9f65df04_sd_ruk-vo_dlya_vracheiy

Сахароснижающая терапия у больных сахарным диабетом, страдающих хроническими вирусными гепатитами.

Кафедрой эндокринологии и клинической фармакологии Иркутского государственного медицинского университета для лечения больных СД 2 типа, страдающих хроническим вирусным гепатитом (ХВГ), отрабатывалась оптимальная тактика сахароснижающей терапии. До госпитализации в эндокринологическое отделение ГУЗ Иркусткая областная клиническая больница (зав. Отделением В.П. Зудаев) этот диагноз был установлен у 22 больных. Из них страдали ХВГ В – 7, а ХВГ С – 15 больных.

Все больные находились в состоянии декомпенсации СД. 19 больных получали терапию инсулином, 3 больным она была назначена впервые вследствие декомпенсации СД и верификации диагноза вирусного гепатита. Обращало внимание, что эти больные нуждались в лечении инсулином уже на первом году течения СД вследствие снижения массы тела, высокой гипергликемии, субъективных признаков декомпенсации диабета, однако кетоацидоз у них не регистрировался. Учитывая данную клиническую симптоматику и вирусное поражение печени, больным была назначена моноинсулинотерапия.

Анализ немногочисленных рекомендаций по ведению больных с хроническими заболеваниями печени вирусной этиологии показал, что авторами рекомендовалось ведение лечения больных с преобладанием дозировки короткого инсулина в целях предотвращения гипогликемий. Наши наблюдения показывали, что ведение больных на коротких инсулинах при небольшой дозировке продленного инсулина не позволяло добиться удовлетворительной компенсации СД. Обращало внимание на необходимость тщательного подбора дозы продленного инсулина, выполняющего роль базального инсулина, поскольку только адекватное назначение его дозировки позволяет блокировать процессы глюконеогенеза и гликогенолиза в печени. Больным с вирусным поражением печени назначались только генноинженерные человеческие инсулины продленного действия, не применялись аналоговые инсулины.

Первоначальной целью лечения являлось достижение нормализации гликемии натощак. С целью предупреждения гипогликемий и последующей гипергликемии в ранние утренние часы осуществлялся тщательный мониторинг гликемии в 3 часа ночи. У 72,2% больных ХВГ достижение оптимальной компенсации СД требовало назначения продленного инсулина в 22-23 часа в дозе, превышающей утреннюю.

Подбор дозы продленного инсулина, назначаемого в утренние часы до завтрака, осуществлялся с учетом гликемии перед приемами пищи в обед, в полдник, ужин.

У 3 больных ХВГ наблюдалась гипергликемия более 11 ммоль к 18 часам вечера. Она сохранялось в 21 и 22 вечера на фоне высоких доз короткого инсулина по 12-14 единиц перед обедом и перед ужином. Дополнительное увеличение дозы утреннего продленного инсулина не приводило к снижению гипергли-

51

кемии в эти часы, но в то же время вызывало гипогликемические состояния в 1516 часов дня. В данной клинической ситуации оптимальным считаем назначение третьей инъекции продленного инсулина перед обедом в дозе от 6 до 12 единиц

(в среднем 0,15±0,03 ед/кг).

Больные ХВГ получали инсулин короткого действия от 4 до 12 единиц перед обедом, завтраком и ужином в зависимости от количества хлебных единиц, которые они планировали принять с пищей.

Таким образом, у больных СД 2 типа и ХВГ оптимизация гликемического контроля диабета требует, прежде всего, тщательного подбора дозы продленного инсулина в течение суток. У больных СД 2 типа, страдающих ХВГ, в 72% случаев доза продленного инсулина в 22-23 часа превышает утреннюю, в 14% случаев требуется введение третьей инъекции продленного инсулина перед обедом.

