Блокаторы АПФ - каптоприл, эналаприл, лизиноприл - наиболее эф-

фективные вазодилалаторы для лечения застойной недостаточности кровообращения. Эти препараты, снижая образование ангиотензина II, вазопрессина и норадреналина, оказывают вазодилатирующее действие, уменьшают давление наполнения желудочков и правопредсердное давление, умеренно увеличивая середчный выброс. Очень важно, что при длительном применении эти эффекты не только не уменьшаются. но сохраняются или даже нарастают. Следует, однако, помнить, что ингибиторы АПФ у некоторых больных могут вызывать значительную артериальную гипотензию, в связи с чем их дозу следует подбирать очень осторожно. Начальная доза каптоприла - 6,25-12,5 мг, а его эффективные дозы - 25-50 мг 3 раза в день, хотя не все больные их переносят из-за артериальной гипотензии. Постоянные дозы эналаприла составляют 2,5-20 мг 2 раза в день, лизиноприла - 10-40 мг 1 раз в день. Как уже было сказано выше, в последние годы ингибиторы АПФ, наряду с сердечными гликозидами и диуретиками, рассматриваются как первая линия терапии застойной сердечной недостаточности. В таблице 17 представлены основные принципы назначения ингибиторов АПФ /согласно рекомендациям ВОЗ/ при застойной сердечной недостаточности.

ПРИНЦИПЫ НАЗНАЧЕНИЯ ИНГИБИТОРОВ АПФ ПРИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, СВЯЗАННОЙ С ДИСФУНКЦИЕЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

/РЕКОМЕНДАЦИИ ВОЗ /

Лечение начинается при:

-Подтвержденной сердечной недостаточности

-Систолическом АД > 90 мм рт.ст.

-Отсуствии противопоказаний для терапии ингибиторами АПФ

-Нормальных биохимических анализах крови

16

-Назначается осторожно при состояниях высокого риска*

-Сначала назначается пробная низкая доза

Впроцессе лечения

-Прекращается употребление калиевых добавок и калиевых диуретиков

-Пациент информируется о возможном головокружении

-Доза постепенно титруется /увеличивается/ в течение месяца

-Через 1 неделю, 3 и 6 мес. проверяется биохимия крови

СОСТОЯНИЯ ВЫСОКОГО РИСКА ПРИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

-III и IV класс СН /одышка при незначительной нагрузке и в покое/

-Пациенты, принимающие 80 мг фуросемида

-Низкое систолическое давление /< 90 мм рт.ст./

-Низкая концентрация Na в плазме /< 130 ммоль/л/ или высокая концентрация калия /> 5,5 ммоль/л/

-Почечная недостаточность /креатинин > 200 мкмоль/л/

-Тяжелый атеросклероз, подозрение на стеноз почечной артерии

-Хронические обструктивные заболевания органов дыхания и легочное сердце.

Участковому терапевту нужно помнить, что часто из-за побочных свойств ингибиторов АПФ или имеющейся резистентности ХСН к ним, неоходимо заменить ингииторы АПФ препаратом из группы блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА). К таким препаратам прежде всего относятся сартаны(лазартан). Хроническая сердечная недостаточность имеет преимущественные показания для назначения лазартана. Лозап (лазартан 50 мг +гипотиазид 12,5 мг) практически не имеет ограничений при лечении ХСН у различных профессиональных групп, поскольку в отличии от оычных ингибиторов АПФ не вызывает гипотензии и головокружения и поэтому может назначаться врачам, водителям, машинистам, пилотам, диспетчерам и др.Он обладает хорошим протективным действием на сердце (уменьшает гипертрофию ЛЖ), сосуды(подавляет атерогенез, снижает гипертрофию сонной артерии и артерий ягодицы), улучшает функцию эндотелия, ингибирует агорегацию тромбоцитов.

3.Один из основных принципов лечения середечной недостаточности - это нормализация сердечного выброса. Основные средства, с помощью котрых можно этого достичь - это сердечные гликозиды и негликозидные инотропные средства.

Сердечные гликозиды - вещества растительного происхождения, которые обладают выраженным кардиотоническим действием и относятся к одним из основных средств лечения недостаточности кровообращения различной этиологии.

Безусловно, они являются препаратами выбора при сердечной недостаточности, сочетающейся с мерцательной аритмией. Основные представители сердечных гликозидов м негликозидных инотропных средств представлены в таблице.