Среди обследованных больных СД 2 типа, инфицированных HBV и HCV, была выделена группа, в которой диагностировался медленно прогрессирующий аутоиммунный сахарный диабет. Одним из основных направлений современных исследований, посвященных медленно прогрессирующему аутоиммунному диабету, является проблема предотвращения развития инсулиновой недостаточности. Обсуждается возможность превентивного назначения инсулинотерапии; в основе этой концепции лежат 3 главных принципа: 1) сохранение жизни больного; 2) поддержание гликемии на уровне, близком к нормальному; 3) обеспечение ―отдыха‖ β-клеткам. В эксперименте показано, что экспрессия антигенов, расположенных на поверхности β-клеток, снижается после назначения экзогенного инсулина; таким образом уменьшаются явления инсулита и ограничивается деструкция β-клеток. Активно секретирующие клетки более подвержены воздействию аутоантител, чем клетки, вырабатывающие инсулин в режиме умеренной функциональной нагрузки. Поэтому своевременная диагностика медленно прогрессирующего аутоиммунного сахарного диабета чрезвычайно важна для выбора патогенетически правильного ведения данной группы больных. Присутствие аутоантител к β-клеткам является основанием для перевода ряда больных на инсулин при отсутствии компенсации на фоне приема таблетированных сахароснижающих препаратов.

В нашей работе была проанализирована адекватность назначения инсулинотерапии в группе GADА- и ICA-позитивных HBV- и HCV-инфицированных больных (то есть с медленно прогрессирующим течением аутоиммунного сахарного диабета).

Получали инсулин на момент выписки из стационара 46 больных (80,7%), в средней дозе 0,4±0,18 ед/кг. Не был назначен инсулин 11 больным (19,3%). Из них хорошая компенсация на таблетированной сахароснижающей терапии была достигнута у 5 больных. Клинически у данных больных не наблюдалось признаков инсулинодефицита, что подтверждал нормальный уровень С-пептида у каждого больного. У 6 больных при выписке не была достигнута хорошая компенсация диабета на фоне приема таблетированных сахароснижающих препаратов. В лечении преобладали препараты сульфонилмочевины. У больных данной подгруппы за последние 5-6 лет отмечалось снижение веса от 1,5 до 2 кг. У каждого

52

больного уровень С-пептида был ниже нормальных значений. Поскольку лабораторное выполнение анализов GADA, ICA и С-пептида проводилось позже, по мере накопления материала, больные были выписаны на амбулаторное диспансерное наблюдение и лечение в состоянии субкомпенсации. Наши рекомендации о необходимости назначения инсулинотерапии были переданы позже в поликлинику по месту жительства этих больным. Исследование показало, что 10,5% больных медленно прогрессирующим аутоиммунным диабетом, инфицированных HBV и HCV, не получают адекватного патогенетически обоснованного лечения инсулином. Ни в одном случае у обследованных больных с «типичным СД 2 типа» не был диагностирован аутоиммунный диабет, соответственно, не рассматривалась стратегия назначения ранней инсулинотерапии.

Наблюдение больных СД 2 типа без осложнений

При появлении признаков хронических осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлении дополнительных факторов риска, вопрос о частоте обследований решается индивидуально.

Показания к госпитализации больных СД 2 типа

выраженная декомпенсация углеводного обмена, требующая перевода на инсулинотерапию;

тяжелый кетоацидоз или кома (кетоацидотическая, гиперосмолярная или гипогликемическая);

прогрессирование сосудистых осложнений;

необходимость обучения больного в "школе сахарного диабета" - госпитализация в дневной стационар.

Обучение больных СД и принципы самоконтроля

Эффективность лечения СД зависит от совместных усилий врача и больного, направленных на достижение компенсации СД. Большую часть жизни больной находится один на один со своей болезнью. В этой связи обучение больных является обязательным компонентом проводимого лечения. Многолетние исследования показывают, что только обучение больного и выполнение им всех рекомендаций, способствует снижению уровня гликированного гемоглобина в крови на 0,9 – 1,5%. Для обучения больных сахарным диабетом 1 и 2 типа в нашей стране и за рубежом эффективно применяются структурированные программы. Обучение проводится в школах СД. Обучение больного в школе диабета предусматривает получение знаний и четкое представление об ежедневном режиме и проведении различных манипуляций, необходимых для стабильного течения сахарного диабета (сущность СД, информация по диете, умение проводить определение содержания глюкозы в крови и моче самостоятельно, овладение техникой инъекций инсулина, умение самостоятельно изменять дозу инсулина).

Для контроля компенсации СД разработаны многочисленные экспрессметоды определения содержания глюкозы в крови с использованием глюкометров и тест полосок для визуального определения концентрации глюкозы: «глю-

кохром D», «Haemo-Glukotest 20-800» и глюкометры «One Touch», «Акку-Чек» и

т.д.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ Диагностика

• Диагностические критерии СД в пожилом возрасте не отличаются от таковых для всей популяции в целом (ВОЗ, 1999)

54

•Среди лиц в возрасте >= 60 лет следует активно проводить скрининг для выявления СД: измерение гликемии натощак и гликемии через 2 часа после еды или ПГТГ.

Особенности СД 2-го типа улиц пожилого возраста

1. Клинические:

•Бессимптомное течение (отсутствие специфических жалоб на полиурию, жажду, сухость во рту)

•Преобладание неспецифических жалоб (слабость, нарушение памяти и др.)

•Клиническая картина микро- и макроангиопатий уже на момент выявления СД

2. Лабораторные:

•Отсутствие гипергликемии натощак у ряда больных

•Частое преобладание изолированной постпрандиальной гипергликемии

•Повышение почечного порога для глюкозы с возрастом (глюкозурия появляется при гликемии > 12-13 ммоль/л).

3. Психосоциальные:

•Социальная изоляция

•Низкие материальные возможности

•Нарушение когнитивных функций (снижение памяти обучаемости и др.)

Критерии оптимальной компенсации СД 2-го типа в пожилом возрасте

•Не отличаются от критериев для общей популяции

•При небольшой ожидаемой продолжительности жизни (<5 лет), тяжелых сопутствующих заболеваниях возможны менее строгие цели по гликемии:

Лечение СД 2 типа в пожилом возрасте

Особенности диетотерапии:

•С возрастом суточная потребность в энергии постепенно снижается

•Следует оценивать индивидуальное соотношение:

—необходимости снижения массы тела и его возможную пользу для повседневной активности и риска сердечно-сосудистых осложнений в будущем

—мотивации пациента на снижение массы тела

—потенциально неблагоприятного влияния гипокалорийной диеты на костную ткань, поступление витаминов и другие аспекты питания

• Диетические ограничения, в том числе, для снижения массы тела, следует использовать с осторожностью и лишь в том случае, если они приводят к клинически значимому улучшению углеводного или липидного обмена, уровня АД или других важных показателей состояния здоровья. Особую осторожность следует соблюдать у пожилых лиц с сердечной недостаточностью

• Нет необходимости рассчитывать суточную калорийность рациона или рекомендовать строго определенное количество ХЕ пожилым больным с нормальной массой тела или небольшим еѐ избытком

55

Особенности физической активности:

•Рекомендации по физическим нагрузкам должны быть строго инидивидуализироваными в соответствии с общим физическим состоянием больного, наличием и тяжестью осложнений и сопутствующих заболеваний

•Рекомендуются прогулки по 30 — 60 мин ежедневно или через день.

Пероральная сахароснижающая терапия в пожилом возрасте:

•В целом, алгоритм пероральной сахароснижающей терапии такой же, как при СД 2-го типа

•Требования к пероральным сахароснижающим препаратам у пожилых больных СД 2-го типа:

— минимальный риск гипогликемии

— отсутствие нефрогепато- и кардиотоксичности

— отсутствие взаимодействия с другими препаратами

— удобство применения

•Препараты сульфонилмочевины (ПСМ) пожилым больным следует назначать с осторожностью из-за увеличения риска гипогликемии по мере старения:

- прием ПСМ начинают с доз вполовину меньших, чем в более молодом возрасте - повышение доз ПСМ осуществляется медленнее

Инсулинотерапия в пожилом возрасте:

•Вцелом, не отличается от схем, предложенных для больных СД 2-го типа

•Комбинированные препараты (готовые смеси инсулинов), вводимые с помощью шприц - ручек, могут иметь преимущества в плане уменьшения ошибок дозирования и удобства введения

•Интенсифицированная инсулинотерапия возможна только при сохранении когнитивных функций пожилого пациента, после обучения основным правилам инсулинотерапии и самоконтроля уровня гликемии

ГЕСТАЦИОННЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Гестационный сахарный диабет (ГСД) — СД любой этиологии или нарушение толерантности к глюкозе, впервые возникшие или выявленные во время беременности. Нарушенная гликемия натощак (НГН), впервые возникшая во время беременности, не входит в категорию ГСД.

При физиологической беременности углеводный обмен изменяется в связи с большими потребностями плода в энергоматериале, главным образом в глюкозе. Беременность характеризуется снижением толерантности к глюкозе, снижением чувствительности к инсулину, усиленным распадом инсулина, увеличением концентрации СЖК. Вышеописанные изменения обусловлены действием плацентарного лактогена, кортикостероидов, прогестерона и эстрогенов. Благодаря липолитическому действию плацентарного лактогена в организме беременной женщины повышается уровень СЖК, которые используются для удовлетворения энергетических затрат матери, сохраняя глюкозу для плода (для плода глюкоза является основным источником энергии).