НОРМАЛИЗАЦИЯ СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА ПРИ СН

1.Сердечные гликозиды:

*Водорастворимые /короткого действия/: - Строфантин К - амп. 0,05% - 1,0 - Коргликон - амп. 0,06% - 1,0

*Жирорастворимые /длительного действия/:

-Дигоксин /ланикор/ - таб. 0,00025, амп. 0,025% -1,0; 2,0

-Целанид /изоланид/ - таб. 0,00025, амп. 0,02% - 2,0

-Дигитоксин - таб. 0,0001

2.Негликозидные инотропные средства:

* Стимуляторы бета1-рецепторов:

-Допмин /допамин, дофамин/ - амп. 40 мг

-Добутамин - фл. 20 мл

17

Основой применения сердечных гликозидов при недостаточности кровообращения является оказываемый ими кардиотонический эффект. Этот эффект состоит в том, что они увеличивают силу и скорость сокращения сердечной мышцы, оказывая положительное инотропное действие.

Кардиотонический эффект является результатом прямого действия гликозидов на сократительный миокард, он сохраняется при имплантации искусственного водителя сердца, на денервированном изолированном сердце и даже на отдельной миокардиальной клетке. сокращающейся в условиях культуры тканей. Механизм влияния сердечных гликозидов на миокард до настоящего времени дискутируется. однако большинство авторов считают. что рецептором кардиотонического действия гликозидов является магнийзависимая натрий-калиевая аде- нозинтрифосфатаза /Na-K-ATF-аза/, активность которой они угнетают. В результате этого угнетается транспортная система натрия и калия, повышается внутриклеточное содержание кальция, что способствует усилению сердечных сокращений.

При лечении гликозидами основной задачей является назначение адекватной дозы препарата, необходимой для осуществления кардиотонического эффекта и не вызывающей явления гликозидной интоксикации.

Действие и токсичность гликозидов определяются способностью препаратов кумулировать. В результате кумуляции и достигается тот уровень гликозида, который необходим для получения оптимального инотропного эффекта. Наибольшей кумуляцией в организме обладает дигитоксин /до 14 дней/. Процесс насыщения

организма сердечным гликозидом принято называть дигитализацией, которая в зависимости от клинической ситуации может проводиться быстрым, средним или медленным методом.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ

1.Повышение сократительной функции - положительное инотропное действие

2.Уменьшение частоты сердечных сокращений - отрицательное хронотропное действие

3.Замедление проводимости в А-V соединении - отрицательное дромотропное действие

4.Повышение возбудимости - положительное батмотропное действие

5.Опосредованное и прямое диуретическое действие

При быстрой дигитализации оптимальную терапевтическую дозу вводят в

первый день лечения в один прием или в три приема через равные промежутки времени, а на следующий день переходят на поддерживающую дозу. Преимуществом данного метода является быстрота наступления желаемого эффекта, недостатком - высокий риск развития дигиталисной интоксикации. Данный метод противопоказан при остром инфаркте миокарда или выраженном митральном стенозе.

В последние годы большинство клиницистов рекомендуют средний темп насыщения. когда в первый день дают 50% насыщающей дозы. остальную часть - в последующие 2-3 дня, а затем переходят на поддерживающую дозу. Клиническими признаками адекватности дигитализации служат улучшение субъективного состояния больного и улучшение или исчезновение признаков недостаточности кровообращения.

Поскольку застойная сердечная недостаточность в преобладающем большинстве случаев представляет собой хроническое состояние, требующее пожизненного медикаментозного лечения в условиях поликлиники, поддерживающую дозу гликозида принимают внутрь. Чаще всего с этой целью используют дигоксин /таб.0,00025/ - от 1/2 до 1 таб. в день. При необходимости достижения быст-

18

рого эффекта используют строфантин /0,5-1 мл 0,05% р-ра/ или коргликон /1 мл

0,06% р-ра/.

Помимо влияния на сократительную функцию, гликозиды замедляют ритм сердца, угнетают атрио-вентрикулярную проводимость и повышают возбудимость миокарда, что в подавляющем большинстве случаев является отрицательным моментом, поскольку способствует появлению экстрасистолии и при некоторых состояниях /например, при остром инфаркте миокарда/ создает угрозу развития фибрилляции желудочков. Противопоказания для назначения сердечных гликозидов представлены в таблице.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ ГЛИКОЗИДОВ:

-брадикардия менее 55 в мин.

-AV блокада 1 ст. и выше

-острый инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия

-желудочковые экстрасистолы

-синдромы WPW, слабости синусового узла и Морганьи-Адамса-Стокса

-гипокалиемия и ХПН

-микседема

-все проявления дигиталисной интоксикации

Кроме того, выделяют состояния, при которых применять сердечные глико-

зиды нецелесообразно. К таким состояниям относятся: митральный стеноз без

мерцательной аритмии, обструктивная гипертрофическая и рестриктивная кардиомиопатии, хронический констриктивный перикардит, аортальная недостаточность.

Поскольку между терапевтической и токсической дозами интервал очень мал, во многих случаях /почти у 50% больных/ возможна дигиталисная интоксикация, чаще всего проявляющаяся желудочно-кишечными /тошнота, рвота, боли в животе/ или кардиальными /замедление АV-проводимости, желудочковая экстрасистолия по типу бигимении/ симптомами. В таких случаях гликозиды временно отменяют и назначают препараты калия в составе поляризующей смеси или панангин.