56

Факторы риска развития ГСД:

•ИМТ> 30 кг/м2

•Наличие родственников 1 степени родства с СД

•ГСД или другие нарушения углеводного обмена в анамнезе

•Многоводие

•Рождение ребенка весом более 4500 г или мертворождение в анамнезе

•Быстрая прибавка массы тела во время данной беременности

•Возраст женщины старше 30 лет.

Диагноз ГСД устанавливается на основании проведенного стандартного ПГТТ с

75 г. глюкозы (при случаях явного диабета ПГТТ не проводится ).

Диагностические критерии гестационного сахарного диабета (ВОЗ, 1999)

Скрининг ГСД обычно проводится на 24-28 неделе гестации, т.к. в этот период активно функционирует плацента, продуцируя контринсулярные гормоны. При ГСД в анамнезе ОГТТ проводится на 16 нед. беременности.

Диагностика и скрининг ГСД

ОГТТ с 75 г. глюкозы

Лечение ГСД

1.В течение 1-2 недель назначается диетотерапия при соблюдении суточной калорийности рациона 30-35ккал/кг массы тела при физиологическом соотношении белка, жира и углеводов.

2.При невозможности поддержания целевых значений гликемии на диетотера-

пии назначается инсулинотерапия

3.При выявлении начальных признаков макросомии плода при проведении УЗИ назначается инсулинотерапия

4.Любые таблетированные сахароснижающие препараты противопоказаны

Целями лечения по гликемии являются:

глюкоза плазмы натощак/перед едой — до 6,1 ммоль/л

глюкоза плазмы через 2 часа после еды до 7,8 ммоль/л

НbА1с<6.0%

Тактика наблюдения после родов у пациентки с ГСД:

•Реклассификация состояния углеводного обмена матери через 6 недель после родов, при необходимости — проведение ПГГГ.

•При нормальных показателях гликемии — повторные обследования 1 раз в год.

ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ СД.

Социальная значимость СД состоит в том, что его сосудистые осложнения приводят к ранней инвалидизации и летальности больных. У больных СД наиболее велик риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Более 40% всех ампутаций нижних конечностей (не обусловленных травмой) проводится в связи с синдромом диабетической стопы и гангреной нижних конечностей. Дистальная полинейропатия и автономная нейропатия являются причиной низкого качества жизни, нарушения трудоспособности и инвалидизации у большого количества больных СД.

Классификация поздних осложнений СД

1. микроангиопатии

Микроангиопатии - поражение капилляров, артериол и венул при СД. К микроангиопатиям при СД относятся диабетическая нефропатия и диабетическая ретинопатия.

2. макроангиопатии

Макроангиопатии - поражение сосудов крупного и среднего калибра при СД. К макроангиопатиям при СД относятся

Ишемическая болезнь сердца.

Цереброваскулярные заболевания.

Периферические ангиопатии.

3. нейропатия

58

Диабетическая нейропатия – диффузное или очаговое поражение периферических и/или автономных нервных волокон при СД.

4.синдром диабетической стопы

5.диабетическая остеоартропатия

Патогенез ангиопатий многофакторный.

Считается, что в патогенезе ангиопатий участвуют два основных фактора:

-внутренний фактор - генетическая предрасположенность, т.е. наследование ангиопатий (вероятнее всего, имеется полигенный тип передачи).

-внешние факторы – для реализации генетической предрасположенности к развитию ангиопатий необходимо участие внешних факторов, в роли которых выступают в первую очередь гипергликемия и связанный с ней каскад метаболических, гормональных, реологических и других нарушений. Без участия последних факторов невозможна реализация генетической предрасположенности к ангиопатии.

Несмотря на значительные общие механизмы патогенеза макро- и микроангиопатий при СД, клинические и патоморфологические характеристики этих поражений различны. При микроангиопатиях затронуты все звенья цепи микроциркуляции: артериолы, капилляры, венулы, межмикрососудистые анастомозы. Патологические изменения развиваются во всех элементах сосудистой стенки: эндотелии, базальной и эластической мембранах, гладкомышечных клетках, волокнистых структурах, перицитах и адвентиции.