Негликозидные средства с положительным инотропным эффектом

/допамин, амринон/, как правило, применяются только для краткосрочного лечения сердечной недостаточности, в основном с целью неотложной терапии.

4.Снижение периферического сосудистого тонуса путем применения

периферических вазодилататоров и кардиоселективных бетаадреноблокаторов.

Использование вазодилататоров преследует цель изменить тонус сосудов артериального или венозного круга кровоообращения. Уменьшение тонуса крупных или мелких артерий либо артериол приводит к уменьшению сопротивления сердечному выбросу, что увеличивает степень укорочения сократительных волокон миокарда, уменьшает конечный систолический объем и способствует нарастанию фракции выброса.

Из группы вазодилататоров для лечения сердечной недостаточности ис-

пользуются нитропрепараты, гидралазин /апрессин/, нитропруссид, празозин.

Учитывая доступность и малое число побочных действий при длительном применении, терапию вазодилататорами предпочтительнее начинать с нитропрепаратов. Наиболее часто используется нитросорбид и изосорбид /Оликард/. Эффективная доза у больных сердечной недостаточностью обычно несколько выше, чем у больных стенокардией /60-80 мг нитросорбида в сутки/. В этом плане пред-

почтительно принимать препараты изосорбида мононитрата пролнгированного действия - Оликард 40 и Оликард 60 /содержащие соответственно по 40 и 60 мг/

19

всего 1 раз в сутки. Средняя суточная доза гидралазина, обеспечивающая желаемый гемодинамический эффект, составляет около 300 мг/сутки.

5. Бета-адреноблокаторы (БАБ)

Обоснования для использования БАБ в лечении ХСН

1.У больных ХСН увеличивается активность САС пропорционально степени желудочковой дисфункции.

2.Катехоламины вредны, т.к.:

•увеличивают потребность миокарда в кислороде (тахикардия и вазоконстрикция);

•способствуют задержке Na' (стимуляция секреции ренина);

•снижают наполнение ЛЖ и перфузию миокарда;

•оказывают прямое токсическое действие на кардиомиоциты;

•обладают проаритмическим действием.

3.Уровень симпатической гиперреактивности имеет прогностическое значение, т.к. коррелирует сосмертностью.

4.БАБ могут уменьшать СН:

•снижая энергетические расходы миокарда (снижение ЧСС в покое и при нагрузке, ингибируя инотропную стимуляцию, снижая секрецию ренина);

•улучшая наполнение желудочков (увеличение диастолы за счет брадикардии и улучшение релаксации миокарда);

•защищая миокард от прямого токсического действия катехоламинов;

•улучшая перфузию субэндокардиальных слоев миокарда;

•противодействуя проаритмическому действию катехоламинов;

•защищая бета-рецепторы миокарда от избыточно циркулирующих катехоламинов (они полностью восстанавливают рецепторы. поэтому повышают их способность к стимуляции).

БАБ показаны больным с обоими типами ХСН – гипосистолическим и гиподиастолическим. особенно если ХСН развилась на фоне ИБС, при наличии аритмий, тахикардии, высокой активности САС и неэффективности основной терапии (ИАПФ, диуретики, дигоксин).С этой целью можно назначить высокоселективные В-блокаторы: бетоксолол (локрен) или бисопролол (конкор) в начальной дозе 2,5 мг, постепенно титруя дозу до 5-10 мг в сутки. У больных с артериальной гипертензией, осложненной ХСН, доза локрена титруется до 20 мг в сутки.

БАБ противопоказаны при целом ряде сопутствующих заболеваний исостояний и, в первую очередь, при наличии бронхоспазма, перемежающейся хромоте, атрио-вентрикулярной блокаде II-III степени, выраженной брадикардии (ЧСС<55 ударов в мин.). Сахарный диабет, как правило, не является противопоказанием к назначению БАБ. Кроме того, БАБ не следует назначать больным с острой СН, в том числе при наличии выраженной задержки жидкости, требующей интенсивного диуреза, проведения внутривенной терапии по поводу СН и необходимости госпитализации больного по поводу СН. В таких случаях необходимо добиться стабилизации состояния больного, а затем повторно обсудить вопрос о целесообразности лечения БАБ.

Выбор медикаментозной терапии основывается на степени выраженности сердечной недостаточности и носит этапный характер. В начальной стадии сердечной недостаточности бывает достаточно ограничить физическую нагрузку и потребление поваренной соли. Медикаментозное лечение обычно начинается с монотерапии ингибиторами АПФ, тиазидными диуретиками или сердечными гликозидами. При отсутствии эффекта, а также в тяжелых стадиях недостаточности кровообращения прибегают к комбинированному назначению препаратов.

Выбор препарата в зависимости от тяжести ХСН

20