Поражение эндотелия и базальной мембраны микрососудов. Важным фактором поражения эндотелиальных клеток при СД в условиях гипергликемии является усиление сорбитолового пути метаболизма глюкозы. Активация альдозоредуктазы с последующим накоплением сорбитола в эндотелиальных клетках приводит

космотическому отеку и разрушению последних, вплоть до развития гиперосмолярных «взрывов» клеток. В норме в ответ на повреждение эндотелиальных клеток происходит их регенерация т.к. эндотелиальные клетки, а также перициты и гладкомышечные клетки продуцируют большое количество веществ, стимулирующих репаративные процессы в сосудах (факторы роста фибробластов и тромбоцитов, эндотелиальный ростовой фактор, ангиопоэтины и др.). При СД восстановление поврежденного эндотелия микрососудов резко нарушается.

Известно, что эндотелиальные клетки продуцируют широкий спектр факторов, регулирующих систему гомеостаза. В условиях хронической гипергликемии гликирование захватывает белковые элементы преимущественно противосвертывающей системы, что является дополнительным фактором местного тромбообразования, активизируются процессы перекисного окисления липидов. Это приводит к повреждению эндотелиальных клеток со снижением продукции вазодилататоров, таких как NO (оксид азота) и простациклин. Возникающий при этом спазм артериол усугубляет гипоксию и, следовательно, повреждение эндотелиальных клеток.

Эритроциты, содержащие гликированный гемоглобин, обладают измененным поверхностным s-потенциалом, что приводит к стазу, агглютинации и сладжу

59

эритроцитов. Финалом данных процессов является микротромбоз, что создает местную циркуляторную и гемическую гипоксию.

Поражения базальной мембраны (БМ) сосудов имеют сложный генез, состоящий из трех основных механизмов: метаболического, гипоксического, иммунокомплексного.

В основе метаболического повреждения БМ лежат процессы ферментативного и неферментативного гликирования ее белков с нарушением сетеподобной структуры коллагена IV типа. При гипергликемии резко нарушается синтез волокнистых структур и архитектоника БМ. Такое изменение структуры БМ не только нарушает, но и подавляет рост и регенерацию нервных волокон, что включает нейропатический компонент микроангиопатий. Гипоксия, характерная для микроангиопатий, активирует перекисное окисление липидов БМ, что приводит к повышению ее проницаемости для плазменных белков и иммунокомплексному повреждению БМ.

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ.

Диабетическая ретинопатия – микрососудистые нарушения и изменения сетчатки, в терминальной стадии приводящие к полной потере зрения. Эпидемиология. У больных СД 1 типа через 5-7 лет клинически определяемые симптомы ДР обнаруживают в 15-20% случаев, через 10 лет - в 50-60%, а через 30 лет почти у всех больных. При СД 2 типа в связи с поздней диагностикой заболевания признаки ДР обнаруживают уже при постановке диагноза СД в 1530% случаев, через 10 лет - в 50-70%, а через 30 лет - более чем у 90% больных. Наиболее тяжелая стадия поражения сетчатки - пролиферативная ретинопатия - наблюдается в 10-30% всех случаев СД.

Патогенез. Патогенетические механизмы ДР многообразны и изучены далеко не полностью, однако все они прямо или опосредованно связаны с гипергликемией. Гипергликемия особенно опасна для инсулиннезависимых тканей (в частности для сосудистого эндотелия и перицитов), для транспорта глюкозы в которые не требуется присутствия инсулина.

Эндотелий ретинальных сосудов является главной структурой в системе гематоофтальмического барьера, на местном уровне поддерживает гемоциркуляцию в соответствии с потребностями невральной сетчатки, регулирует активность тромбоцитов, предупреждает пристеночное отложение фибрина и образование внутрисосудистых тромбоцитарных и коагуляционных тромбов. Нарушение целости и функции эндотелия - важное звено в патогенезе ДР. Полагают, что этот механизм играет существенную роль в гибели перицитов, нарушении функции капиллярного эндотелия и его частичной утраты. Сосудистая стенка становится ―порозной‖, как сито. Через такую измененную стенку из сосуда начинает просачиваться жидкая часть крови с растворенной в ней белками, жирами и т.д. На непролиферативной стадии ДР на глазном дне видны изменения артериальных и венозных сосудов, множественные мелкие внутрисетчаточные кровоизлияния, участки нарушения кровоснабжения, зоны отека, где сетчатка утолщена за счет накопленной жидкости и интраретинальных отложений белково - жировых ком-

60